167 Bakercyste


DEFINITIE

Een bakercyste, ook wel kniekuilcyste genoemd, is een fluctuerende, niet-pijnlijke zwelling in de knieholte.
Het is in feite een uitgezette bursa in de fossa poplitea en is genoemd naar de Engelse chirurg William Morrant Baker (18391896) die deze aandoening in 1877 als eerste beschreef.

ETIOLOGIE / PATHOGENESE

Het kniegewricht wordt omgeven door een gewrichtskapsel, dat aan de binnenzijde bekleed is met synovia. Dit synovia produceert de synoviale vloeistof, die onder andere dient als smeermiddel van het gewricht, maar ook voedingsstoffen bevat voor het kraakbeen. Het synoviale vocht circuleert door het kniegewricht en vloeit door diverse slijmbeurzen in de knie.

Soms maakt het gewricht te veel synoviaal vocht aan. Oorzaken hiervan kunnen zijn: reumatoïde artritis, artrose, jicht, tuberculose, syndroom van Reiter en letsels van de menisci, collaterale ligamenten of kruisbanden.

Wanneer er te veel vocht gevormd is, kan dit zich ophopen in de slijmbeurs. Hiervoor zijn drie factoren van belang.
Ten eerste is dit de opening tussen de intraarticulaire ruimte en de slijmbeurs, ten tweede de drukverschillen die hiertussen bestaan tijdens de verschillende bewegingen van de knie en ten slotte de aanwezigheid van een ventielklepmechanisme.
ierdoor kan het vocht wel de slijmbeurs in, maar er niet meer uit.
Door de druk kan de bursa naar diverse kanten uitpuilen. De bursa die het frequentst is aangedaan, is de bursa m. semimembranosus.
Meestal is de cyste palpabel aan de mediale kant van de fossa poplitea, maar hij kan ook liggen tussen de oppervlakkige en diepere laag van de M. semimembranosus en M. gastrocnemius.

Doordat deze vorm van bakercyste wordt veroorzaakt door onderliggende intra-articulaire pathologie, wordt dit het secundaire type genoemd.23 Het overgrote deel van de bakercysten is van het secundaire type.
Soms blijkt er geen opening te zijn tussen de slijmbeurs en de knie. Waarschijnlijk is de bursa dan vergroot door recidiverende kleine traumata die hebben geleid tot een bursitis.
Deze zogenoemde primaire vorm van de bakercyste komt bij volwassenen weinig voor.'

Pasted Graphic
Figuur 167.1 Knieholte met bakercyste.

De klachten worden veroorzaakt door de onderliggende pathologie.
Omliggende structuren geven pijn door compressie of inflammatie.
Als de cyste groot genoeg is, kan dit een beperking geven van de flexie of extensie van de knie.
Wanneer de cyste ruptureert, kan een rood gezwollen onderbeen ontstaan.
Bij dit klinische beeld moet differentiaaldiagnostisch gedacht worden aan diepe veneuze trombose (DVI'), tromboflebitis, erysipelas en chronische veneuze insufficiëntie.
De cyste kan ook claudicatioklachten veroorzaken doordat de popliteale vaten worden dichtgedrukt.

In de differentiaaldiagnose van een bakercyste moeten, behalve DVT, ook aandoeningen als lipoom, liposarcoom, meniscopathie en instabiliteit van het kniegewricht, hematoom, hemangioom, varicosis, aneurysma van de A. poplitea en een abces betrokken worden.6

EPIDEMIOLOGIE

Bakercysten maken deel uit van de totale incidentie van gewrichtsen peesganglia en worden niet apart in morbiditeitsregistraties gecodeerd.
In verreweg de meeste gevallen wordt de diagnose gesteld hij ouderen.
Incidentiecijfers variëren van 5 tot 58% in symptomatische patiënten, dus bij mensen met knieldachten.
Deze cijfers zijn afhankelijk van de onderzochte populatie en van het soort aanvullend onderzoek.
Er wordt een hogere incidentie gezien in de leeftijdsgroepen van 4 tot 7 jaar en 35 tot 70 jaar.
Daarnaast hangt de incidentie ook samen met een trauma in de voorgeschiedenis.4,10 Fr is geen verschil in verdeling per geslacht.4

WAARMEE KOMT DE PATIËNT?

In veel gevallen geeft een bakercyste geen klachten.
Dan geeft de patiënt alleen aan dat hij een zwelling voelt in de knieholte en wil hij weten of het kwaad kan.
Meestal meldt de patiënt zich met een pijnlijke knie, eventueel in combinatie met klachten van bewegingsbeperking.
De patiënt vertelt meestal dat de klachten verergeren na inspanning.
Door een bakercyste veroorzaakte claudicatioklachten zijn zeldzaam.

ANAMNESE

De huisarts vraagt:
• naar ontstaan, duur en beloop van de zwelling;
• naar de lokalisatie van de eventueel aanwezige pijn;
• naar factoren die de eventueel aanwezige pijn beïnvloeden;
• naar eventueel aanwezige ochtenden/of startpijn;
• naar slotklachten;
• naar een al of niet recent knietrauma;
• of er recent gereisd is en of de patiënt langdurig immobiel geweest is;
• naar een voorgeschiedenis van knieklachten of maligniteit.

ONDERZOEK

Bij onderzoek van de knie wordt in staande positie gekeken of er sprake is van een standsafwijking (varus of valgus) en of een zwelling zichtbaar is.
Gelet wordt op omvang, lokalisatie, kleur, consistentie, gevoeligheid en pulsaties.
Wanneer de patiënt heeft plaatsgenomen op de onderzoekstafel, wordt gekeken of er sprake is van roodheid, hydrops en pijn bij palpatie van de knie.
Is er sprake van bewegingsbeperking, van meniscopathie of van instabiliteit van het kniegewricht? Tevens wordt het onderbeen onderzocht op roodheid, zwelling of oedeem en of er tekenen zijn van diepe veneuze trombose.

Wanneer de patiënt in rugligging (!) met een volledig gestrekte knie op de onderzoeksbank ligt, kan in de knieholte een zwelling palpabel zijn.
Deze palpabele zwelling wordt zachter of verdwijnt zelfs wanneer de knie tot 45 graden geflecteerd wordt.
Dit is het teken van Foucher en is een fysisch-diagnostisch kenmerk van de bakercyste.
Het wordt veroorzaakt door het feit dat de druk op de cyste minder wordt bij flexie van de knie en doordat het vocht uit de cyste door opening van het ventielklepmechanisme kan uitstromen.
Een röntgenfoto van de knie kan worden aangevraagd, omdat deze cysten meestal geassocieerd zijn met gonartrose.
Daarnaast dient een echo-onderzoek aangevraagd te worden, omdat hiermee bepaald kan worden of de zwelling een met vocht gevulde cyste is of een andere aandoening die klinische verschijnselen veroorzaakt.

BELEID

Asymptomatische cysten die bij toeval gevonden zijn, hoeven niet te worden behandeld.
Alleen bij cysten die klachten geven wordt behandeling ingezet.
Bij geringe klachten kan volstaan worden met rust, elevatie en NSAID's, hoewel de effectiviteit van deze behandelopties nooit uitvoerig is onderzocht.
Eventueel kan bij een grote zwelling aspiratie overwogen worden, gevolgd door het achterlaten van corticosteroiden.
Het aantal recidieven is echter hoog zo lang het onderliggende lijden niet wordt verholpen.
Bij symptomatische cysten is het dan ook vooral van belang de onderliggende intra-articulaire pathologie te diagnosticeren en behandelen.

Wat is aangetoond?
Gecontroleerd onderzoek naar het beleid in de eerste lijn werd niet gevonden.

WANNEER VERWIJZEN?

Wanneer de klachten ernstige beperkingen geven en conservatieve behandeling geen soelaas biedt, is verwijzing naar de (orthopedisch) chirurg een optie.

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Wanneer de diagnose bakercyste duidelijk is, kan de patiënt verteld worden dat het gaat om een slijmbeurs die zich gevuld heeft met te veel gewrichtsvloeistof.
Dit kan mogelijk met een afwijking van het kniegewricht te maken hebben.
Een cyste die weinig klachten geeft, hoeft niet te worden behandeld.
Deze is niet kwaadaardig en zal ook niet maligne ontaarden. Als de omvang van de cyste toeneemt, kan deze in de toekomst mogelijk wel meer klachten gaan geven.