Invaliditeitsrente

  

4.  De medische evaluatie van de arbeidsongeschiktheid

 

4.1. De Baremale Schatting

Bij de baremale schatting heeft men vooral als doel een eenvormigheid in de schattingsmethode te bekomen, zodat voor eenzelfde letsel steeds dezelfde invaliditeit weerhouden wordt. De bestaande barema's beperken zich evenwel enkel tot het schatten van een fysische ongeschiktheid. Zij hebben niets te maken met de schatting van een werkongeschiktheid.

 

De schalen - schatting heeft een aantal voordelen:

 

-       betwistingen worden vermeden omdat dezelfde letsels ook dezelfde schatting geven. Dat dit niet helemaal rechtvaardig is blijkt uit het grote aantal betwistingen die blijven bestaan.

 

-       men kan in functie van de letsels reeds zeer vroeg een evaluatie maken van de blijvende schade en dus ook een approximatieve schatting uitvoeren.

 

-       zij geven een indruk van objectiviteit aangezien de schatters kunnen verwijzen naar artikels uit het barema.

 

-       zij versterken het rechtvaardigheidsgevoel : elke schade geeft recht op een vergoeding

 

Het aantal nadelen verbonden aan deze schattingswijze is echter niet onbelangrijk:

 

-       de schatting gebeurt zonder rekening te houden met de individuele toestand van het slachtoffer, er wordt geen rekening gehouden met het milieu, de opleiding, leeftijd,... van het slachtoffer

 

-       de waarde van de functie die verloren ging ligt niet in de mens maar wordt vastgelegd door normen buiten de mens. Zo zal bij combinatie van invaliditeiten geen gewone optelling gebeuren, noch zal men naar de werkelijke overblijvende functies gaan zien, daartegenover zal er een regel toegepast worden die geen verband houdt met het werkelijke verlies.

 

-       de waarde van de cijfers in het barema zijn betwistbaar.  Zij steunen niet op een wetenschappelijke basis. Zij werden bepaald ex aequo et bono en zijn het resultaat van een compromis waarbij de percentages min of meer in evenredigheid met de letsels bepaald werden.

 

-       het barema is onvolledig. Het is onmogelijk elke pathologie te katalogeren naargelang de fysieke schade die ze veroorzaakt. Er zullen onvermijdelijk schattingen dienen te gebeuren "naar analogie" wat de nagestreefde uniformiteit schaadt aangezien weer verschillende interpretaties mogelijk worden.

 

-       ingeval men de barema's imperatief oplegt (er mag in de loop van de invaliditeit niet meer afgeweken worden van het vastgestelde percentage), is dit in strijd met de evolutiviteit van de gezondheid of het ziekteverloop.

 

Het belangrijkste barema waar in BelgiŽ naar verwezen wordt, de OfficiŽle Belgische Schaal tot vaststelling van de graad van Invaliditeit (OBSI), werd in haar huidige vorm geconcipieerd in 1976 (vorige bijwerking dateerde van 1944,1922).

 

Oorspronkelijk werd de schaal opgesteld met het oog op de vergoeding van oorlogsslachtoffers (militair en burgerlijk).  In de inleiding wordt evenwel gesteld dat het barema eveneens van toepassing is "voor een fysische ongeschiktheid tengevolge van elke andere schade". Men kan aldus stellen dat het slechts een weergave is van een "abstracte ADL- ongeschiktheid" (ADL = activiteiten van het dagelijkse leven).

 

Besluit: De baremale schatting beantwoordt niet aan de vraag van de verzekerde naar een vergoeding in verhouding met het geleden (hoofdzakelijk financieel) nadeel dat hij zocht te dekken door het afsluiten van een verzekeringscontract.

4.2. De Arbeidskundige of Loonkundige Schatting

Om tegemoet te komen aan de vraag van de verzekerde het door hem geleden financieel verlies te vergoeden wordt het begrip economische invaliditeit ingevoerd. Voor het bepalen van deze invaliditeit wordt er geen gebruik gemaakt van schalen.  De schatting wordt overgelaten aan de behandelende geneesheer of de controle arts van de verzekeraar.

Het begrip arbeidsongeschiktheid is in het kader van de polissen gewaarborgd inkomen evenwel ongelukkig gekozen. In de bijzondere voorwaarden wordt soms verwezen naar een "verzekerd" beroep zodat de indruk kan gewekt worden dat een invaliditeit (arbeidsongeschiktheid) volledig is zodra het beroep aangeduid in de polis niet meer uitgeoefend kan worden. Er dient benadrukt te worden dat niet het beroep maar wel het beroepsinkomen het verzekerde voorwerp is. De activiteiten uitgeoefend binnen de beroepsactiviteit bepalen mede het risico doch niet het voorwerp van de verzekering.

 

De wet op de arbeidsongevallen maakt een onderscheid tussen de tijdelijke en de blijvende arbeidsongeschiktheid. de tijdelijke ongeschiktheid (m.a.w. tot aan de consolidatie) wordt bepaald in functie van de uitgeoefende activiteit bij aanvang van de ongeschiktheid. Voor de blijvende ongeschiktheid is het criterium verschillend. Volgens de rechtspraak wordt hier bedoeld: het ongeschikt zijn om zijn arbeidspotentieel aan te wenden op de arbeidsmarkt. Het betreft een abstracte schade, het feit of betrokkene al dan niet aan het werk is heeft geen invloed op de vaststelling van de schade.

 

Het criterium arbeidsmarkt wordt aangepast aan het individu van het slachtoffer in het kader van zijn opleiding en sociale rang. Het zou unfair zijn dit niet te doen gezien anders steeds een beroep gevonden kan worden waartoe het slachtoffer in staat is.

 

Indien de arbeidsongeschiktheid volledig is zal de vergoeding uitgekeerd door de verzekeringsmaatschappij gelijk zijn aan de verzekerde rente. Indien de arbeidsongeschiktheid niet volledig is en de verzekerde een deel van zijn beroepsactiviteit hervat, kan een verschil (positief of negatief) blijven bestaan tussen de geleden financiŽle schade en de vergoeding gebaseerd op een graad van arbeidsongeschiktheid.

 

De graad van arbeidsongeschiktheid wordt voorgesteld door de verzekeringsraadsgeneesheer of de expert in het kader van een minnelijke of gerechtsexpertise. Als basis voor de schatting wordt veelal de OBSI gehanteerd waarbij zij een sociaal-economische aanpassing van de invaliditeitspercentages uitvoeren.

 

Voor deze schatting kan bijkomend beroep gedaan worden op ergologen of arbeidsdeskundigen.

 

 

4.3. De Financieel-Economische Schatting

In essentie is het de meest correcte schatting in het kader van de verzekering "Gewaarborgd Inkomen". Men gaat het verschil na tussen het inkomen voor de schade en na de schade.

Een aantal factoren maken het hanteren van deze schatting onmogelijk:

     - socio-economische :

       andere dan medische oorzaken kunnen het inkomen beÔnvloeden (b/v. antenneplaatser-  economisch    nut?)

      - morele :

       de boekhouding is geen getrouwe weergave van de economische activiteit van de verzekerde,    manipulatie is niet uitgesloten.

       De verzekerde zal niet steeds een activiteit hervatten ook al is hij daartoe in staat

 

De schatting zou kunnen gebeuren door niet-medici.