Inscription IAS

FORMULAIRE

Nom

Prénom

   Adresse

   N° et Bte

   Code Postal

Localité

Tél. Privé

Fax  Privé

E Mail

Tél. Professionnel

Fax Professionnel

Sexe

              Type d'Inscription MEMBRE DE L'ORDRE     Numéro
NON - MEMBRE DE L'ORDRE

Cycle =8 séances Catégorie participant Prix du Cycle Montant à payer

8 x I.A.S. Stagiaires membre OECCBB 250 EUROS

2003 - 2004 Stagiaire NON membre OECCBB 375 EUROS

Membre OECCBB autre que stagiaire 450 EUROS

Non membre OECCBB autre que stagiaire 650 EUROS



Paiement Personnel
Par société

Nom de la société

Le montant global dû sera versé au compte Fortis de l'ORDRE : 210-0614650-13 avec la mention :

> Nom du participant + CODE(s) SEMINAIRES
DE FORMATION PERMANENTES <
par le compte N°
de Monsieur ou de la société