Naam:                Voornaam:    
Adres:               Nummer:      
Postcode:           Woonplaats:
Telefoon:
e-Mailadres:

wenst in te schrijven voor de Zalm- en Kreeftenavond op : Vrijdag 1 oktober 2010 te 19.30 u. Zaterdag 2 oktober 2010 te 19.30 u.

          aantal schotels kreeft :       (deelname: 30 euro/persoon)                                
          aantal schotels zalm :         (deelname: 30 euro/persoon)                              

wenst zelf schotels af te halen (om 19.00 u.)  Mogen we u vriendelijk verzoeken, indien u schotels komt afhalen, in de mededeling onderaan dit scherm de namen van de personen voor de zalmschotels en de personen voor de kreeftenschotels te noteren. Dat maakt het voor u en voor ons makkelijker bij het afhalen.                                                    
          aantal schotels kreeft :       (afhalen: 30 euro/persoon)      
          aantal schotels zalm :          (afhalen: 30 euro/persoon)       

Betaling Bij voorkeur via overschrijving voor 15 september 2010 op nr. 405-6090141-27 Ter plaatse aan de inkom   

Eventuele mededeling :

Indien u de betaling via de bank regelt, gelieve hieronder de naam van de titularis van de rekening en/of het rekeningnummer te vermelden: