Huisarts Johan Naesens

Stakendijke 25 - 8340 Sijsele
Tel: 050 35 11 18
riziv: 1-32877-13-004

www.dokter.johan.naesens.digitown.be
johan.naesens@digitown.be

Zware jongens ronde meisjes
(Bron: Knack - Linda Asselbergs - 24 aug 2005)

Op het voorbije 14de Europese Obesitascongres in Athene luidde de International Obesity Task Force de alarmbel: een half miljoen Europese kinderen lijdt door overgewicht aan kwalen die voorheen alleen ouderen troffen. Reden genoeg om na te gaan hoe het met de Belgische jongeren gesteld is.

De mensheid wordt steeds dikker en dat is niets om blij over te zijn. Obesitas verhoogt immers het risico op een indrukwekkende reeks aandoeningen, van hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, suikerziekte, bot- en gewrichtsaandoeningen tot sommige kankers. Het metabool syndroom heet dat in medisch jargon. Een dure affaire overigens : wereldwijd slokt zwaarlijvigheid een gestadig groeiend aandeel van de uitgaven voor gezondheidszorg op. Ook al omdat de patiënten steeds jonger worden. De International Obesity Task Force, een netwerk van vooraanstaande obesitasspecialisten en beleidsexperten, schat dat tot 10.000 Europese kinderen lijden aan het type diabetes dat tot voor 15 jaar bijna uitsluitend bij mensen van middelbare leeftijd werd vastgesteld. Het zwaartepunt van de problemen situeert zich in Zuid-Europa. In Spanje is 30 procent van de kinderen te zwaar, in Italië 36 procent. Blijkbaar moet het gezonde mediterrane dieet steeds meer wijken voor uit de VS overgewaaide eetgewoonten. Maar ook in Groot-Brittannië lijdt één op vijf kinderen aan overgewicht. In België zijn de cijfers minder alarmerend. Dokter Raoul Rooman, voorzitter van de Belgian Study Group forPediatric Endocrinology en verbonden aan de afdeling kindergeneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, geeft zijn visie op de situatie.

Dokter Raoul Rooman : "In Vlaanderen beschikken we over recente cijfers door een studie van groeicurves afkomstig uit het medisch schoolonderzoek. Blijkt dat 12 à 14 procent van de kinderen overgewicht vertoont, meisjes iets meer dan jongens. In 2 à 3 procent is er sprake van zwaarlijvigheid. Dat is natuurlijk niet te verwaarlozen, maar nog lang niet zo dramatisch als in de VS, waar we naar 50 procent overgewicht evolueren. En ook op Europees vlak komen we nog redelijk goed weg, zeker in vergelijking met de evolutie in Spanje, Italië en Griekenland. De situatie bij ons is vergelijkbaar met die in Nederland en Duitsland."

Hoe meet je overgewicht bij kinderen?

Bij volwassenen werkt men met de BMI (Body Mass Index : lichaamsgewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lengte in meter, red). Vanaf een BMI van 25 spreken we van overgewicht, vanaf 30 van zwaarlijvigheid. Bij kinderen gaat die methode niet op want de BMI verandert met de leeftijd. Zuigelingen, bijvoorbeeld, zijn van nature mollig. Daarna verandert de vetmassa tijdens de groei. De BMI wordt geïnterpreteerd aan de hand van een groeicurve en een percentiel dat overeenkomt met een BMI van 25 (overgewicht) of 30 (obesitas) op 18 jaar. Sinds kort hebben we, vanuit de Vlaamse Groeistudie, een overzicht van de normaalwaarden voor de BMI bij kinderen in Vlaanderen. Voor meisjes zijn de curves iets anders dan voor jongens, maar wat opvalt is dat het percentage obese kinderen op alle leeftijden ongeveer even groot is.

Bestaat er een soort hiërarchie in de factoren die overgewicht veroorzaken?

Zonder twijfel de genetische aanleg. Bij volwassenen is dat minder duidelijk, omdat veel meer externe factoren een rol spelen. Maar het komt bijna nooit voor dat we hier een kind met een ernstig overgewicht op de raadpleging krijgen van wie de ouders een normaal gewicht hebben. Als dat al gebeurt, dan blijkt bijvoorbeeld dat één van de ouders zich heeft laten opereren. De meningen over de impact van de genetische aanleg in de brede zin lopen nogal uiteen. Ik ben geneigd te zeggen : 50 procent. Aandoeningen zoals het Prader-Willi-syndroom, veroorzaakt door een afwijking aan één bepaald chromosoom zijn zeldzaam. Kinderen met Prader-Willi kennen geen verzadigingsgevoel, ze hebben constant honger en eten buitensporig veel. Vaker is er sprake van een 'zuinig genotype', waarbij een nog niet in kaart gebracht genensamenspel betrokken is. Het genotype bepaalt onder meer de thermostaat die de energetische verbranding regelt en die bij iedereen verschillend afgesteld is. Men begint nu stilaan in de hersenen de circuits te ontdekken van hormonen en neurotransmitters die daarbij een rol spelen. Men weet ook al dat er bij sommige patiënten mutaties in het DNA zijn voor bepaalde neurotransmitters en receptoren. Eens die defecten hersteld, zal het overgewicht verdwijnen. Tot nu toe hebben we nog een zeer onvolledig beeld van wat er allemaal genetisch geregeld is. Het enige dat wij nu kunnen doen is proberen de schade te beperken door een calorieënbeperkend dieet en meer beweging voor te schrijven. Maar ik heb goede hoop dat we binnen vijf, tien jaar na een genetische screening tegen een patiënt kunnen zeggen : uw gewichtsprobleem is veroorzaakt door een mutatie in deze of gene receptor, we gaan u een medicijn geven waardoor we dat omzeilen. Tegen die tijd verwacht ik namelijk een arsenaal van medicijnen die zeer specifiek inwerken op bepaalde circuits.

"Ieder pondje gaat door het mondje", gaat dus niet altijd op?

Naast de genetische aanleg spelen natuurlijk ook voeding en levensstijl, in casu beweging een rol. Het is goed mogelijk dat een Afrikaans kind geboren wordt met een defect in het gen voor de MC4-receptor dat nooit tot uiting komt omdat het kind niet genoeg te eten krijgt. In de westerse maatschappij is er overal en altijd eten voorradig. En we zijn geëvolueerd van de keuken van moeder naar kant-en-klare maaltijden waaraan extra calorieën toegevoegd zijn om ze er smakelijker te doen uitzien of beter te doen bewaren. En dan is er natuurlijk het energieverbruik. Kinderen die van nature de neiging hebben om beweeglijk te zijn brengen nu meer tijd door voor de televisie of aan de joystick. Maar je moet toch oppassen met die karikatuur van chips verslindende en cola slurpende bankzitters. De meeste ouders die we hier op de raadpleging krijgen, hebben een basiskennis van gezond eten en letten er op dat ook hun kinderen die flagrante voedingsfouten niet maken. Anderzijds zien wij hier dikke kinderen die bij navraag een indrukwekkende lijst activiteiten kunnen voorleggen. Voor die kinderen is het heel ontmoedigend om van luiheid beschuldigd te worden. Zeker als je weet hoe dominant de genetische factor is.

Veel mensen zullen dat graag horen.

Misschien is mijn visie enigszins afwijkend, maar ik vrees inderdaad dat veel gevallen van overgewicht bijna onvermijdelijk zijn.

Klopt het dat zowel prematuren als kinderen met een hoog geboortegewicht meer kans hebben om later aan overgewicht te lijden?

Ja, zeker kinderen die heel dik geboren worden. Eén van de bepalende factoren is insuline. Ofwel gaat het om kinderen van moeders met diabetes, dan kan het probleem van tijdelijke aard zijn. Ofwel maken ze zelf heel veel insuline aan, wat hun hele leven blijft doorwerken. Bij dysmature baby's (die te klein of te licht zijn bij de geboorte, red.) of ex-prematuren is er sprake van een aanpassingsmechanisme ten gevolge van een gebrek aan voeding in een kritische periode. De natuur zorgt ervoor dat hun systeem energie 'bijhoudt'. Bovendien maken ouders zich vaak zorgen over het lage geboortegewicht en proberen ze dat tekort te compenseren door veel eten te geven.

Hebben ouders over het algemeen een correct beeld van het gewicht van hun kind ? Stevigheid wordt nog altijd met gezondheid geassocieerd, een kind moet flink eten.

Op de leeftijd van twee jaar vertoont de BMI-curve een piek, dat is het babyvet dat zich opstapelt. Daarna neemt het af, het is het begin van wat ik de vogeltjesfase noem : kinderen die niet willen eten, en veel van hun vet verliezen. Maar dat is normaal. Meer nog : als ze op die leeftijd hun vet niet kwijtraken, zitten ze waarschijnlijk met een levenslang probleem. Vroeger zei men : "Ach, ze groeien daar nog wel uit." Maar meestal is dat niet zo. Niet te lang wachten om in te grijpen is de boodschap. Met kinderen van zes, zeven jaar kun je nog vrij gemakkelijk iets bereiken. Hun gewoonten liggen nog niet vast, hun voorkeuren zijn nog niet zo uitgesproken.

Wat zijn de medische consequenties van overgewicht bij kinderen?

Ze hebben vaak last van slaapstoornissen, zogenaamde centrale apneus. Die worden niet altijd veroorzaakt door een obstructie van de luchtwegen, maar soms ook door een gebrek aan stimulerend signaal vanuit de hersenen waardoor het kind even ophoudt met ademen. Waarom precies is niet duidelijk, maar het verband met overgewicht is wel frappant. We zien hier ook kinderen met een verhoogde bloeddruk, een lichte verdikking van de hartspier, stoornissen in de vethuishouding (bv. verhoogd cholesterol), de eerste tekenen van diabetes type 2, orthopedische problemen zoals overbelaste knieën. Vrouwelijke adolescenten maken soms wat te veel mannelijke hormonen aan. Relatief vroeg begin je dus afwijkingen te zien die normaal alleen bij volwassenen voorkomen.

Bestaat er een standaardprocedure voor de behandeling van gewichtsproblemen bij jongeren?

Zeker. In de meeste centra werkt men met een obesitasteam, bestaande uit een arts, een diëtist en een psycholoog. Het onderzoek bestaat uit een evaluatie van het geboortegewicht en de gewichtsevolutie van de voorbije jaren, van de eetgewoonten en de fysieke activiteit. Er is een standaardopname in het ziekenhuis voorzien waarbij 's nachts de slaap bestudeerd wordt en 's morgens een suikertest afgenomen wordt. Er wordt een huidplooientest gedaan, taille en lichaamssamenstelling worden gemeten. Afhankelijk van de resultaten zijn er pogingen tot interventies. Bij schildklier- of cholesterolproblemen wordt er medicatie verstrekt. Als een kind weinig gevoelig is voor insuline proberen we daar op in te spelen, ook wat voedingsadvies betreft.

Qua diëtetiek is de materie heel uitgebreid, dat kun je niet allemaal tegelijk overbrengen. Daarom is de informatie in tien hoofdstukken verdeeld. Je kunt bijvoorbeeld beginnen met het frisdrankgebruik aan te pakken en te zien hoe dat in de praktijk werkt. Daarna komen de vetten aan bod en zo verder. Op die manier ontdekken de ouders soms onvermoede caloriebronnen. Een klassieker is : "Cola, dat komt bij ons niet meer binnen, we geven ze nu appelsap." Prima, maar qua calorieën maakt het geen verschil, ook al staat er op de doos dat geen extra suiker werd toegevoegd. Voorlopig zijn we vrij tevreden over die aanpak.

Zetten jullie de patiëntjes echt op een dieet?

Een dieet, dat is stigmatiserend en kinderen worden er depressief van. We proberen zoveel mogelijk met vervangingsstrategieën te werken. Van kaas naar light kaas, van volle naar halfvolle of magere melk, de meeste kinderen hebben daar weinig problemen mee. Die kleine veranderingen zijn ook langer vol te houden. Het spreekt vanzelf dat de voorgestelde aanpassingen gemakkelijker aanvaard zullen worden als het hele gezin meedoet.

Werkt u bij kinderen met een streefgewicht?

Nee. Kinderen hebben het voordeel dat ze nog groeien. Vóór de puberteit neemt een kind per centimeter groei ongeveer 0,3 à 0,4 kilogram toe in gewicht. Na de puberteit is dat 1 kilo per centimeter. Als je erin slaagt om het gewicht van een kind stabiel te houden en het groeit een paar centimeter, dan is er dus sprake van een gewichtsverlies. "In je gewicht groeien" noemen we dat. Snel afvallen is geen kunst, maar wat we beogen is een blijvend effect. Daarom kiezen we voor de zachte aanpak.

Hoe zit het met het zelfbeeld van dikke kinderen?

Dat varieert heel sterk. We krijgen hier kinderen met een heel negatief zelfbeeld en een totaal gebrek aan zelfvertrouwen. Omdat ze op school gepest worden of niet hard genoeg kunnen lopen om mee te kunnen voetballen. Er zijn er die daar echt depressief van worden. Het gevaar bestaat dat ze zich thuis in een heel klein kringetje terugtrekken en alleen nog dingen doen die weinig beweging vergen. Vaak is het feit dat hun kind gepest wordt op school de reden waarom ouders hulp zoeken voor het gewichtsprobleem. Daarom is er aan het obesitasteam ook een psychologe verbonden die aan dat zelfvertrouwen werkt. Maar het zou verkeerd zijn om te stellen dat alle kinderen zwaar psychisch lijden onder hun omvang. Ik zie er hier minstens evenveel die er verbazend goed mee kunnen leven. Veel hangt af van de houding van de ouders en het schoolleven ; als ze goed in de groep liggen, ervaren ze hun extra kilo's niet zozeer als een probleem.

Hoe krijg je kinderen in beweging?

Dat is een echte uitdaging. Dikke kinderen kunnen niet mee met de anderen, vaak worden ze uitgelachen. Daarom ervaren ze bewegen op de duur als een straf. Ook op dit vlak ben ik voor de zachte aanpak. Door de kinderen zoveel mogelijk te doen bewegen in de dagelijkse routine. Naar school fietsen, bijvoorbeeld. Veel ouders zeggen dan : "Jamaar, daar is het te druk." Ja, omdat zoveel ouders hun kind met de auto brengen. Wat ook helpt is onder lotgenoten aan sport doen. Of bewegen via computergames. In de VS zijn ze al redelijk populair, de games waarbij je niet met de bediening in de hand speelt, maar heen en weer springt op een mat waarin de knoppen zitten. Zo bewegen kinderen op een manier dat ze er plezier aan beleven en zonder dat er te veel volk op staat te kijken.

Voor welke kinderen is een opname in het Zeepreventorium in De Haan aangewezen?

Voor kinderen met een uitzonderlijk overgewicht en kinderen bij wie je complicaties voorziet. Wij hebben er onlangs nog een patiëntje heen gestuurd met een heel hoge bloeddruk en een nierafwijking. In zo'n geval is het overgewicht echt gevaarlijk en is het aangewezen dat het kind op korte termijn kilo's kwijtspeelt. Het Zeepreventorium is een zeer gecontroleerde omgeving waar strikte voedingsregels gelden en de kinderen op dagelijkse basis in groep aan beweging doen. Dat geeft goede resultaten, maar het gevaar is natuurlijk dat de patiëntjes eens thuis opnieuw hun oude levensstijl aannemen en opnieuw aankomen. De terugkeer moet dan ook goed begeleid worden, bijvoorbeeld door de coördinatie tussen het behandelingsteam en de huisarts.

Bereik je met kinderen qua gewichtsverlies gemakkelijker resultaten dan met volwassenen?

Als je het resultaat vijf jaar later bekijkt, dan blijken interventies bij kinderen inderdaad meer succes te hebben. Bij volwassenen is er vaak sprake van omstandigheden die je niet zo gemakkelijk verandert. De resultaten bij kinderen zijn dus iets beter, maar in feite zijn we nog altijd heel primitief bezig. Wat we nodig hebben is een beter inzicht in de genetica en meer efficiënte strategieën om daar op in te spelen. Misschien is dit in tegenstelling tot wat u meestal hoort, maar ik ben van mening dat de farmacologische aanpak noodzakelijk is. Het is natuurlijk een heel complexe materie : honger is essentieel voor een levend wezen. Het is een krachtig signaal : ik krijg niet genoeg eten, ik ga ten onder. Eeuwenlang was het thrifty gene (het zuinige gen) noodzakelijk voor de overleving : wie met weinig kon toekomen, haalde het, de anderen gingen eraan. Maar nu we in tijden van overvloed leven is het zuinige gen bijna een vijand geworden. Dat verklaart bijvoorbeeld de explosie van obesitas onder de Afro-Amerikaanse bevolking. Je ziet het nu ook in Afrika. De mensen die nog volgens het traditionele voedingspatroon leven, zijn mager, maar zij die de westerse levensstijl overnemen, worden dik. Zo is er in Senegal enorm veel diabetes.

Van farmacologie gesproken: het geneesmiddel orlistat werd onlangs goedgekeurd voor gebruik bij adolescenten. Is dat een goede zaak?

Absoluut. Wij zijn heel blij dat de fabrikant van orlistat de moeite heeft gedaan om het medicijn ook voor adolescenten te registreren. Orlistat is een heel veilig medicijn. Het werkt ter hoogte van de darmen en maakt dat de vetopname met 30 procent verminderd wordt. Het heeft wel frequent onaangename bijwerkingen, zoals buikkrampen en een vetdiarree. Je zou het een educational drug kunnen noemen. Een pak friet eten als je orlistat genomen hebt, dat doe je geen tweede keer. Het gevaar bestaat natuurlijk dat je op de duur gaat vals spelen : ik heb trek in vet eten, dus neem ik vandaag geen orlistat. Het medicijn heeft zeker zijn nut, we hebben het hier trouwens al voorgeschreven, maar op lange termijn is het geen oplossing. Voor jongeren vanaf 12 jaar is het al geregistreerd, maar niet voor kinderen. Een ander nuttig medicijn sibutramine is helemaal niet geregistreerd onder de 18 jaar. Dat werkt centraal, op de hersenen en heeft invloed op het verzadigingsgevoel. Wie een niet-geregistreerd medicijn voorschrijft, is als arts zelf verantwoordelijk. Dat is een moeilijke situatie waarmee wij in de kindergeneeskunde frequent geconfronteerd worden. Weinig medicijnen zijn onderzocht bij kinderen, wij zijn vaak verplicht geneesmiddelen te gebruiken die voor kinderen niet het hele onderzoekstraject hebben afgelegd en zijn goedgekeurd. Het is een kleine markt, voor de farmaceutische nijverheid is dat onderzoek vaak financieel oninteressant. Een lichtpunt is dat het Europees Parlement recentelijk groen licht heeft gegeven voor een nieuwe wetgeving die klinische studies bij kinderen aanmoedigt zoals dat tien jaar geleden in de VS gebeurd is.