21 november 2005

 RIZIV - rijksinstituut voor ziekte en invaliditeitsverzekering 
Geneeskundige Verzorging 

Omzendbrief VI nr 2005/365 van 21 november 2005 342/27 
Van toepassing vanaf 8 november 2005 
 
Gebruik van gammaglobulinenen en parenterale voeding bij CVS 
 
Als bijlage volgt het standpunt van het instituut over het gebruik van gammaglobulinen en parenterale voeding bij CVS 
 
De leidende ambtenaar, 
H. De Ridderdirecteur-generaal
 
 
Bijlagen:Gammaglobulinen (standpunt van de CTG)
Parenterale voeding (standpunt van de werkgroep "medische voeding")
 
 
Tervurenlaan 211 B-1150 Brussel Geneesmiddelen
Tel 02/739 71 11
Fax 02/739 72 91
 
WU 1.04 02 

Standpunt van de werkgroep "medische voeding"


Chronisch vermoeidheidssyndroom is geen indicatie voor het gebruik van thuis parenterale voeding. Er bestaat momenteel geen wetenschappelijke evidentie voor het gebruik ervan bij deze aandoening Illustratief hiervoor is dat een opzoeking op PUBMED met "parenteral nutrition" en "chronic fatigue syndrome" geen enkel resultaat geeft.

Er is weliswaar een associatie tussen chronisch vermoeidheidssyndroom en gastro-intestinale klachten. Het gaat echter niet op om deze klachten te aanzien als ernstige motoriek-stoornissen waarvoor parenterale voeding noodzakelijk zou zijn. In uitzonderlijke gevallen waar de dyspepsieklachten zo uitgesproken zijn, kan een enterale toedieningsweg noodzakelijk zijn (via bijvoorbeeld een jejunostomie).



Standpunt van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG)

1.  Chronisch Vermoeidheids  Syndroom (CVS).

Naar: Medical Oxford Textbook of Internal Medicine
chapter7 19,4 Chronic fatigue syndrome / M Sharpe

DEFINITIE
Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) behelst een idiopatisch syndroom:
De aard, pathologie en etiologie van het syndroom blijven controversieel
De klinische symptomen omvatten een buitensporige en invaliderende vermoeidheid die leidt tot een fysisch en psychisch disfunctioneren, vaak geassocieerd met spierpijn en een gebrekkig concentratievermogen.
Men spreekt van CVS indien de symptomen reeds gedurende minstens 6 maanden voorkomen en andere oorzaken van vermoeidheid werden uitgesloten (vermoeidheid is een vaak voorkomend symptoom in medische en psychiatrische aandoeningen)

De etiologie is ongekend maar 3 categorieën van mogelijke oorzaken worden aangenomen:

• Niet gedefinieerde organische aandoeningen
• Depressieve aandoeningen en angststoornissen
• Nog onbekende hypothetische oorzaken

Deze factoren kunnen eerder uitlokkend, versterkend of bestendigend van aard zijn.


AANPAK VAN CVS

Een breed opgevat onderzoek dient eerst te worden uitgevoerd naar mogelijke organische of psychiatrische aandoeningen; er moet navraag gebeuren naar de medische, psychische en farmaceutische antecedenten evenals naar de leef- en werkomstandigheden van de patiënt en een fysisch onderzoek moet worden uitgevoerd.
Het labo-onderzoek omvat o.a: bloedformule, sedimentatiesnelheid C-reactieve proteïne, biochemisch onderzoek schildklierfunctie en testen op antinucleaire antilichamen Een geringe maar toenemende mate van activiteit is aan te bevelen Antidepressiva kunnen worden overwogen,Psychologische bijstand is wenselijk Er is geen specifieke behandeling voor CVS: doel is wel om de patiënt te helpen in zijn fysisch, sociaal en arbeidsfunctioneren. De behandelende arts dient in deze naar de patiënt neutraal, duidelijk en gedifferentieerd te communiceren


2. Indicaties volgens de wetenschappelijke bijsluiter
     van gammaglobulinen die in België op de markt zijn:

CVS komt nergens voor in de wetenschappelijke bijsluiter van deze producten (zie bijlage); De gemeenschappelijke indicatie is primaire en secundaire immunodeficiëntie; specifieke indicaties omvatten reumatoïde artritis, acute en chronische inflammatoire polineuropathie evenals preventieve toediening bij hoogrisico patiënten, bij voorbeeld in geval van immunosuppressieve of cytostatische behandeling


3. Evidentie voor gebruik van gammaglobulinen bij CVS:

In de literatuur worden een aantal farmacologische behandelingen (waaronder magnesium, immunoglobulinen visolie, . .) voorgesteld, echter zonder overtuigende evidentie:dergelijke behandelingen, los van hun kostprijs, kunnen zelfs schadelijk zijn en arts zowel als patiënt afleiden van de voorgestelde aanpak gericht naar een verbetering van het functioneren van de patiënt wat wellicht meer effecten tot stand brengt op langere termijn. (Oxford Textbook of lntemal Medicine)

De geraadpleegde literatuur hieromtrent omvat:

• Evidence Based Guideline for the Management of CFS/ME (Chronic Fatigue Syndrome/Myalgie Encephalopathy) in Children and Young People UK Royal College of Paediatrics and Child Health, December 2004
• NHS Centre for Reviews and Dissemination The effectiveness of interventions used in the treatment/management of chronic fatigue syndrome and/or myalgic encephalomyelitis in adults and children. York: Centre for Reviews and Dissemination (CRD), 2002:118
• Whiting Pet al, .JAMA 2001 ;286:1360-1 368 (systematische review)
• Reid S et al.,BMJ 2000; 320:292-296 (systematische review)
• Straus SE, JAMA Editorial 2004;292:1234-1235

Tenslotte, een extract afkomstig van de US Center for Disease Control, via website http:/www.cdc.gov/ncidod/diseases/cfs/treat.htm
(toegang op 2 sept 2005)

Gamma globulin is pooled human immune globulin and contains antibody molecules directed against a broad range of common infectious agents Gamma globulin is ordinarily used as a means for passively immunizing persons whose immune system has been compromised, or who have been exposed to an agent that might cause more serious disease in the absence of immune globulin Gamma globulin Is not effective in the treatment of CFS. Serious adverse reactions are uncommon although in rare instances gamma globulin may initiate anaphylactic shock

______________________________________________

Bijlage: indicaties van specialiteiten met immunoglobulinen
Via www.riziv.be

OCTAGAM   Datum 07-01 2002

Substitutietherapie Primaire immunodeficiënties - aangeboren agamaglobulinemie et hypogammaglobulinemie - algemeen veranderlijk immuniteitstekort , - ernstig gecombineerd immuniteitstekort Secundaire hypogammaglobulinémie bij patiënten die lijden aan chronisch lymphoïde leukemie en multipel myeloom met recidiverende bacteriële infecties Kinderen met aangeboren AIDS die lijden aan recidiverende bacteriële infecties immunomodulerend effect Ideopathische thrombocytopenische purpura (ITP) bij volwassenen of kinderen met een hoog risico op bloedingen of voor een chirurgische ingreep om het gehalte aan bloedplaatjes te normaliseren. Allogene beenmergtransplantatie Ziekte van Kawasaki Syndroom van GuillainBarré bij patiënten die één van de volgende symptomen vertonen: - geleidelijke verlamming (de patiënt kan niet méér dan 10 meter zelfstandig lopen) - tekenen van aantasting van de luchtwegen (klinisch waargenomen of aangetoond door middel van de vitale capaciteit aan het bed van de patiënt; - tekenen van bucco-pharingeale verlamming In het kader van de préventieve behandeling van een infectie met hepatitis B virus of cytomegalovirus wordt het gebruik van specifieke immunoglobulines aangeraden aangezien hun dosis veel gemakkelijker kan aangepast worden

SANDOGLOBULINE 1 g Datum 01-10-2001
Alle congenitale en verworven vormen van immunodeficiëntie (agammaglobulinemie, hypogammaglobulinemie, enz.) in die gevallen waar herhaalde 1 m injecties van een immunoglobuline niet goed verdragen wordt -Preventieve behandeling bij gezonde personen met een hoog risico wanneer de i m injectie van de klassieke immunoglobulines onmogelijk is -Preventieve en/of curatieve behandeling in geval van verzwakking van de humorale immunitaire afweer ten gevolge van een immunosuppressieve of cytostatische behandeling -Ernstige veralgemeende bacteriële en virale infecties met toxisch-infectieuze shock, als aanvulling bij de behandeling met antibiotica. -Ideopathische thrombocytopenische purpura bij kinderen Bij volwassenen in geval van hemorragisch syndroom of ter preventie bij een medische of chirurgische daad met een hemorragisch risico -Behandeling van het syndroom van Guillain-Barré bij patiënten met één van de volgende symptomen: progressieve parese (de patiënt kan zonder hulp niet meer dan 10 m afstand afleggen); tekens van een luchtwegenaandoening (klinisch bewezen of gemeten aan de hand van de vitale capaciteit bij de bedlegerige patiënt): tekens van parese van mond en keel - Ernstige multifocale motorische neuropathie met geleidingsblok. - Ernstige chronische inflammatoire polyneuropathie (CIDP) (chronische polyneuropathie met motorische, sensorische of gemengde evolutie, met EMG tekens van demyelinisatie en/of verhoogde proteïnorachie) waar corticosteroïden niet helpen of deze tegenaangewezen zijn.

MULTIGAM Datum 14-1O-2O02

1. Substitutietherapie: a) Primaire immunodeficiëntie syndromen : - congenitale agammaglobulinemie en hypogammaglobulinemie.- gewone variabele immunodeficiëntie. -ernstige gecombineerde immunodeficiënties. - Wiskott Aldrich syndroom. b) Secundaire hypogammaglobulinemie bij patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) en multipel myeloom met recidiverende bacteriële infecties c) Kinderen met congenitale AIDS, die herhaaldelijk aan bacteriële infecties lijden 2 lmmunomodulerende werking: a) Idiopathische Thrombocytopenische Purpura (ITP) bij volwassenen en kinderen, met een hoog risico op bloeding of voorafgaand aan chirurgische ingrepen, ter correctie van het aantal bloedplaatjes b) Allogene beenmergtransplantatie c) Ziekte van Kawasaki 3. Reumatoïde artritis (dissociatie van circulerende immuuncomplexen). 4. Acute inflammatoire polyneuropathie (Guillain-Barré Syndroom). 5 Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie (CIDP)


GAMMAGARD S/D Datum 13-11-2000
Gammagard~ S/D, intraveneuze immunoglobuline (IVJG), wordt gebruikt voor substitutietherapie bij primaire en secundaire immunodeficiëntie en voor de preventie van infecties die het gevolg zijn van deze immunodeficiëntie Daarnaast wordt Gammagard~ S/D IVIG ook gebruikt om de immuunrespons bij patiënten met verschillende ziektes bijvoorbeeld ITP aan te passen of te reguleren De ervaring speelt een belangrijke rol bij de keuze van de therapeutische en profylactische indicaties van Gammagardâ S/D IVIG