Dr.J.Moens
Dr.J.Vandenbergen
Dr.L.Cools
Dr.L.Vantomme
Dr.M.Vanden Wijngaert: redactie + tekts

1.INLEIDING EN DOELSTELLINGEN 

2.CONCRETE VOORSTELLEN BIJ DE BENADERING VAN DE INDIVIDUELE PATIENT 

2.1. Eerste faze: opmaken van het arbeidsongeschiktheidbilan 
2.2. Tweede faze: verder beleid en opvolging. 
2.2.1. Opvolging van de arbeidsongeschiktheid.
2.2.2. De begeleiding van het herstelbeleid
2.3. Contact met behandelende artsen
2.3.1. Contacten met de huisarts
2.3.2. Contacten met de geneesheren specialisten 
2.3.3. Contact met de arbeidsgeneesheer
2.4. Gebruik van de herstelmogelijkheden en werkhervatting. 

3. BIJLAGE 
3.1. Vermelding van de Holmes-criteria 
3.2. Vermelding van de Fukuda-criteria 
3.2.1. Definitie van aanhoudende vermoeidheid 
3.2.2. Definitie van CVS 
3.2.3. Exclusiecriteria voor CVS diagnose 
3.2.4. Definitie van idiopatische chronische vermoeidheid 

1. INLEIDING EN DOELSTELLINGEN

Het doel van de werkgroep is het uitwerken van richtlijnen voor collega's adviserend geneesheren bij de benadering van de arbeidsongeschiktheid van de chronisch vermoeidheids-patiënten.
De vergaderingen en discussies hebben geleid tot dit werkdocument. We zijn ons bewust van de vele onduidelijkheden en de nog vele open vragen. Een aantal werkpunten vragen verdere uitwerking - het gesprek en de discussie is ook binnen de werkgroep niet afgerond.
Vanuit een bredere visie op " het dysfunctioneren zonder duidelijke klinische entiteit " trachten we een werkmethode te formuleren. We gaan uit van een biopsycho-sociaal ziektemodel: het ziek zijn wordt niet alleen bepaald door somatische determinanten, maar ook psychische en sociale factoren spelen een rol. Het is binnen dit denkkader dat we de arbeidsongeschiktheid en de revalidatie benaderen.
Meer en meer zien we mensen met als hoofdklacht: vermoeidheid. Sinds 1988 wordt de term chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) gebruikt. De criteria van Holmes en Fukuda (zie bijlage) vormen de uitgangspunten. Syndroom betekent een nosologische entiteit van symptomen. Het juiste pathofysiologische mechanisme is nog onbekend.
Patiënten met chronische vermoeidheid stellen de verzekeringsgeneeskundige voor een beoordelingsprobleem. Er is vaak uitdrukkelijke vraag naar ziekte-erkenning. Onze taak bestaat er enerzijds in de arbeidsongeschiktheid te beoordelen. Anderzijds hebben wij ook een sociaal maatschappelijke functie in de begeleiding van de arbeidsongeschikte persoon. Het doel van onze evaluaties is de maatschappelijke reïntegratie. Een aktieve planmatige aanpak lijkt ons dan ook de meest aangewezen weg. De contacten met de behandelende artsen en arbeidsgeneesheer, worden geschetst in een sfeer van open samenwerking. Wij weten dat in vele concrete dossiers, de mogelijkheden tot dialoog verre van optimaal zijn. De voorgestelde werktekst is dan ook bedoeld als leidraad en als basis voor verder gesprek. De begeleiding van de individuele patiënt blijft de opdracht van de individuele AG, die steeds vanuit zijn eigen beoordeling de reïntegratie en de arbeidsongeschiktheid zal toetsen.
De evaluatie van de beperkingen en de begeleiding, vormen een uitdaging in ons werk.

2. CONCRETE VOORSTELLEN BIJ DE BENADERING VAN DE INVIDUELE PATIENT

2.1. Eerste faze: opmaken van het arbeidsongeschiktheidsbilan

Tijdens de eerste consultatie is het belangrijk dat de patiënt rustig zijn verhaal kan doen. Een defensieve houding van de patiënt of de adviserend geneesheer wordt best vermeden.
Via de anamnese wordt verder duidelijk hoe lang de klachten bestaan, hoe ze begonnen zijn, welke artsen de patiënt al geraadpleegd heeft, op welk medisch echelon hij gevolgd wordt, welke technische onderzoeken er gebeurd zijn, welke behandeling gevolgd wordt…
Het klinisch onderzoek levert meestal niets specifiek op. De afwijkingen bij routine bloedonderzoeken zijn minimaal en aspecifiek.
De eerste contacten leggen de basis voor een werkbare vertrouwensrelatie. Dit is het uitgangspunt voor de begeleiding van de arbeidsongeschiktheid en de reïntegratie

De volgende consultaties plannen we op basis van inhoud en verloop van de eerste. Wij stellen voor de patiënt om de vier à zes weken te zien. Zeker in de eerste periode van de arbeidsongeschiktheid is het essentieel dat de patiënt voelt dat we zijn toestand met aandacht en van nabij volgen.

Tijdens elk gesprek moet de evolutie van de klachten aan bod komen. Door gericht te vragen naar de werksituatie, de familiale toestand, de sociale contacten…, leert de patiënt ons veel over zijn premorbied niveau van maatschappelijk functioneren. Dikwijls worden hierdoor een aantal stressoren duidelijk en erkent de patiënt ook de invloed hiervan. Een aantal patiënten ervaren hun premorbiede levensstijl als overaktief en stress-vol.

Vanuit deze context kunnen de psychische aspecten ter sprake gebracht worden. We krijgen dan de kans om uit te leggen dat er buiten de fysieke klachten ook psychosociale factoren een rol kunnen spelen in het ziektebeeld.

Door het gericht klinisch onderzoek krijgen we een beeld van de fysieke toestand van de patiënt. We hebben aandacht voor de meegebrachte technische onderzoeken en beoordelen deze.

Door het formuleren van een antwoord op deze vragen, kunnen we - na een drietal consultaties - een balans opmaken. Dit geeft aanleiding tot een belangrijk beslissingsmoment. In deze faze zullen een aantal mensen na een grondige evaluatie van de beperkingen, niet verder erkend worden. Bij diegenen die we verder erkennen, komen we vanuit verzekeringsgeneeskundig standpunt tot een actieve benadering. Deze bevat twee delen: de opvolging van de arbeidsongeschiktheid, en het herstelbeleid tot reïntegratie.

2.2. Tweede faze: verder beleid en opvolging

2.2.1 Opvolging van de arbeidsongeschiktheid

De doelstelling in deze tweede faze is een zo snel mogelijke, duurzame maatschappelijke reïntegratie op het voor de patiënt hoogst haalbare niveau.

Het plannen van de (stabiele) werkhervatting als eindresultaat zal in het individuele dossier bepalend zijn voor de frekwentie van de raadplegingen, voor het tijdstip van aanvang deeltijds werk, en voor de contacten met de behandelende artsen. Binnen ons werk betekent dit zowel controle als begeleiding.

Het is opvallend dat de patiënt zijn klachten brengt in subjectieve "belevingstermen". Bij praktisch iedereen gaat het om cognitieve symptomen (geheugenstoornissen, concentratiestoornissen), en inspanningsintolerantie. Het zijn dan ook deze aspecten die aan bod moeten komen. Door de subjectieve aard van de klachten kan er een verschil zijn tussen de werkelijke graad van dysfunctioneren, en de door de patiënt ervaren graad van dysfunctioneren. De ernst van de cognitieve deficits en de inspanningsintolerantie moet beoordeeld worden.

Hierbij kunnen enkele technische onderzoeken hulpmiddelen vormen, bijvoorbeeld het neuropsychologisch testonderzoek, de spiro-ergometrie en het slaaponderzoek. De resultaten van deze onderzoeken zullen ons meestal geen zwart-wit antwoord opleveren rond de prestatie-mogelijkheden. Zij vormen slechts stukjes van de globale puzzel.

De neuropsychologische screening kan gericht zijn op geheugen, vastgehouden aandacht, snelheid van informatieverwerking en probleemoplossend vermogen. De resultaten zullen vaak slechts kleine afwijkingen tonen, maar kunnen toch bijdragen aan onze beeldvorming.

Een goed uitgevoerde spiro-ergometrie geeft een beeld van de maximale inspanningscapaciteit.

Patiënten beschrijven vaak slaap- en doorslaapproblemen, onvoldoende fitheid 's morgens. In sommige gevallen kan een slaaponderzoek bijkomende informatie opleveren. Een behandelbare stoornis kan op deze manier opgespoord worden.

Gezien de belangrijke psychiatrische comorbiditeit, moet er aandacht besteed worden aan een op dat vlak adequate benadering.

2.2.2. De begeleiding van het herstelbeleid.

Meer en meer groeit de consensus dat de behandeling van de CVS patiënt een multidisciplinaire aanpak vergt. Dit houdt in dat de patiënt niet alleen medicamenteus behandeld wordt, maar dat ook de revalidatie, en de wijze waarop de patiënt omgaat met zijn problemen, opgenomen wordt in de behandelingsstrategie. De cognitieve gedragstherapie, het ontwikkelen van copingstrategiën, en fysieke revalidatieschema's winnen aan belang; De concrete therapeutische aanpak zal een individuele mix van deze elementen bevatten. Bij het opvolgen van de revalidatie, is samenwerking met de behandelende artsen zeer belangrijk. Op regelmatige basis, toetsen we het behandelingsplan aan de reïntegratiemogelijkheden. Concrete afspraken met de patiënt en de behandelende arts in het kader van de reprofessionalisering kunnen helpen: een geleidelijke uitbreiding van de activiteit, opnemen van huishoudelijke en vrije tijdstaken, sociale contacten…

2.2. Contact met behandelende artsen

2.3.1. Contacten met de huisarts

De huisarts blijft een centrale figuur in de begeleiding. Hij is diegene die in vele gevallen de verdere gang van zaken bepaalt, door de manier waarop hij de problematiek benadert.

Soms zien we de patiënt in een vroeg stadium van zijn klachten (bv. slepende vermoeidheidsklachten na een infektieuze episode). Deze patiënten worden meestal alleen op de eerste lijn gevolgd. Een vroegtijdige persoonlijke samenwerking met de huisarts is absoluut aangewezen. Via deze contacten en een gelijklopende visie, kan vermeden worden dat de patiënt terechtkomt in een spiraal van technische onderzoeken op het tweede of derde medische echelon. Een (eventueel gedeeltelijke) werkhervatting blijkt meestal haalbaar binnen de eerste maanden. Een evolutie naar chroniciteit kan aldus vermeden worden.

Een aantal patiënten leren we pas kennen in een verder stadium van hun klachten. Hoewel deze mensen vaak uitsluitend gevolgd worden door tweede- of derdelijns centra, is het toch belangrijk de huisarts te betrekken bij het verder verloop. De huisarts heeft een beeld van de thuissituatie van de patiënt en van zijn dagelijks niveau van functioneren. Hij kan de graad van (in)aktiviteit objectiveren. Tijdens de controle-raadplegingen trachten we de patiënt te stimuleren tot regelmatig contact met de huisarts.

Om deze redenen en gezien de huisarts in vele gevallen ook de attesten arbeidsongeschiktheid schrijft, is regelmatig overleg wenselijk.

2.3.2 Contacten met de geneesheren specialisten

Bij de specialisten die zich bezighouden met het chronisch vermoeidheidssyndroom, vinden we twee strekkingen terug. Een aantal onderzoekers gelooft in een zuiver somatische etiologie. Het wetenschappelijk onderzoek naar een eventuele onderliggende somatische afwijking, krijgt veel aandacht in de media. Op deze manier wordt bij de patiënt de verwachting gewekt van een unieke diagnostische labo-test en een medicamenteuze curatieve behandeling. Of de exclusief somatische benadering de daarmee verbonden hoop op genezing kan inlossen, blijft mijns inziens een open vraag.

Aan de andere kant zijn er artsen die het chronisch vermoeidheidssyndroom benaderen als een multifactoriële aandoening. Hierbij interageren somatische, psychische en psychosociale factoren.

Het is voor de adviserend geneesheer geen eenvoudige opgave om tot een constructieve samenwerking te komen.

Wij pleiten voor een zo breed mogelijke benadering en begeleiding met zowel aandacht voor de somatische als psychische en psychosociale aspecten (biopsychosociaal ziektemodel).

Vanaf de eerste controleraadplegingen, kunnen we - via een met de patiënt meegegeven brief - de verslagen opvragen. We vernemen zo welke de visie is van de behandelende specialist, welke onderzoeken uitgevoerd werden en hoe de verdere behandelingsplanning is. Als één van deze elementen in de verslagen ontbreekt, kunnen we hierover gerichte vragen stellen, eerst schriftelijk, daarna eventueel telefonisch.

Zoals het primordiaal is dat een onderliggende somatische problematiek wordt uitgesloten, geldt dit ook voor de psychiatrische comorbiditeit. Te vaak zien we patiënten waarbij dit onvoldoende gebeurd is. In die gevallen moeten we proberen dit bespreekbaar te maken met de betrokken arts. We trachten ook de visie van de specialist te kennen over de fysieke inspanninscapaciteit en de cognitieve problemen van de individuele patiënt.

Het behandelingsplan is vaak niet duidelijk. In dat geval neemt de adviserend geneesheer hierover contact. Het bekomen van een behandelingsplan is essentieel voor de verdere begeleiding en evaluatie van de patiënt. Dit biedt ons de gelegenheid de maatschappelijke reïntegratie ter sprake te brengen.

Tijdens de regelmatige controle-onderzoeken, houden we de patiënt op de hoogte van de contacten en samenwerking met zijn dokters. De reïntegratie in het arbeidsmilieu kan zo zijn plaats krijgen binnen de behandeling en de revalidatie. Het behoort tot de opdracht van de adviserend geneesheer hierin een aktieve rol te spelen.

Er groeit een steeds grotere ervaring met chronische vermoeidheid in de verschillende centra. Hieruit zou een meer gelijklopende klinische en therapeutische benadering moeten volgen: een internistische oppuntstelling gevolgd door een psychische evaluatie. De bepaling van de functionele residuele capaciteit via neuropsychologisch testonderzoek en inspanningstesten kunnen bijdragen tot een betere interpretatie van de klachten in het licht van der arbeidsvereisten. Een goede coöperatie met de behandelende artsen vanuit deze visie, kan niet genoeg benadrukt worden.

2.3.3. Contact met de arbeidsgeneesheer

Voor de groep patiënten die nog een job hebben op het moment dat zij arbeidsongeschikt worden, is het uitermate belangrijk deze tewerkstelling te kunnen behouden. Onze samenwerking met de arbeidsgeneesheer kan hiertoe een nuttige bijdrage leveren.

De arbeidsgeneesheer heeft zicht op de specifieke problemen van de werknemer. Hij is op de hoogte van de conflictsituaties en spanningen tussen werknemer en werkgever en tussen werknemers onderling. Hij heeft een duidelijk beeld over de mogelijkheden tot progressieve werkhervatting binnen het bedrijf.

2.4. Gebruik van de herstelmogelijkheden en werkhervatting.

Bij deze groep patiënten is het herstel te vergelijken met dat van andere ziekten, alleen blijkt de tijdschaal langer. Een te grote druk tot full-time werkhervatting zal het herstel vertragen en zelfs tot herval leiden. Dit neemt niet weg dat werkhervatting aangemoedigd dient te worden.

Eén van onze belangrijkste middelen tot arbeidsreïntegratie, is de mogelijkheid tot progressieve tewerktstelling.

Het ogenblik van (gedeeltelijke) werkhervatting zal ook individueel verschillen. Wij beschouwen iemand over het algemeen geschikt om het werk te hervatten als thuis een zeker mobiliteit bereikt is. Een half uur wandelen, het lezen van de krant, boodschappen doen, het uitvoeren van bepaalde huishoudelijke taken zijn mogelijke indicatoren.

Overleg met patiënt, huisarts, arbeidsgeneesheer en behandelend specialist is - zoals reeds geschetst - noodzakelijk. Een progressieve werkhervatting moet aangemoedigd worden. Als de werkomtandigheden dit toelaten, is het zelfs een geleidelijke opbouw van het aantal uren deeltijds werk ideaal. We spreken met de patiënt een termijn af binnen dewelke we een full-time werkhervatting haalbaar achten. De planning tot verdere werkhervatting wordt binnen elke controle-raadpleging geëvalueerd. Regelmatig contact met de arbeidsgeneesheer is nuttig voor een efficiënt beleid.

De situatie waarin de patiënt nog werk heeft, vormt dus een goed uitgangspunt voor maatschappelijke reïntegratie. Bij de meeste van deze patiënten, behoort werkhervatting tot de reële mogelijkheden.

In veel gevallen, worden we echter geconfronteerd met mensen die door hun dysfunctioneren hun job kwijtgeraakt zijn. Ook hun familiaal en sociaal leven is meestal beperkt. Stimuleren van een geleidelijke opbouw van aktiviteiten en sociale contacten, behoort hier tot onze taak. In de herstelfaze, kan het aansporen tot vrijwilligerswerk (binnen bijvoorbeeld het verenigingsleven of sociale organisaties), een bijdrage leveren tot reïntegratie. De stap naar het zich beschikbaar stellen voor de arbeidsmarkt, gebeurt ook voor deze patiënten aldus op een meer progressieve manier.

Een werkhervatting betekent niet dat de patiënt volledig hersteld is tot het premorbiede niveau. Bij velen wordt dit niet meer bereikt. Een inperking op een aantal domeinen is voor een aantal patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom een realiteit.

Er moet gestreefd worden naar een evenwicht tussen werk, sociaal en familiaal leven. Reïntegratie in het arbeidsproces blijft primordiaal.



3. BIJLAGE

Bijlage 1: vermelding van de Holmes-criteria (1988)
Om de diagnose CVS te kunnen stellen moet de patiënt voldoen aan de 2 majeure criteria en 8 of meer van de 11 symptomatologische mineure criteria, of aan de 2 majeure criteria, samen met 2 of meer van de fysische mineure criteria.
a) majeure criteria:

1. Ernstige vermoeidheid, of vermoeibaarheid, niet aanwezig in de voorgeschiedenis, en die niet betert met bedrust. De vermoeidheid moet nieuw zijn voor het individu: er mag in de anamnese geen gelijkaardig symptoom voorkomen. De vermoeidheid moet de gemiddelde dagelijkse activiteit gedurende minstens 6 maanden tot beneden de 50 % reduceren vergeleken met de premorbiede toestand.

2. Andere ziekten die gelijkaardige symptomen kunnen geven moeten uitgesloten worden.

b) mineure criteria:
Meer dan 6 symptomatische mineure plus 2 fysische mineure symptomen of minstens 8 subjectieve symptomen zijn nodig.


Symptomen mineure criteria:
Om aan het criterium te voldoen, moet een symptoom begonnen zijn samen met of tijdens het optreden van de verhoogde vermoeibaarheid, en moet gedurende minstens 6 maanden voorkomen.
1- Koude rillingen of orale temperatuur tussen 37.6 en 38.6 °C.
2- Keelpijn.
3- Pijnlijke lymfeklieren axillair, of anterieur of posterieur cervicaal.
4- Veralgemeende onverklaarde spierzwakte.
5- Myalgia.
6- Voordien nooit optredende asthenie, minimum meer dan 24 uur na inspanning aanblijvend.
7- Veralgemeende hoofdpijn, nieuw optredend.
8- Migratoire artralgie zonder roodheid of zwelling niet-inflammatoir.
9- Neuropsychologische klachten. Eén of meer van de volgende

- a: photofobie
- b: transiënte visuele scotoma
- c: vergeetachtigheid
- d: overdreven irritabiliteit
- e: concentratieproblemen
- f: depressie
- g: moeilijkheden met nadenken
- h: verwarring.

10- slaapstoornissen: hypersomnia of insomnia.
11- Het symptomencomplex moet geschreven worden als zich ontwikkelend in een paar uren of dagen. (acuut of subacuut)

Fysische mineure criteria:
Deze moeten door een geneesheer minstens twee keer gedocumenteerd worden, met minstens 
1 maand interval.

- orale lichaamstemperatuur tussen 37.6 en 38.6 °C, rectaal tussen 37.8 en
38.8 °C.
- niet-exsudatieve pharyngitis
- palpabele of pijnlijke lymfeklieren, axillair of anterieur of posterieur cervicaal. (max. 2 cm doorsnede).

3.1. Bijlage 2: vermelding van de Fukuda-criteria (1994)

3.1.1. Definitie van aanhoudende vermoeidheid.

Aanhoudende vermoeidheid wordt gedefinieerd als door de persoon zelf gerapporteerde persisiterende vermoeidheid die tenminste een maand aanwezig is.

3.1.2. Definitie van CVS

CVS wordt gedefinieerd als zelfgerapporteerde, klinisch geëvalueerde, lichamelijk onverklaarde aanhoudende of terugkerende chronische vermoeidheid (> 6 maanden), die

• Niet het resultaat is van voortdurende inspanning

• Een nieuw of duidelijk begin heeft

• Niet aanzienlijk verbetert door rust

• Heeft geleid tot forse afname van vroegere niveaus van beroepsmatig, sociaal of persoonlijk functioneren,

En gekarakteriseerd wordt door minstens 4 van de volgende symptomen (>6 maanden):

• Zelfgerapporteerde beperkingen in korte termijn-geheugen of concentratieproblemen

• Keelpijn

• Gevoelige hals- of okselklieren

• Spierpijn of gewrichtspijn zonder zwelling of roodheid

• Hoofdpijn

• Slaapklachten

• Malaiseklachten na inspanning die langer dan 24 uur duren.

3.2.3. Exclusiecriteria voor CVS diagnose

1. Elke medische conditie die de chronische vermoeidheid zou kunnen verklaren.

2. Elke eerder gediagnostiseerde medische conditie waarvan niet geheel zeker is dat deze volledig genezen of onder controle is en die de chronische vermoeidheid zou kunnen verklaren.

3. Elke vroeger of huidige diagnose van een depressie in engere zin met psychotische of melancholische kenmerken, bipolaire affectieve stoornissen, schizofrenie, waanstoornissen, dementie, anorexia nervosa, boulemia nervosa.

4. Alcohol- en andere substantiemisbruik minder dan twee jaar voor het begin van de chronische vermoeidheid.

5. Zeer ernstig overgewicht (Quetelet index > 45)

3.2.4. Definitie van idiopatische chronische vermoeidheid.

Idiopatisch chronische vermoeidheid wordt gedefinieerd als zelfgerapporteerde, klinische geëvalueerde, lichaamlijk onverklaarde chronische vermoeidheid die niet aan de criteria voor CVS voldoet.

BIBLIOGRAFIE

Abbey SE. Somatizaton, illness attribution and the sociocultural psychiatry of chronic fatigue syndrome. Chronic Fatigue Syndrome, John Wiley & Sons, Chichester, 1993, 238-261.

Ablashi D. Summary: Viral studies of chronic fatigue syndrome.
Cttn Infect Dis 1994c: 18 (suppl 1): s130-133.

Antony MH, Brikman A. & Lutgendorf S. Kilmas N., et al. Psychosocial sorrelates of illness burden in chronic fatigue syndrome. Cttn Infect Dis 1994: 18 (suppl 1): s73-70

Avonts D. Klinische benadering moeheid.
Bijblijven 1991: 7: 9-17

Bates DW, Buchwald D. Lee & Kith P. et al. Clinical laboratory test findings in patients with chronic fatigue syndrome. Arch intern Med. 1995; 155: 97-103

Bearn J & Wessely S. Neurobiological aspects of CFS.
European Journal of Clinical Investigation 1994: 24: 79-90

Bleyenberg G., attributies en chronische vermoeidheid.
Ned. Tijdschr. Geneesk. 1997; 141(31): 1510-1512

Blondel-Hill E., Shafran SD; Treatment of the chronic fatigue syndrome. A review and practical guide. Drugs 1993; 46(4): 639-651.

Robbaers H. Het chronische vermoeidheidssyndroom.
In: syliabus Vervolmakingscyclum voor Verzekeringsgeneeskunde 1992-1993; 31: 25-32

Buchwald D. Pescualy R. & Bombardler C. Kith P. Sleep disorders in patients with chronic fatigue. Clin Infect Dis 1994s: 18 (suppl 1) : s68-72

Butlar S, Chakter T, Ron M. & Wessely S. Cognitive Benaviour therapy in chronic fatigue syndrome. Journ Naurol Neurosurg Psychiat. 1991 : 54 : 153-158

Cope H, David A, Mann A, Maybe it's a virus? >>; beliefs about viruses, symptom attributional style and psychological health. Journal of Psychosomatic Research 1994; 38(2): 89-98

Demttrack MA. Chronic fatigue syndrome: a disease of the hypothalamic-pitultary-adrenol axis?
Ann Med 1994 ; 26 : 1-5

Fukuda K. : Straus ; Hickle L et al: The Chronic Fatigue Syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994: 121: 953-959.

Grafman J. Schwartz V. Dale JK & Sheffers M et al. 
Analysis of neuropsychological functioning in patients with CFS.
Journ Neurol Neurosurg Psychiat 1993 ; 56 ; 684-689.

Harari D, Glas G. Chronic fatigue syndrome: a testcase for medicine.
Tijdsch voor Psychiatrie 1994 ; 36(10) : 51-63

Holmes G., Kaplan J, Gantz N., et al. Chronic fatigue syndroms: a working case definition.
Ann intern. Med 1988: 108: 387-389

Holmes CP. Defining the chronic fatigue syndrome.
Reviews of infectious diseases 1991 ; 13 (suppl 1): s 53-55

Hotopf MH & Wessely. Viruses, neurosis and fatigue.
Journal of Psychosomatic Research 1994; 38(6) 499-514

Jenkins R. Assessment and diagnosis of ME in te psychiatric clinic. Post-viral fatigue syndrome. Sec. ed. J. Wiley & Sons, Chichester, 1992a: 3-40

Jhonson SK, Deluca J.; & Fladler N., Natelson BH. Cognitive functioning of patients with chronic fatigue syndrome. Cttn Infect Dis 1994; 18 (Suppl 1); s84-85

Komaroff AL, Straus SE & Gantz NM. The chronic fatigue syndrome.
Ann Intern Med 1989; 110(5); 407-408

Lambrecht L. Een Belgisch onderzoek rond het chronisch vermoeidheidssyndroom.
Patient care 1995 (april); 21-38.

Lloyd A, Hickle L., Brockman A & Hickle C et al. Immunologie and psychologic therapy for patients with chronic fatigue syndrome: a double-band, placebo-controlled trial.
The American Journal of Medecine 1993b; 94: 197-203.