Inschrijfformulier voor nieuwe cursisten  in SyntraWest Brugge


( Cursisten voor IRSK gaan naar www.IRSK.be  -  ex-cursisten gebruiken hun persoonlijk online-formulier)           

 

* = verplicht in te vullen gegevens 

    Luik A: OVERZICHT BASISMODULES 

  Vink aub  één van de 3 hoofdkeuzes aan . Bij de 3e keuzemogelijkheid ook de gewenste modules aankruisen aub 

    Keuze 1= inschrijving op de Wait-and-See-list . U wordt  per email op de hoogte gehouden van nieuwe edities of           upgrades zodat U voorrang kan genieten bij de inschrijving. U kan zich ten allen tijde van de maillist verwijderen. 

      Keuze 2=  inschrijving voor de complete opleiding (totaalpakket van 6 modules in onderstaande tabel vermeld) .              
           Maak gebruik van de KMO-portefeuille én de extrakorting (50 euro) voor het totaalpakket.
           Betaal slechts de helft voor 6 modules :
425 euro excl.( 514,25 euro incl) ipv 850 euro excl (1028,5 euro incl.)

      Keuze 3= inschrijving per losse module
          
þ inschrijving "introductiemodule"(verplichte instapmodule)

module INTRO
(€ 150,00 excl./
181,5 incl. BTW)
(KMO: € 75 euro excl./90,75 incl)

Zaterdag 
17 september 2011

     inschrijving praktijkmodule 

       " Lumbopelvifemorale regio deel 1"

module LPF1
(€ 150,00 excl./
181,5 incl. BTW)
(KMO: € 75 euro excl./90,75 incl)

Zaterdag  
1 oktober 2011

      inschrijving praktijkmodule 

                     " Lumbopelvifemorale regio deel 2"

module LPF2
(€ 150,00 excl./
181,5 incl. BTW)
(KMO: € 75 euro excl./90,75 incl)

Zaterdag 
15 oktober 2011

      inschrijving praktijkmodule 

       " Onderste quadrant & lidmaat"  

 module OQL
(€ 150,00 excl./
181,5 incl. BTW)
(KMO: € 75 euro excl./90,75 incl)

Zaterdag  
19 november 2011

  inschrijving praktijkmodule  

      "Cervicale,  thoracale en scapulaire regio"

module CTS
(€ 150,00 excl./
181,5 incl. BTW)
(KMO: € 75 euro excl./90,75 incl)

Zaterdag 
3 december 2011 

inschrijving praktijkmodule  

     " Bovenste quadrant & lidmaat

module BQL
(€ 150,00 excl./
181,5 incl. BTW)
(KMO: € 75 euro excl./90,75 incl)

Zaterdag 
17 december 2011
 

  Luik B: PERSOONLIJKE GEGEVENS

 

VOORNAAM: *

 

NAAM: *

 

STRAAT: *

 NR: * BUS:
 

POSTCODE: *

 WOONPLAATS: *
 

COMMUNICATIE 

TEL  FAX:  GSM
 

EMAIL: *

 

STATUUT (vink aan) 


Vrij beroep  zelfstandige   zelfstandige helper  meewerkende echtg.  bediendeambtenaar                 
 

GEBOORTEDATUM:*

-  -     GEBOORTEPLAATS:*
 

DIPLOMA:

  Gegradueerde kinesitherapie   Lic. Kinesitherapie   Lic revalidatiewetenschappen en kinesitherapie  
Lic Motorische Revalidatie en Kinesitherapie              
Ander diploma (invullen aub):

 

RIJKSREGISTERNR.*:

              MAN    VROUW
 

RIZIVnummer * 

  ////
 
Indien (nog) geen RIZIVnummer: typ 0/0/12345/67/890 en geef reden in vak "opmerkingen" onderaan het formulier
 

 

 

 Luik C:  BEDRIJFSGEGEVENS

 

NAAM:

 

BEDRIJFSTATUUT:

 Zelfstandige  BVBA   NV    Andere             

 

BTW of ONDERN.Nr

 

Contactgegevens bedrijf 

 

  contactgegevens idem Luik B  

 Indien contactgegevens verschillen, graag volgende vakken invullen aub 
 STRAAT: NR:  BUS:

 

 

POSTCODE: WOONPLAATS:
 

 

TELEFOON: FAX:  EMAIL:
 

           Datum inschrijving *:           

 

 Voor gedetailleerde info over de inhoud van de modules , klik hier

Hebt u vragen , opmerkingen of andere specifieke gegevens (een eigen website bv)  , formuleer ze hierna aub :

Mail dit formulier door te klikken op 

Indien nodig kan u alle ingevulde gegevens van het formulier nog verwijderen via

Bij problemen kan u dit formulier afdrukken en per Fax of Post versturen naar SyntraWest of naar docente . 

Alle hierboven vermelde modules gaan door op het volgend adres:

 SyntraWest Brugge,
 Spoorwegstraat 14
 8200 Brugge
 Tel. 050/40 30 60
 Fax 050/40 30 64

Email: christelle.trio@syntrawest.be

Alle hierboven vermelde modules worden gedoceerd door :

Nicole Timmerman (Praktijk Malehoek)  (CV)
Avignonlaan 57
8310 St Kruis Brugge
Tel. 050/370528
Fax . 050/750108

Email: info@oefentherapie.be

 

2011/04/01