Naam…………………………….Voornaam………………………………………………………………….......
Straat………………………………………….………………………………………………Nr………………………
Gemeente……………………………………………………………………………………………………………….
Telefoon………………………………………………GSM…………………………………………………………
E-mail:……………………………………………………………………………………………………………………
Leeftijd…………………………Geslacht………………Burgerlijke staat………………………………..
Beroep/functie/werkterrein:
Klik hier om deze pagina uit te printen. Eenmaal het bestand geladen, klik bestand> Afdrukken in je menubar.
Download het formulier als pdf bestand: Inschrijving.pdf
Heb je de gratis Acrobat® Reader niet?
Download de laatste versie hier
Studies(algemeen):
Psychodrama-ervaring:
Mogelijkheid tot bijkomende vragen naar ons toe:
Wenst zich in te schrijven voor de tweedaagse op:
o 16/17 mei 2011
o 05/06 september 2011
o 26/27 maart 2012
Prijs : 225 € met 2 warme maaltijden inbegrepen. (Gelieve ons te verwittigen indien u vegetarisch wenst te eten)
Ik schrijf 225 € (vrij van BTW) over op rekening 000-3254170-14 van De Bank van de Post, met vermelding van je naam + PPK + datum , op naam van Het Centrum voor Psychodrama & Psychotherapie , Plattebeursstraat 5, 8740 Pittem. Datum van ontvangst van betaling geldt om volgorde van inschrijving te bepalen. Indien er geen plaats meer vrij is wordt het integrale bedrag binnen de maand na ontvangst teruggestort.
Alle data zijn onder voorbehoud.
Er dienen steeds voldoende inschrijvingen te zijn.
De datum van betaling voorschot geldt als inschrijvingsnummer.
Datum:
Handtekening:
startpagina