NEUROLOGIE / PSYCHIATRIE

(BRONNEN: Huisartsenstage 2002 Hoeilaart, Klinische Neurologie, Oosterhuis, Bohn Stafleu van Loghum, 2000, Zakboek,KNO, P. Van den Broek en L. Feenstra, acco, 2000, POKC, 2002 / Stage Neurologie 2003 HHart Leuven, NHG Standaarden, Seminariegroep 2004-2005)


Syncope:

Syncope = bewustzijnsverlies en daling van hersenfunctie

Oorzaken = hersenen primair of hersenen secundair (cardiovasculair)

1, Hersenen primair:

    * convulsie / epilepsie

    * tumor

    * hypoglycemie

    * slaapdeprivatie

    * metabool

2, Cardiovasculair (druk / debiet):

    * ritme: te traag

                te snel: ventriculaire aritmieŽn, cardiomyopathie, myocarditis

    * vasodilatatie met hypotensie (acuut = n. vagus)

    * orthostatisme

 

CAVE banale syncope versus dodelijke vormen !!!! ANAMNESE IS CRUCIAAL!!!

Anamnese:

    * prodromen: voelen aankomen (draaierig, benauwd, zweten)

    * uitlokkende factoren: inspanning (tijdens, na), orthostatisme, bij hoofd draaien (sinus caroticus syndroom), emotie, hoesten, nuchter?

    * afweerreactie? Ja bij vagale syncope; nee bij Adams-Stokes aanval

    * palpitaties

    * algemeen: medicatie, dieet (glycemie, zout!)

    * hoelang bewusteloos ("wat is er  allemaal gebeurd ondertussen")

    * convulsies, recuperatie, urineverlies of tongbeet?

    * CAVE: urineverlies is eigenlijk nog mogelijk bij (convulsieve) syncope, tongbeet NIET.

 

Syncope door medicatie:

Oorzaak door vasodilaterende hartmedicatie?

        B-blokker GEEN vasodilatatie

        Ca-kanaalblokker WEL

        ACE-inhibitoren hier vooral om gekend!

        Corvaton: nitroderivaat: veneuze pooling van bloed: bij de juiste omstandigheden

        (moment van dag (max werking van med), lang stilzitten (kerk))

 

Hoofdpijn: DD Algemeen: 7 secundaire groepen (mnemotechnisch: anatomische lokalisaties op hoofd)

Groep

Specificatie

1. Ofthalmologisch

Zelden; hoofdpijn na lezen

2. NKO-gebied

sinusitis: druk- en kloppijn

REGEL: * sinusitis komt op in voormiddag

           * frontale of ethmoÔdale sinusitis (hoofdpijn): OBLIGAAT maxillaire sinusitis in VG geweest!

3. Tanden

CariŽs = moeilijk localiseerbare pijn

4. Trigeminus neuralgie

5. Temporo-mandibulaire dysfunctie

pijn breed rond gewricht, met oorpijn, suizen of knappend gewricht, drukpijn

6. Cervicale hoofdpijn

eerder 's morgens:

D/ actieve mobilisatie, hyperextensie-compressietest, Valleix-punten

R/ iets warm in nek leggen

 

7. Andere

Hypoglycemie: hoofdpijn weg na eten

Voeding: hoofdpijn na het eten

Tumor: andere S/ aanwezig

In oestrogeenvrije week bij pilinname

Hypertensie: zelden

Post-commotioneel: na trauma (maanden erna)

 

Alarmsymptomen

DifferentiŽle diagnose

- nieuwe hoofdpijn boven 50 jaar

- ouderen met pijn temporaal

arteriÔtis temporalis

- eerste migraineaanval boven 40 jaar

- hoofdpijn beneden de leeftijd van 6 jaar

- nekstijfheid/neurologische afwijkingen

- hoofdpijn met tekenen van drukverhoging

- focale neurologische afwijkingen

hoofdpijn met focaal deficit, dat niet valt binnen de diagnoses 'migraine accompagnťe' en 'ofthalmoplegische migraine'
- ochtendbraken; braken niet gerelateerd aan hoofdpijn

- persoonlijkheidsveranderingen/ achteruitgang schoolprestaties

- migraine aura steeds aan dezelfde kant

hersentumor

- hoofdpijn beneden de leeftijd van 6 jaar

hydrocephalus

- zwangerschap en onbekende hoofdpijn

pre-eclampsie

- toename van hoofdpijn na een ongeval

sub/epiduraal hematoom

- heftige hoofdpijn met een zeer hoge bloeddruk

maligne hypertensie

- acuut ontstane, zeer heftige pijn

CVA, subarachnoÔdale bloeding

- hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn)

- acuut ontstane, zeer heftige pijn

- nekstijfheid/neurologische afwijkingen

meningitis

- hoofdpijncrisis die ontstaan door hoesten, inspanning of sexuele activiteit

vasculaire malformatie

 

Hoofdpijn: (NHG Standaard 'Hoofdpijn')

 

Kenmerken/Symptomen

Pathofysiologie/Diagnose

Behandeling

Spannings-

hoofdpijn

- drukkende of knellende hoofdpijn rondom de schedel
- gedurende minuten tot vele dagen
- geen misselijkheid/braken
- overgevoeligheid voor licht/geluid nooit allebei, soms 1 van de twee
- intensiteit licht tot matig
- tweezijdig
- pijn neemt niet toe bij lichamelijke inspanningen

"Spanningshoofdpijn tijdens de examens, migraine op de proclamatie"

voorlichting: verhoogde gevoeligheid van spieren van schedel en peesaanhechtingen

 

niet-medicamenteus:

geruststelling, verandering levensstijl

 

medicamenteus:

Aanvalsbehandeling:

1e paracetamol

2e NSAID

Cave ontstaan van middelengeÔnduceerde hoofdpijn!

 

Preventieve therapie:

ev. Amitriptyline (Redomex): cfr. ook hier

 

Migraine

- herhaalde aanvallen
- eenzijdig
- matig tot heftig, bonzend
- wordt erger bij lichamelijke inspanning
- licht- en geluidsovergevoeligheid
- misselijkheid, braken
- duur tussen 4 en 72 uur: buiten deze range is migraine UITGESLOTEN!!

- soms met aura (15-25%): visusstoornissen, tintelingen in lippen, gelaat of hand (eenzijdig), eenzijdige spierzwakte, gestoorde spraak
- aura ontwikkeld in minimaal 5 minuten (TIA binnen seconden) en duurt maximaal 60 minuten.
- enkele uren tot enkele dagen op voorhand: prodromale fase: hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen of geeuwen.

- uitlokkers: menstruatie, visuele prikkels (lichtflitsen), weersveranderingen, vasten, slaapgebrek, smaakversterker glutaminezuur (chinees eten, kant-en-klaar maaltijden), wijn (sulfiet), nitraten, aspartaam (zoetstof cola light)

- vrouwen 3:1 mannen

- "Spanningshoofdpijn tijdens de examens, migraine op de proclamatie": treedt op tijdens periodes van rust

 

voorlichting: 'aanleg' en 'verwijding en vernauwing van bldv met bonzende hoofdpijn als gevolg'

 

niet-medicamenteus:

uitlokkers vermijden indien bewezen relatie;

cognitieve R/ en biofeedback kunnen helpen

 

medicamenteus:

Aanvalsbehandeling:

stap 1:

10 mg metoclopramide (Primperan) oraal (20 mg rectaal) of 10 mg domperidom (Motilium) oraal (60 mg rectaal)

+ 1000 mg paracetamol (Dafalgan)

 

stap 2: onvoldoende effect

ipv paracetamol ibuprofen 600mg of naproxen 500mg of diclofenac 50-100 mg oraal (ev. rectaal)

 

stap 3: indien nog onvoldoende effect

Triptaan (Zomig, Naramig, Almogran, Imitrex)

- indien onvoldoende effect na 2-3 pogingen: nog 2 andere triptanen tenminste 2-3 aanvallen proberen

- bijwerkingen: nausea, braken, duizeligheid, RSP

- CI: coronair vaatlijden!

- interacties: serotonerge medicatie (SSRI, TCA, MAO-remmers, sint-janskruid)

- (ergotamine wordt niet meer aangeraden)

 

Preventieve therapie:

- Bij meer dan 2 aanvallen per maand: CAVE indien pt reeds veel analgetica neemt: is het geen middelengeÔnduceerde hoofdpijn? R/Stop analgetica en beoordeel na 2-3 maanden

- gedurende minimaal 6 maanden

- bŤta-blokker: 100mg metoprolol (Seloken, Selozok) of propanolol 80mg (Inderal) 1-2x/d

- CI: hypotensie, bradycardie, depressie

- hormonale factor: door snel dalen van oestrogeenspiegel: R/ lage 20gamma pillen, estriol (Aacifemine) of EE 25gamma in pilvrije periode; continue toediening progesteron (Microval)

 

Middelen-

geÔnduceerde hoofdpijn

- chronische klachten met een aspecifiek beeld, waarin geen patroon kan herkend worden.
- > 15 dagen per maand, terwijl toch analgetica
- veroorzakers: paracetamol, NSAID, triptanen, ergotamine, meer dan 5 coffeÔnehoudende producten per dag
 

- stoppen van middelen en kijken of hoofdpijn verdwijnt

voorlichting: vicieuze cirkel door averechts effect van middelen of coffeÔne.

 

niet-medicamenteus:

Advies: in 1 keer stoppen met de medicatie: cave drie weken onttrekkingsverschijnselen met hevigere hoofdpijn

 

Cluster-hoofdpijn

- aanvalsgewijs hevige bonzende pijn
- eenzijdig rondom oog of temporaal
- 15 - 180 minuten
- nooit met misselijkheid of braken
- clusters van weken tot maanden, met 1 tot 8 aanvallen per dag, dan sommige maanden aanvalvrij
- meestal 's nachts aanvallen
- begeleidende symptomen: ipsilateraal rood oog, tranend oog, neusverstopping, loopneus, zweten, pupilvernauwing, hangend ooglid, oedeem van ooglid.
- vaak bewegingsdrang

- tijdens clusters: uitlokkers: alcohol, histamine, nitraten, lange vliegreizen of verblijf op grote hoogte

niet-medicamenteus:

alleen tijdens clusterperiode uitlokkende factoren vermijden

 

medicamenteus:

Aanvalsbehandeling:

In overleg met neuroloog:

- 100% O2 7-10 liter ged 15 minuten

- 6mg sumatriptan sc

- 20mg sumatriptan per neusspray (max 2x/dag)

 

Preventieve therapie:

In overleg met neuroloog: verapamil

 

Conversie-

hysteriform

erg plastisch verteld

 

R/farmaca vermijden (ev. antidepressiva)

 

Duizeligheid (NHG Standaard 'Duizeligheid' en cursus huisartsgeneeskunde)

Werkplan duizeligheid in huisartsenpraktijk:

klik op figuur...

Aandoening

Pathofysiologie/
Voorkomen

Kenmerken/Symptomen

Diagnose

Behandeling

Draaiduizeligheid

BPPV

'Gruis' in endolymfe in de halfcirkelvormige kanalen

- afwezigheid van vestibulaire pathologie

- aanvallen, duurt minder dan een halve tot een hele minuut

- houdingsgebonden

- misselijkheid vaak, braken zelden

- ROTATOIRE nystagmus

- proef van DIX-HALLPIKE

- vestibulaire ontwennings-oefeningen (bewijst diagnose)

- neurologisch onderzoek

 

- Merendeel binnen 4 weken vanzelf voorbij
- vestibulaire ontwennings-oefeningen:

           

           

 

 

 

 

 

Opmerkingen: na 3 tot 6 weken toepassen van deze oefeningen zullen de klachten verdwenen zijn. Bij tegelijkertijd voorschrijven van antivertiginosa en gewenningsoefeningen, VERTRAAGT de effecten van deze oefeningen.

Neuritis vestibularis

- Acute, geÔsoleerde eenzijdige vestibulaire uitval
- Er zou relatie zijn met infectie
- Voorkomen: 20-60 jaar, iets vaker in najaar en winter

- constant aanwezige, acute, heftige draaiduizeligheid

- vermindert in loop van dagen tot weken

- misselijkheid, braken

- cochleaire verschijnselen minder vaak: geen gehoorsstoornissen

- HORIZONTALE nystagmus

- neurologisch onderzoek

- dooft geleidelijk uit in dagen tot weken
- Bedrust met antiemeticum + na enkele dagen reactiveren -> gewenning

Syndroom van MeniŤre

- Toename van endolymfe in vestibulo-cochleaire apparaat
- Voorkomen: 40-50 jaar

- in aanvallen optredende heftige draaiduizeligheid (enkele uren)

- perceptieve gehoorvermindering voor lage tonen

- oorsuizen: blijft bij ongeveer de helft van patiŽnten bestaan

- vegetatieve verschijnselen: in het begin: misselijkheid, braken, transpireren, bleekheid

- angst en verlaagde pijndrempel voor geluid

- HORIZONTALE nystagmus

- mogelijke uitlokking door:

* moeheid

* lichamelijke of geestelijke inspanning

* tabaks- en alcoholgebruik

- prodromen: 'vol' gevoel in oren, suizen, gehoorsdaling
- binnen 20 minuten tot enkele uren maximale intensiteit.

- Rinne, Weber,
- neurologisch onderzoek
- ORL onderzoek

- acute draaiduizeligheid: Valium IM + Primperan/Litican.

- Symptoomvrije intervallen: onderhoudsbehandeling Betaserc.

- Persisterende tinnitus: Stugeron forte 3x75mg, tijdelijk (doet suizen niet altijd verdwijnen)

- verdwijnt na aantal jaren in ernst en frequentie en verdwijnt langzaam
- perceptieve gehoorvermindering voor lage tonen aanvankelijk reversiebel; na meerdere aanvallen kan dit blijvend zijn en progressief.

 

Bloeding of infarct of TIA in gebied van a. vertebralis en a. basilaris

- (kortdurende) unilaterale ischemie

- duizelig steeds nevensymptoom

- hoofdpijn, wazig zien, verminderd bewustzijn

- dysartrie, hemiparesen, ataxie

- vegetatieve symptomen

- neurologisch onderzoek

verwijzen

Licht gevoel in het hoofd, het gevoel bijna flauw te vallen

Psychische aandoeningen: angst en hyper-ventilatie

- Door angst, maar ook door angor, AMI, LE, Cholecystitis
- Voorkomen: vrouwen > mannen, 15-30 jaar

- ijl hoofd, contact verliezen met vloer

- zelden draaisensaties

- meestal duizelig in aanvallen (enkele minuten tot uren)

- ademnood

- benauwd gevoel op borst, waas voor ogen, bonzend hart

- tintelingen in vingers en rond mond, koude handen en voeten

Anamnese

- acuut: in zak ademen of - tuinslang van 40cm

- uitleg

- provocatietest = diagnosticum EN therapeutisch

- soms relaxerende AH oefeningen

- medicatie: B-blokkers, benzo eventueel KORTE TIJD

 

Orthostatische klachten

1. Ondervulling (diarree, zoutverlies)

2. Autonome stoornissen: extra symptomen zoals diarree, obstipatie, zweten, ...

 

- licht gevoel in hoofd

- zwart voor ogen

- seconden tot minuten

 

- als de daling systolisch > 20mmHg of diastolisch > 10mmHg, binnen 3 minuten na opstaan

- deze daling blijft minimaal 1 minuut aanwezig.

 

- aanpassen medicatie
- door houdings-verandering of bewegen BD-verhoging tewerkstelligen: staan met gekruiste benen, hoofd vooroverbuigen, hurken of knielen;
- klachten verminderen door afwisselend op tenen en plat op voet te staan en ter plaatse te trappelen

Vasovagale klachten

Situatie-gebonden: emotie of lang staan

- prodromaal: zweten, bleekheid
- daarna vasodilatatie, vertraging hartslag, verminderde cerebrale perfusie -> collaberen

- BD en pols

 

Cardio-vasculaire aandoeningen

- Ritme- en geleidings-stoornissen
- structurele hartafwijkingen

- inspanningsgebonden duizeligheid

- BD, pols en hartauscultatie

 

Medicatie

* alfa-sympathomimetica

* antiarrhythmica

* antibiotica (aminoglycosiden, minocyclinen)

* antiepileptica

* antihistaminica

* antihypertensiva

* antiprotozoica

* antirheumatica

* barbituraten

* beta-sympatholicolytica

* diuretica

* eetlustremmende middelen

* opioÔden

* orale bloedsuikerverlagende middelen

* parkinsonmiddelen

* tricyclische antidepressiva

* vasodilatantia

Multipele sensorische defecten

oudere patiŽnten

- duizeligheid in aanvallen tijdens draaien van hoofd
- duurt minutenlang

- aanwezig zijn van twee of meer van volgende afwijkingen:

1. niet te corrigeren visusstoornis

2. polyneuropathie

3. vestibulaire uitval   

4. cervicale artrose

5. orthopedische afwijking die het lopen belemmert

ev. behandeling van afwijkingen?

Cervicaal syndroom

 

- duizeligheid soms in aanvallen, soms chronisch (nevensymptoom)

- bewegingsbeperking cervicale wervelkolom

- nekpijn, uitstralend naar het achterhoofd, oren, schouders en bovenarmen

- occipitale hoofdpijn, visusstoornissen, gehoorstoornissen

- nekonderzoek

 

Brughoek-tumor

zeldzaam

langzaam progressief gehoorsverlies en later duizeligheid, vooral instabiliteit

zeldzaam

verwijzen

 

Verschil tussen centrale en perifere nystagmus:

- Perifeer (vestibulair):

    * Nystagmus naar de andere kant dan uitval van vestibulair stelsel

    * Horizontaal, nooit verticaal

    * onderdrukbaar bij fixatie

    * gepaard gaande met hevige duizeligheid

- Centraal (cerebellum, hersenstam):

    * verticaal = pathognomonisch; horizontaal kan ook

    * niet onderdrukbaar bij fixatie

    * gepaard gaande met lichte duizeligheid

 

- stroomdiagram nystagmus:

klik op de figuur...

 

Centraal

Perifeer

Vorm

Vertikaal

Horizontaal of rotatoir

Duur

Blijft duren

Dooft uit

Relatie duizelig Ė nystagmus

-

++

Bij fixatie

Nystagmus blijft

Nystagmus verdwijnt

 

 

Uitlokbaar

 

Lumbaal punctie bij tekens van meningitis:

 

Akute meningitis

Chronische meningitis

Lumbaal vocht

VIRAAL

BACTERIEEL

Bacterieel, TBC, Borrelia, Schimmels, Protozoa

Uitzicht

Helder

Purulent

Helder

Aantal Cellen

10 tot 100-en

1000-en

100-en

lymfocyten (mononucleairen) > 80%

polynucleairen >80%

lymfocyten

Eiwit

normaal (≠ licht gestegen)

≠≠ erg gestegen

≠≠ erg gestegen

Glucose

normaal

ĮĮ < 50

Į

 

OPMERKING: Helder vocht + 1000-en cellen + 60% polynucleairen = onderbehandelde bacteriŽle meningitis

 

Frequent vallen:

1. Met gangstoornissen:

    - bv. voetheffersparese

    - sensibele stoornissen: polyneuropathie (diabetes?), achterste streng pathologie

    - geen atrofie

2. Zonder gangstoornissen:

    - VOOR: prodromen (syncope, aritmie)

    - TIJDENS:  BWZ verlies (syncope, drop attack, epilepsie)

                    ClonieŽn, incontinentie, tongbeet

    - NA: paresen, diplopie (CVA?)

Vallen bij bejaarden (> 65 jaar) (WVVH Aanbeveling 'Preventie van letsels tgv vallen bij > 65 jaar')

Vallen bij bejaarden

Risicofactoren: vaak combinatie van volgende factoren

Intrinsieke (belangrijkste: eerst aandacht aan besteden!)

- Neurologisch:
  * Evenwichts- en gangstoornissen
  * cognitieve achteruitgang
  * VG van beroerte
- Loco-motorisch:
  * Verminderde grijpkracht en spierkracht
- Andere:
  * medicatie: sedativa, hypnotica, antidepressiva, BD-verlagende medicaties
  * hoge graad van afhankelijkheid
- Cardiaal:
  * orthostatische hypotensie (al dan niet door medicatie)

Extrinsieke - Structurele factoren:
  * gevaarlijke trappen
  * onvoldoende verlichting
  * hoge drempels
- Niet-structurele factoren:
  * afwezigheid van nachtlampjes
  * afwezigheid van antislipmatten in douches en badkuipen
  * te hoge of te lage opslagplaatsen
  * meubilair niet aangepast
  * losse tapijtjes en voorwerpen
  * onvoldoende wandelruimte

Valpreventie: screening

STAP 1:
Preventie richten op kwetsbare ouderen
Kwetsbaar indien minstens 3 van volgende kenmerken:
- onverklaarbaar gewichtsverlies
- zelfgerapporteerde uitputting
- zwakke grijpkracht
- trage gang
- lage fysieke activiteit

Hulpinstument: FRAIL (frailty and autonomy instrument Leuven)
STAP 2a:
Valrisico nagaan: Screenende vragen
Verhoogd valrisico indien minstens ťťn van de volgende positief wordt beantwoord:
- "Bent u gevallen in het afgelopen jaar?"
- "Als u niet bent gevallen, was er dan sprake van een bijna-val?"
STAP 2b:
Valrisico nagaan:
'Get up and go'-test
- Benodigdheden:
  * stoel met armleuningen
  * horloge met secondewijzer of chronometer
  * minstens drie meter vrije loopruimte
- Voorbereiding: geef volgende instructies
  * nadat huisarts tot 5 heeft geteld
  * staat patiŽnt op uit stoel
  * stapt 3 meter
  * draait om
  * keert terug
  * gaat opnieuw zitten
  * hulpmiddelen (wandelstok) mogen gebruikt worden als pt dit gewoon is
- Uitvoering:
  * test onderzoekt statisch en kinetisch evenwicht en proprioceptie
  * arts kent score toe (test = positief als op enig moment valgevaar bestaat)
     1 = normaal
     2 = licht gestoord
     3 = matig gestoord
     4 = duidelijk gestoord
     5 = ernstig gestoord
- Om de betrouwbaarheid van de test te meten, kan men de tijdsduur van de test meten (normaal < 10 seconden): dit noemt de "timed 'get up and go'-test"

Diagnose na een val:

Anamnese Symptoms: heeft de pt verwondingen opgelopen nav de val?
Previous fall: eerder gevallen, indien ja: gelijkend of verschillend karakter? 
Location: waar is de pt gevallen?
Activity: met welke activiteit was pt bezig vlak voor de val?
Time: op welk tijdstip van de dag is de pt gevallen?
Klinisch onderzoek - loco-motorisch stelsel: wervelzuil, heupen, knieŽn, gangonderzoek
- visusonderzoek (NHG zegt elke refractieafwijking > 65j doorverwijzen)
- neurologisch onderzoek
- cardiovasculair onderzoek: orthostatisme, ritmestoornissen, kleplijden, carotisstenose

Gerichte aanpak bij hoog valrisico (of VG van vallen)

Praktische tips - fysisch en sociaal actief blijven, geleidelijke opbouw van activiteitenniveau
- plotselinge veranderingen van positie vermijden
- gebruik (wandel-)hulpmiddelen wanneer nuttig
- aandacht voor risico's binnen- en buitenhuis
- geschikt schoeisel zonder hoge hakken en gladde zolen
- handleuningen en verlichting van trappen, idem voor badkamer
Interventie op het medicatiegebruik - gebruik van meer dan 4 geneesmiddelen: herevaluatie
- benzo's en hypnosedativa: educatie, discontinu, niet-farmacologische middelen
Interventie van orthostatisme - preventie: hoger plaatsen hoofdeinde bed, activeren kuitpomp, dichtknijpen handen
- door geneesmiddelen: dosis verlagen, discontinu, ev medicatie veranderen
Interventie van gangstoornissen, evenwicht, spierkracht - aangepaste oefeningen
- hulpmiddelen bij het lopen
Bij ouderen die veelvuldig vallen en vaker een fractuur hierdoor hebben - accent ligt meer op begeleiding van valangst
- aanbieden van contact aan eenzame, geÔsoleerde ouderen
- sociale centrale alarmering
Opstaan na een val "Rol om tot u op uw buik ligt. Druk u omhoog en kruip op handen en knieŽn naar een stevig meubelstuk dat voldoende steun biedt om recht te komen. Grijp u goed vast aan het meubelstuk. Zet 1 voet plat op de grond. Tracht met de steun van beide armen en 1 been recht te komen. Als dit niet mogelijk is, kan u soms nog op het achterwerk of liggend op 1 zijde voortbewegen. Zo kan u trachten een telefoon of alarmtoestel te bereiken om hulp in te roepen."

 

Verlammingen: algemeen

 

Centraal = pyramidaal syndroom

Perifeer = PMN-lesie

Spier

Patroon

- halfzijdige verlammingen

- verlamming onder niveau van RM letsel

- verlamming van bezenuwde spieren

- polyneuropathie

myopathieŽn = gordelvormig

 

Tonus

gestegen

gedaald

normaal tot gedaald

Reflexen

- Hyperreflexie bij pyramidale aantasting

- Babinski : extensie

- hyporeflexie

- Babinski: buiging

- reflexen normaal tot gedaald

- Babinski: buiging

Trofische toestand van de spier

normaal

atrofie

atrofie

 

Klinisch neurologisch onderzoek (stage neurologie H. Hart Leuven; TOB Neurologisch onderzoek UZ Gent 2005)   

Test Uitvoering Betekenis
STAANDE HOUDING
Gang

. vlot heen en weer stappen

. bruusk stoppen, draaien en vertrekken
. op tenen, op hielen

. Let op: startmoeilijkheden, grootte en regelmaat vd pas, geassocieerde armbewegingen, afwijkingen rechte lijn (evenwichtverlies), een verbreed of slingerend voetspoor, onwillekeurige bewegingen van de handen (rusttremor)

Beide proeven sporen spastische, atactische, vestibulaire of extrapyramidale

gangstoornissen op.
Hiel- en teengang = respectievelijk L5 en S1

Eťnlijns-gang

10 passen op een rechte lijn

Proef van Romberg

voeten tegen elkaar, armen gestrekt met handpalmen opwaarts (supinatie), ogen gesloten, gedurende 20 tot 30 seconden. Is positief bij evenwichtsverlies.

Onderzoekt het evenwicht en het diepe gevoel. Positieve Romberg duidt op diepe

gevoelsstoornissen in de onderste ledematen of een vestibulair probleem.

Proef van Barrť

armen strekken in supinatie, gestrekte vingers, ogen sluiten.

Onderzoekt de motoriek van de bovenste ledematen

het uitzakken van een arm samen met pronatie en abductie van de vingers wijst op een centrale parese. De typische paralyse (bv. hemiplegie) stelt geen diagnostisch probleem. Parese, of

krachtsvermindering, moet echter actief worden opgespoord. Hiervoor gebruiken we de Ďproef van Barrťí. Vaak is er ook een aangezichtsverlamming van het centrale type. Bij tongparalyse devieert deze in de aangetaste zijde.

In het acute stadium van de hemiplegie is er hypotonie en hypoflexie dewelke na

enkele dagen of weken gaat evolueren naar hypertonie en hyperflexie. Bij gunstige evolutie komt de motoriek van de proximale spieren eerst terug, terwijl fijnere vingerbewegingen van de hand het langst op zich laten wachten of niet herstellen. Bij ongunstige evolutie ontstaan contracturen waarbij de krachtigste spieren overheersen.

(Dys)diadochokinesis

met beide handen snel alternerende draaibewegingen uitvoeren.

Dysdiadochokinesis of adiadochokinesis is het onvermogen om aan elkaar tegengestelde

bewegingen snel op elkaar te doen volgen. Bij een cerebellair syndroom kan een beweging niet snel worden opgevolgd door de tegengestelde beweging: het gebeurt op een trage, Ďonhandigeí en onregelmatige wijze. Hetzelfde fenomeen zien we soms ook bij een stoornis thv de hogere motorische neuronen of bij een extrapyramidaal syndroom.

Vinger-neusproef

armen in 90į abductie, ogen gesloten, afwisselen L en R wijsvinger naar neus

brengen.

Onderzoekt de coŲrdinatie van de bovenste ledematen.

Ataxie : discontinue beweging, onderbroken door schokken en beven.

Dysmetrie : de beweging schiet haar doel voorbij.

Hypometrie : de beweging geraakt er niet.

Tonus Tonus van de spieren: gewrichten soepel? Loden buis? Tandrad? Extra-pyramidaal syndroom?
ZITTENDE HOUDING
Oogvolgbewegingen

patiŽnt fixeert met de ogen de vinger van de onderzoeker, 20 cm voor de ogen, langzaam bewegen in de verschillende blikrichtingen, niet verder dan 30į, even stoppen op het eindpunt (opsporen van nystagmus)

Onderzoekt de n. opticus (II), n. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV), n. abducens (VI).

Spoort eerstegraadsnystagmus op. Eerstegraads nystagmus is de nystagmus die optreedt bij het kijken in de richting van de snelle fase.

Directe lichtreflex

oog belichten, pupilconstrictie nagaan

Onderzoekt de n. opticus (gezichtsvermogen), n. oculomotorius (pupilconstrictie) + hersenstam.

De III bevat autonome vezels van de parasympatische nucleus van Edinger-

Westphal, gelegen in de hersenstam, voor de intrinsieke oogspieren :

- pupilconstrictie (miosis) : M. Sphincter pupillae

-accommodatie (scherp stellen) : M. Ciliaris

Indirecte lichtreflex het ipsilaterale oog onderzoeken terwijl het contralaterale wordt belicht.
Confrontatietest

patiŽnt fixeert neus van arts, deze beweegt vingers uni en bilateraal

respectievelijk in het onderste, middelste en bovenste kwadrant. PatiŽnt wijst

zijde van bewegende vingers aan

Onderzoek van het gezichtsveld (N. opticus).

Bv. opsporen van een bitemporale hemianopsie (uitval van nasale vezels van de

retina door letsel thv chiasma opticum).

Facialis (VII)

. tanden laten zien

. bij dysfunctie : het niet kunnen optrekken van de mondhoeken

. onderzoek het sluiten van de ogen om een perifere van een centrale facialisparalyse te kunnen onderscheiden: patiŽnt sluit de ogen krachtig, arts tracht deze met de vinger terug te openen. Het kunnen openen van de ogen duidt op een zwakte van de mm. orbicularis door uitval van de perifere zenuw.

Onderzoekt eventuele perifere uitval : uitval thv. de hoge en de lage gelaatszones: Bellís palsy.

De motorische vezels bezenuwen alle spieren van het gelaat.

Acousticus (VIII) wrijven met vingers aan het oor: hoor je het?
Hypoglossus (XII) uitgestoken tong heen en weer bewegen
Vestibulo-cochlearis (VIII)

. het vestibulair deel werd reeds onderzocht door de gang en de evenwichtsproeven. Nystagmus werd opgespoord bij het onderzoek van de oogbewegingen.

. het cochleaire onderzoek gebeurt met de :

ē proef van Rinne

aangeslagen stemvork tegen mastoÔd, als de patiŽnt niks meer hoort houden we

het stemvork voor het oor, nl hoort de patiŽnt de stemvork nog even trillen

ē de proef van Weber

aangeslagen stemvork op het midden van de schedel, vraag aan patiŽnt aan welke

zijde hij/zij de trillingen het best worden gehoord.

Rinne: Een normale of dus positieve proef van Rinne duidt op een betere luchtgeleiding dan beengeleiding.

Weber: Indien hij/zij effectief een zijde aanwijst duidt dit op een ipsilaterale middenoorpathologie aan die zijde of op een contralaterale perceptiedoofheid.

 

Knijpkracht

patiŽnt knijpt in de vingers van de arts

Peesreflexen

. armen ontspannen, handen in pronatie rustend op de dijen:

. biceps C5-C6

. triceps C6-C7 : vat de pols vd patiŽnt flecteert de onderarm, handpalm naar

borstkas toe, tik met reflexhamer de tricepstendon aan vlak boven de dorsale

elleboog.

. distale radiusreflex : brachioradialis (C5-6) : arm geflecteerd, hand in lichte

pronatie : distale radius lateraal aantikken ongeveer 3 cm boven de pols : geeft

flexie en supinatie vd voorarm. Kan in normale omstandigheden afwezig zijn.

Reflex van Hoffman-TrŲmner

onderzoeker knipt met de duim(nagel) langs de nagel van de middelvinger van de patiŽnt : reflex is positief bij flexie van het eindkootje van de duim en vaak ook van de wijsvinger.

Is vooral positief bij spinale pyramidale laesies op het cervicaal niveau , heeft enkel pathologische betekenis indien hij zich asymetrisch manifesteert. Deze laesie uit zich ook door zeer levendige biceps- en tricepsreflexen (zie hierboven)

LIGGENDE HOUDING
Snoutreflex

. percussie van de bovenkaak tussen mond en neus

. positief indien synergische contractie van de kringspieren rond de mond ,

waardoor een snuitje wordt gevormd.
. is een stamreflex

. deze reflexen ziet men ook bij ouderen en hebben niet zoveel betekenis.

Stamreflexen zijn normaal afwezig. Zij wijzen op een dubbelzijdige pyramidale laesie in of boven het niveau van de pons (dubbelzijdige laesies van de

corticobulbaire banen). Vaak zie je dan ook een levendige masseterreflex, soms een kaakclonus. De patiŽnt heeft hierbij last van slikstoornissen (vooral bij drinken), dysartrie, en dwanglachen en  -huilen. PatiŽnt barst regelmatig en zonder oorzaak in lachen of huilen uit met overdreven adembewegingen. Hij kan ook op verzoek daarmee stoppen.

Palmomentaalreflex

. strijken over de duimmuis

. positief wanneer dit een contractie geeft van de ipsilaterale kinhelft (M. Mentalis)
. is een stamreflex

. deze reflexen ziet men ook bij ouderen en hebben niet zoveel betekenis.

Nekstijfheid

. hoofd in flexie (bij voorkeur in een draaiende beweging om axiale rigiditeit uit te

schakelen)

. bij meningeale prikkeling is er duidelijke weerstand en soms een flexie van de

benen : teken van Brudzinski I.

. Brudzinski II : bij buigen van ťťn been in de heup en de knie buigt de patiŽnt bij

meningeale prikkeling ook het andere been.

. Kernig : strekken van de knie met tot 90į gebogen heup lukt niet en geeft veel

pijn.

Proef van Mingazzini

benen optrekken en zo houden

Onderzoekt de motoriek van de onderste ledematen. Uitzakken van ťťn of beide

benen suggereert mono of paraparese. Bij diepe gevoelsstoornissen oscilleren de

benen vaak en kan men de benen niet stil houden.

Knie-hielproef

. hiel van ene voet op knie van andere voet en dan naar beneden glijden met gesloten ogen. Beide kanten.

. terminologie : ataxie en dysmetrie

Onderzoek van de coordinatie van de onderste ledematen.

Ataxie : discontinue beweging, onderbroken door schokken en beven.

Dysmetrie : de beweging schiet haar doel voorbij.

Hypometrie : de beweging geraakt er niet.

Bij een cerebellair syndroom wordt deze beweging Ďschokkendí, onhandig uitgevoerd. Op het einde van de beweging kan er een intentie - tremor optreden.

Het duidt op een stoornis thv de cerebellaire banen; en wordt o.a. gezien bij multipele sclerose.

De incoŲrdinatie bij een cerebellair syndroom kan toenemen indien de ogen worden gesloten. Het heeft te maken met een verlies aan positioneringszin.

Peesreflexen

. Kniepeesrelfex : L2-L4

. Enkelreflex : S1-S2 : voorvoet in hand klemmen en lichtjes dorsaal flecteren,

achilles aanslaan : geeft een plantair flexie van de voet.

Clonus : ritmisch naschokken van de reflex, komt meest voor bij de achilles: pyramidaal syndroom

Teken van Babinski

. uit te voeren bij patiŽnten met warme voeten.

. Een indifferente voetzoolreflex is deze waarbij er geen flexie of extensie optreedt, indien er geen perifeer neurogeen letsel is mag dit als normaal worden beschouwd.

. Een babinski is fysiologisch onder de leeftijd van 1 jaar.

. Een babinski is niet te interpreteren bij perifere paresen: bv. zoals bij een dropvoet na een ischias.

Het teken van babinski = extensie van de grote teen en soms waaiervormig spreiden der overige tenen. Duidt op een pyramidaallesie (Centraal)
Sensibiliteit Vibratiezin? Polyneuropathie?
Manoeuvre van Hallpike

. indien positief : optreden van een horizontale rotatoire nystagmus die na 5 tot 10

seconden verdwijnt en met een vertigosensatie gepaard gaat. De patiŽnt lijdt dan

hoogstwaarschijnlijk aan een benigne paroxysmale positie vertigo.

. Onderzoekt het posterieure semicirculaire kanaal.

 

Parkinson: Anamnese:

- tremor

- moeite bij in- en uitstappen van de auto / het bad = hypokinesie

- stem: stiller, meer mompelen

- micrografie

- gelaatsverandering (masker)

 

Alcoholisme: problematisch alcoholgebruik (gelijknamige NHG Standaard)

Problematisch alcoholgebruik

Definitie

 

- Lichamelijke, psychische of sociale problemen samenhangend met regelmatig gebruik van alcohol
- De geconsumeerde hoeveelheid alcohol is daarbij van ondergeschikt belang

Fazen

1. Ontstaan en versterken van een vermoeden

Ontstaan van vermoeden:
- psychische of sociale problemen
- alcoholfoetor, alcoholintoxicatie of melding door derden van alcoholgebruik
- klachten over moeheid, malaise, tremoren of overmatig transpireren
- maagdarmproblematiek: refluxklachten, gastritis, diarree, pancreatitis
- frequent gebruik van en verzoek om tranquillizers en hypnotica

Versterken het vermoeden:
- roken
- veelvuldig spreekuurbezoek met wisselend onduidelijk klachtenpatroon
- ongevallen en fracturen
- jicht
- seksuele problemen
- spider naevi, haarverlies benen, 'slappe oren': eiwitverlies
- erythemateus en oedemateus gezicht
- black-outs
- labowaarden: hoge MCV, hoge gamma-GT, normale AF
- risicogroep: alleenstaande of gescheiden mannen, werkloosheid, eenzaamheid, werkzaam in horeca, beroepen als manager, zakenman, vertegenwoordiger, journalist, zeeman, militair of arts

2. Bevestigen van dit vermoeden in een gesprek met de patiŽnt

Directe methode:
- patiŽnten waarderen een directe benadering in het algemeen niet negatief
- voorbeelden:
* "bij mensen die dezelfde klachten hebben als u, gaat dit vaak samen met alcoholgebruik. Hoe staat het met uw alcoholgebruik?"
* "Heeft u zelf wel eens overwogen dat deze klachten samen kunnen hangen met alcoholgebruik?"

Indirecte methode:
- Uitleggen dat de klachten uiteenlopende oorzaken kunnen hebben: anamnese naar leefstijl: werk, vrije tijd, omgaan met ziekte en stress, lichaambeweging, roken, eetgewoonten, genotsmiddelen, alcohol als laatste bevragen
- indien pt zegt alcohol te gebruiken: drinkgewoonten navragen
- indien pt zegt niet te drinken: vragen waarom (kan tijdelijke abstinentie bij probleemdrinker zijn)

Functie van het alcoholgebruik navragen:
- positieve effecten van alcohol voor de pt
- welke ideeŽn heeft pt over alcoholgebruik
- welke problematiek hangt ermee samen
- in welke omstandigheden drinkt pt
- hoeveel alcohol?
- alcoholproblematiek in de naaste familie

CAGE-test uitvoeren = positief bij ≥ 2 bevestigende antwoorden; hoge aantonende krackt
- Cut down: ooit het gevoel gehad te moeten minderen?
- Angered: soms geÔrriteerd door opmerkingen van anderen op alcoholgebruik?
- Guilty: ooit schuldig gevoeld over drinken?
- Eye-opener: ooit direct na het opstaan gedrongen om de zenuwen de baas te worden of om van kater af te komen?

Andere testen:
- AUDIT vragenlijst: klik hier

- AUDIT-C bestaat uit de eerste drie vragen van de AUDIT

- Five-shot bestaat uit de eerste twee vragen van de AUDIT en de laatste drie vragen van de CAGE

3. Motiveren van de patiŽnt tot gedragsverandering

- indien nog niet zo lang alcoholgebruik: pt heeft na anamnese en voorlichting voldoende inzicht
- in andere gevallen: intensiever motiveringsproces:
  * pt moet bewust worden van nadelen van alcoholgebruik
  * alternatieven vinden voor de voordelen
- pt niet onder druk zetten!
- indien pt probleem wil aanpakken: zelf begeleiden of verwijzen
- indien pt probleem niet wil aanpakken: benadrukken dat er later nog altijd opnieuw over kan gepraat worden

4. Begeleiden van de patiŽnt in de fase van gedragsverandering

A. Minderen: direct of geleidelijk over bepaalde periode
- gemakkelijker in het sociale leven in te passen dan volledig stoppen
- kans op terugval bij minder drinken niet groter dan bij totaal stoppen
B. Stoppen: onmiddellijk voorgoed of voor bepaalde periode om erna het gebruik op een lager niveau te hervatten.

Hulpmiddelen:
- alcoholdagboek
- terug laten komen en bespreken van de gemaakte afspraken

Beleid (buiten faze 3 en 4)

Voorlichting

- Lever breekt alcohol af: grenzen voor veilig alcoholgebruik zijn moeilijk te geven:
  * vrouwen 14 eenheden per week
  * mannen 21 eenheden per week
  * ligt veel lager bij alcohol kwetsbare groepen: ouderen, zwangeren, chronisch zieken, psychisch zieken, gebruikers van psycho-actieve stoffen en gebruikers van medicijnen met mogelijke interactie
- Ontwenningsverschijnselen: slaapproblemen, prikkelbaarheid, angst, hoofdpijn, maagdarmproblemen, hypertensie, tremoren

Medicamenteus

- Lichte onthoudingsverschijnselen hoeven niet medicamenteus behandeld te worden
- ev toch de eerste 3 dagen benzo's, ev ophogen bij te erge onthoudingsverschijnselen
- slecht inslapen kan terug leiden tot alcoholgebruik: kortstondig slaapmiddelen (benzo's)
- stop medicatie na 1 week


Opmerkingen:

- Dubbelzien bij jonge mensen: DENK AAN MS

- Contact met meningitispatiŽnt:

        R/ Ciproxine 1g ineens, dus 4 tabletten van 250mg

        Kind: Zitromax 10mg/kg/d eenmalig.

- Verminderde concentratie bij bejaarden, studenten R/Cogniton

- Funktionele tremor: R/propranolol 40mg 3x1/2 per dag

 

Bell's Palsy:

- perifeer n. VII = oog + mond

    * ontsteking viraal: R/ medrol (64mg ged 5 dagen, daarna afbouwen) tegen zwelling zenuw

    * CAVE Borrelia

    * OPMERKING: Medrol afbouwen!!!: Addison crisis bij plotse stop.

- centraal: (oog ĮĮ) + mond

 

Beleid bij Restless Legs Syndrome:

1. Antiepileptica

2. Benzodiazepines

3. Parkinsonmedicatie

4. Opiaten


CVA (gelijknamige NHG Standaard)

CVA

Oorzaken

 

80% onbloedig (ischemie)
20% hersenbloeding

Prognose

Overlijden

15% overlijdt binnen een week
25% overlijdt binnen een maand
50% overlijdt binnen 5 jaar

Recidief

30 - 50% hebben recidiefkans in de eerste 5 jaar

Complicaties

Restverschijnselen na acute fase

- spastische parese (80-90%): na 1/2 jaar nog 50% motorische uitval
- afasie (30%): 75% herstel in eerste 2 weken, 20% geen herstel na 1/2 jaar
- dysartrie (35%): 15% lang bestaand
- slikstoornissen
- urine- en faecesincontinentie
- dikwijls beperking in cognitief functioneren:
   * oriŽntatie, plaats, tijd en ruimte
   * neglect (> 50% in acute fase)
- apraxie (motorische vaardigheden)
- psy: initiatiefverlies, emotionele labiliteit, impulsiviteit, ontremming, egocentriciteit, aandacht vragend, agressiviteit, angst of prikkelbaarheid, verandering in de seksualiteit, vermoeidheid (50%), depressie (25%)

Complicaties

- Schouderpijn en schouder-handsyndroom (75%) door verkeerde houding bij zitten en liggen en overstrekken van hand en pols
- Vallen (20-40%)
- Epilepsie (10%)

Diagnose

FAST-test (Face - Arm - Speech - Time Test) = leken kunnen een CVA zelf herkennen

1. Gezicht. Vraag de patiŽnt zijn tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt
2. Arm. Vraag de patiŽnt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt.
3. Spraak. Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen)
4. Tijd. Vraag de patiŽnt hoe laat de klachten zijn begonnen of probeer er op een andere manier achter te komen.

Klinisch onderzoek

Neurologisch: zie ook hier
- het bewustzijn
- het gezichtsveld (met de confrontatiemethode van Donders)
- de spraak, met onderscheid tussen dysartrie (articulatiestoornis) en afasie (taalstoornis)
- kracht van de gelaatsmusculatuur en stand van de ogen
- kracht van de bovenste extremiteiten
- kracht van de onderste extremiteiten

Algemeen:
- pols, BD, auscultatie hart -> aritmieŽn of cardiale problematiek als oorzaak van CVA?

Behandeling: trombolyse

Indicaties

- binnen 3 uur na CVA
- reduceert overlijden en handicap met 14%

Absolute contra-indicaties (bloedingsrisico)

- > 3 uur na CVA
- gedaald bewustzijn
- snelle spontane verbetering
- gebruik van anticoagulantia
- CVA of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden
- Grote operatie in de afgelopen 14 dagen
- IntracraniŽle bloeding in het verleden
- Gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen
- Epileptisch insult bij het ontstaan van de klachten

Relatieve contra-indicaties

- hoge leeftijd en eerder CVA
- BD > 185/110, gezien in ZH nog medicamenteus kan gedaald worden

Behandeling: algemeen

Acute fase = eerste 2 weken

- verzorging, lichamelijke hygiŽne
- voorkomen van complicaties:
  * goede voeding
  * voorkomen van trombose en slikpneumonie
  * preventie van decubitus
- risicofactoren voor hart- en vaatziekten behandelen (roken, AHT, Chol, DM)
- medicatie:
  * acetylsalicylzuur 160mg/d (≠ TIA) 
  * antihypertensiva pas na 2 weken starten (≠ TIA)

Revalidatiefase = eerste 6 maanden

- oppakken van ADL- en huishoudelijke activiteiten
- Aandachtspunten bij thuisrevalidatie:
  * Zorgplan opstellen met de behandeldoelen en taakverdeling
  * 1 van de betrokkenen is de thuiszorgcoŲrdinator
  * CoŲrdinator legt het zorgplan vast in een zorgdossier, waarin ook verdere afspraken en vragen worden genoteerd
- bij controles:
  * Barthel-index (na 1 week, 3 maanden en 6 maanden)
  * preventie en behandeling van complicaties
  * regulatie van cardiovasculaire risicofactoren
  * emotionele of gedragsmatige veranderingen
  * balans tussen draagkracht en draaglast
  * woonaanpassing
  * aanschaf hulpmiddelen

Chronische fase = na 6 maanden

- geen verdere verbetering van het functioneren meer te verwachten


Barthel-index

Item

Waarde

Score

Ontlasting

incontinent

0

 

soms incontinent

1

 

continent

2

 

 

 

Urine

incontinent/katheter

0

 

soms incontinent

1

 

continent

2

 

 

 

Persoonlijke hygiŽne

hulpbehoevend

0

 

zelfstandig in staat tot verzorging gelaat, haren, tanden, scheren

1

 

 

 

Toiletbezoek

hulpbehoevend

0

 

weinig hulp nodig

1

 

zelfstandig

2

 

 

 

Baden

hulpbehoevend

0

 

zelfstandig

1

 

 

 

Eten

hulpbehoevend

0

 

hulp, bijvoorbeeld bij smeren of snijden

1

 

zelfstandig

2

 

 

 

Van bed naar stoel

niet toe in staat

0

 

veel hulp nodig; kan zitten

1

 

weinig hulp (verbaal/lichamelijk)*

2

 

 

 

Lopen

niet toe in staat

0

 

zelfstandig in rolstoel bewegen

1

 

lopen met hulp (verbaal/lichamelijk)

2

 

zelfstandig

3

 

 

 

Aankleden

hulpbehoevend

0

 

gedeeltelijk mogelijk

1

 

zelfstandig (inclusief knopen, rits, veters)

2

 

 

 

Traplopen

niet toe in staat

0

 

met hulp (verbaal/lichamelijk)*

1

 

zelfstandig

2

* De hulp kan zowel uit verbale aanmoediging als fysieke ondersteuning bestaan

Maximale score na optelling score per item: 20 punten.

Interpretatie:

0-4: volledig hulpbehoevend

5-9: ernstig hulpbehoevend

10-14: hulp nodig, kan veel zelf

15-19: redelijk/goed zelfstandig

20: volledig onafhankelijk

 

TIA (gelijknamige NHG Standaard)

TIA : UITVAL < 24 UUR !!!!

Verder verloop

Duur = vaak kort

25% 5 minuten
50% 30 minuten
40% langer dan 1 uur

Onbehandeld: kans op CVA

12% op CVA in het eerste jaar
7% in de latere jaren

Klinische kenmerken

Stroomgebied van a. carotis interna sinistra

- hemiparese re helft
- sensibiliteitsstoornis (doof, verminderd of tintelend gevoel) rechts
- homonyme hemianopsie (beide ogen re helft van gezichtsveld)
- afasie
- dysartrie (onduidelijk spreken)
- amaurosis fugax (zwart of niets zien met li oog)

Stroomgebied van a. carotis interna dextra

- idem als hierboven, maar andere lichaamshelft
- afasie enkel als spraakcentrum in re hersenhelft gelegen is (bij linkshandigen)

Stroomgebied van a. basilaris

- parese (totaal of gedeeltelijk, niet beperkt tot 1 lichaamshelft)
- sensibiliteitsstoornis (li, re of beiderzijds)
- hemianopsie (beide ogen in linker of re helft van gezichtsveld)
- combinaties van:
  * vertigo
  * onduidelijk spreken
  * diplopie (scheel)
  * dysfagie
  * ataxie (dronkemansgang)

Diagnose

Klinisch onderzoek (cfr. CVA)

Neurologisch:
- het bewustzijn
- het gezichtsveld (met de confrontatiemethode van Donders)
- de spraak, met onderscheid tussen dysartrie (articulatiestoornis) en afasie (taalstoornis)
- kracht van de gelaatsmusculatuur en stand van de ogen
- kracht van de bovenste extremiteiten
- kracht van de onderste extremiteiten

Algemeen:
- pols, BD, ausculatie hart -> aritmieŽn of cardiale problematiek als oorzaak van TIA?

Differentieel diagnose

- epilepsie: snelle uitbreiding van verschijnselen, van distaal naar proximaal
- migraine: focale, meestal visuele prikkelingsverschijnselen
- arteriitis temporalis: hoofdpijn, malaise, amaurosis fugax, Sed sterk gestegen
- andere: hyperventilatie, vasovagale collaps, conversie, hypoglycemie, MeniŤre, MS, tumor, subduraal hematoom, vasculaire malformatie, angina pectoris

Labo

- glucose
- cholesterol (als pt jonger is dan 65 jaar)
- Sed bij kortdurende eenzijdige visusstoornissen: als normaal sluit dit arteriitis temporalis uit!

Behandeling: algemeen

BeÔnvloeding risicofactoren

- stoppen met roken
- hypertensie
- hypercholesterolemie
- DM

Medicamenteuze preventie van CVA

- Geen cardiale afwijkingen: acetylsalicylzuur: start met 120mg ineens, daarna 30mg/d levenslang
- Indien ook VKF: coumarines

Carotischirurgie

- uitval in stroomgebied van a. carotis interna en zonder comorbiditieit
- indien geen carotissouffle: 10% kans dat TIA hierdoor veroorzaakt is
- indien wel souffle: 50%
- chirurgie kan kans op CVA van 20 naar 10% brengen
- wil wel zeggen dat slechts 1 op 10 baat heeft bij de ingreep
- globaal: 20 operaties voorkomen 2 CVA's en veroorzaakt 1

 

Zona (Herpes Zoster)  (referenties onder de tabel): zie ook hier

 

Herpes Zoster

Postherpetische neuralgie

Definitie

 

Ė = een begrensde, meestal eenzijdige huidaandoening.
Ė gegroepeerde vesiculae op een erythemateuze bodem,
die evolueren tot crustae.
Ė voor en tijdens de huiduitslag is er meestal een branderige pijn in de betreffende dermatomen.
Ė ontstaat door reactivatie van een infectie met het varicella zoster virus: het virus blijft latent aanwezig in de sensibele ganglia. Reactivatie hangt samen met een verminderde virusspecifieke immuniteit die hoofdzakelijk te maken heeft met de leeftijd.

Ė pijn die meerdere weken tot maanden na het verdwijnen van de huidletsels in het betreffende dermatoom blijft bestaan.
Ė Pijn varieert van branderig of jeukend tot dysesthesie
Ė Er is geen unanimiteit over het ogenblik vanaf wanneer men spreekt over postherpetische pijn:
Ė ďKlinisch belangrijke pijn 3 maand na de start van de huiduitslagĒ wordt als definitie aangeraden.
Ė Wanneer pijn langer aanhoudt dan 4 tot 6 weken na start van huiduitslag zal de patiŽnt waarschijnlijk postherpetische neuralgie ontwikkelen.
Ė het risico neemt toe met de leeftijd. Andere risicofactoren kan men niet aantonen.

Epidemiologie

 

Ė 1 op 5 personen krijgt ooit herpes zoster.

Ė BelgiŽ: gemiddelde incidentie in huisartsenpraktijk 4 per 1000 patiŽnten per jaar.

Ė incidentie stijgt met de leeftijd: Brits onderzoek van 2 op 1000 bij personen < 50j tot 11 op 1000 bij 80-plussers.

Behandeling

Natuurlijk beloop = zonder therapie

Zona geneest meestal spontaan binnen de 4 weken. Uitleg over het te verwachten beloop en indien nodig behandeling met pijnstillers volstaan dus meestal.

Secundaire infecties blijken geen ernstig probleem te vormen.

Ijslandse studie*:

Ė postherpetische pijn trad niet op bij patiŽnten < 60 jaar

Ė in de opvolgperiode van 7 jaar werd geen enkel recidief van postherpetische neuralgie vastgesteld.

Doelstelling

1. Behandeling van de acute pijn
2. Sneller genezen van de huidletsels
3. Vermijden van oogcomplicaties (conjunctivitis, keratitis, uveÔtis, acute retinanecrose en cornea-anesthesie) bij herpes zoster ophtalmicus
4. Preventie van postherpetische neuralgie
5. Behandeling van postherpetische neuralgie

Niet-medicamenteus

Behandeling acute pijn:
- vochtige omslagen, calamine en ijsapplicaties zouden de symptomen kortdurend onderdrukken

Sneller genezen van de huidletsels:
Ė Er wordt aanbevolen om dagelijks of om de 2 dagen te douchen of te baden in lauw water met zeep die geen antisepticum bevat.
Ė Chloorhexidine in waterige oplossing (Hibitane) is nuttig voor de preventie van surinfectie.
Ė NIET aangewezen zijn producten als talk, crŤme, zalf, gel of topische antibiotica.
Ė Over eosine werd niets teruggevonden.

Ė ijsapplicaties zouden de pijnklachten kortdurend onderdrukken.
Ė Vermijden van huidstimulatie zou op korte termijn de pijn reduceren. Kledij uit natuurlijke vezels geeft minder huidirritatie dan synthetische vezels

Medicamenteus

Behandeling acute pijn en huidletsels:
Ė Orale antivirale middelen, toegediend binnen de 72u gedurende 7 dagen, hebben weinig of geen effect op de acute pijn bij zona. In de weken erna hebben ze een beperkt effect.
Ė Systemische glucocorticoÔden, toegediend binnen de 72 uur na het verschijnen van de huidletsels, verminderen de pijn meer dan placebo, maar alleen gedurende de eerste 2 tot 4 weken: De voordelen van elke corticotherapie dienen afgewogen te worden tegen de nadelen ervan.

Ė Standaardbehandeling zijn tricyclische antidepressiva. (pijnvermindering na 2 tot 6 weken) : Amitriptyline (Redomex), desipramine, nortriptyline.
Ė Gabapentine** (Neurontin) zou ongeveer even groot effect hebben als de antidepressiva.
Ė Antivirale middelen hebben geen gunstig effect.

Opmerkingen

Herpes Zoster Ophthalmicus:
Ė Oogcomplicaties zijn gevreesd ongeacht de leeftijd
Ė Altijd antivirale middelen toedienen
Ė Aciclovir (Zovirax) 800mg 5/d ged 7 dagen
Ė Er werden geen gegevens teruggevonden omtrent het nut van acicilovir in oogzalf aan de perorale behandeling toe te voegen.

Preventie van postherpetische neuralgie:
Ė Profylaxe met antivirale middelen lijkt relevant vanaf 60 jaar
Ė Laaggedoseerde TCA zijn weinig bestudeerd maar de resultaten lijken interessant: lage dosis amitriptyline (Redomex) (25 mg/d ged 90 dagen) bij patiŽnten > 60 jaar
Ė Systemische glucocorticoÔden, toegediend in de acute fase, zijn NIET effectief voor preventie van postherpetische neuralgie.

Algemeen besluit

- Zona moet enkel behandeld worden met antivirale middelen bij patiŽnten ouder dan 60 jaar. Niet als behandeling voor de acute pijn, wel om de duur te verkorten van postherpetische neuralgie die mogelijks nadien optreedt.
- Uitzondering hierop is zona oftalmica, dat steeds met antivirale middelen moet behandeld worden.
- De standaardbehandeling voor postherpetisch neuralgie zijn op dit moment tricyclische antidepressiva (Redomex). Gabapentine (Neurontin) wordt voorgeschreven in geval TCA onvoldoende doeltreffend bleken of niet verdragen werden of gecontra-indiceerd zijn.

(BRONNEN: National Guideline Clearinghouse: Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia. An evidence-based report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. American Academy of Neurology-Medical specialty Society. September 2004, Clinical evidence: Postherpetic neuralgia. Godlee, Fiona .BMJ Publishing Group Ltd., 2005, Folia Pharmacotherapeutica:Aanpak van Zona. Transparantiefiche folia, oktober 2003)
* observatie van 100000 personen over 7 jaar, 421 gevallen van zona.96% kreeg GEEN antivirale middelen, dus goed beeld van het natuurlijk verloop

** Gabapentine , waarvan de doeltreffendheid bij postherpetische neuralgie en diabetische neuropathie in meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies is aangetoond, wordt terugbetaald voor deze twee indicaties, en dit bij patiŽnten ouder dan 18 jaar in geval amitriptyline onvoldoende doeltreffend bleek of niet verdragen werd of gecontra-indiceerd is.