OOGHEELKUNDE

(BRON: Cursus 'Begrippen van de oogheelkundige kliniek', Prof. Spileers, 2000,

NHG Standaarden)


 

Onderzoek van het oog (voor de huisarts): (NHG Standaard 'Refractieafwijkingen', cursus oogheelkunde)

Onderzoek Uitvoering
Gezichtsscherpte

- normaal is 8mm grote letters op 5 meter kunnen lezen (10/10):

* Bij 1 keer een onjuiste benoeming per regel geldt deze regel nog als correct waargenomen.

* Bij 2 keer een onjuiste benoeming gaat met één regel naar boven en wordt de daar vermelde visus als bereikte waarde genoteerd.
- indien lager dan 1/20, dan vingers tellen: normaal tot op 60 meter

- indien lager dan 1/60, dan handbewegingen: normaal tot op 300 meter

- indien dit niet lukt: licht- of donkerperceptie

- indien dit niet lukt: visus is NIHIL
 

OPMERKING: dit meet enkel het centrale deel van de visuele baan

Gezichtsveld

Perifere grenzen:

- Confrontatietest: dokter en patiënt 1 oog dicht: dokter beweegt hand perifeer: vgl. tussen dokter en patiënt

- (perimeter van Goldman)

Objectief onderzoek

- onderzoekslampje: schuine verlichting, nakijken van pupilreacties en onderzoek van oogmotiliteit

- binoculaire loupebril voor onderzoek van cornea, iris, ...

- oftalmoscoop: voor studie van pupillelicht (schijn op 30cm naar oog op +2D: opaciteiten zichtbaar als zwarte stipjes in rode pupil) en oogfundus

- vreemd voorwerpnaald, wattestaafjes

- collyria (fluoresceïne, unicaïne, fenylefrine)

 

Refractieafwijkingen: (NHG Standaard 'Refractieafwijkingen')

Refractieafwijkingen
Definities
emmetropie

geen afwijkingen

myopie (bijziendheid) focus valt vóór het netvlies: persoon zit onscherp in verte en scherp dichtbij -> concave lenzen (sferisch negatief)
hypermetropie (verziendheid) focus áchter het netvlies -> convexe lenzen (sferisch positief)
presbyopie verminderen van vermogen tot accommodatie ~ ouderdom door stugger worden van de ooglens -> sferisch positieve lenzen
astigmatisme afwijkende kromming van hoornvlies: geen brandpunt op retina, maar twee afzonderlijke brandlijnen -> cilindrische lenzen
Invloed van leeftijd
Fysiologische Pathologisch
geboorte hypermetroop: door groei neemt de oogas in lengte toe en vermindert de fysiologische hypermetropie
3-4 jaar emmetroop of lichte hypermetropie zonder klachten Indien onvoldoende afnemen van hypermetropie -> hyperaccomodatie en -convergentie -> strabisme -> amblyopie (visus ontwikkeld niet goed in de eerste 5 levensjaren)
5-6 jaar Myopie (oog groeit te ver door) = "schoolmyopie"
20 jaar myopie neemt niet meer toe
> 20 jaar hypermetropie geeft meestal geen problemen, door te accommoderen (brandpunt naar voor brengen)
Hoe ouder de pt, hoe moeilijker dit wordt (niet goed zien dichtbij, hoofdpijn, moeheid ogen)
> 45 jaar Bij iedereen neemt accommodatievermogen af door stugger worden van lens = presbyopie
> 65 jaar Vrijwel geen accommodatie meer mogelijk Visusvermindering > 65 jaar berust dus zelden op refractie-afwijking, maar eerder cataract, mediatroebelingen, macula-afwijkingen, n. opticus aandoeningen -> verwijzing
Diagnose
Visusbepaling - onderzoek: klik hier
- onderzoek uitvoeren met eigen correctie! (bril, contactlenzen)
- onderzoek zonder eigen correctie enkel bij (rijbewijs)keuringen
- mogelijk bij kinderen vanaf 2-3 jaar met aangepaste visuskaart (plaatjes) op 3 meter
Diagnostisch refractioneren Voorwaarden
- patiënt ouder dan 6 jaar
- visus < 1,0 (10/10), maar > 0,2 (2/10)

Doel:
- invloed van positief en negatief lensje van resp S(ferisch) +0,5 D(ioptrie) en S -0,5 D op visus
- beoordeelt of visusprobleem refractieafwijking inhoudt of niet
Evaluatie en verwijsbeleid
  Evaluatie Actie
Basisregels - indien visus van < 1,0 verbetert met diagnostisch refractioneren = refractieafwijking
- indien visus niet verbetert met diagnostisch refractioneren = andere pathologie
- uitzondering: verbetering met stenopeïsche opening: astigmatisme
- indien visus van > 1,0 niet verslechtert met lensje van +0,5 = hypermetropie
< 6 jaar - grote kans op (ernstige) hypermetropie
- al dan niet in combinatie met strabisme en/of amblyopie
verwijzen naar oogarts
6-20 jaar - meestal zich ontwikkelende myopie
- ev astigmatisme (zie basisregels)
Bij myopie en astigmatisme verwijzen naar opticien, bij onduidelijkheid naar oogarts
20-30 jaar - nieuwe visusproblemen zeldzaam (oog is volgroeid)
- ev. beginnende vermindering van accommodatievermogen: cfr. 30-65 jaar
30-65 jaar - vermindering van accommodatievermogen
- klachten: dichtbij zien moeilijk
- 2 situaties:
* indien visus normaal blijft met S +0,5 D = latente hypermetropie
* indien aanvankelijk normale visus verslechtert met S +0,5 D = geen hypermetropie, maar wsch presbyoop
- indien verminderde visus en diagnostisch refractioneren geeft geen resultaat = andere pathologie
latente hypermetropie: verwijzing opticien
presbyopie: leesbril dragen
andere pathologie: verwijzen naar oogarts
> 65 jaar - geen refractieafwijking (zie hoger)
- vaak andere aandoeningen zoals cataract, andere mediatroebelingen, maculadegeneratie of vergevorderd glaucoom
verwijzing naar oogarts

 

Vergelijking van symptomen tussen conjunctivitis, keratitis en iritis:

 

Conjunctivitis

Keratitis

 Iritis

conjunctivale roodheid                                             

palpebraal > bulbair   

meer thv. de fornix               

pericorneaal  

dieper                         

bulbair>palp.

pericorneaal

dieper

etterige secretie

+++ (*1)

 

- - - (*2)

lichtschuwheid

- (*1) 

 +++

+++

pijn

-

+++

+++

drukgevoelig

gezichtsscherpte nl. 

 + (*3) 

~ plaats

- - -

tranenvloed

 

+++

+++

ooglidkramp  

 

 +++

+++

(+ andere symptomen !!!)

 

OPMERKING:

(*1):      Bij virale conjunctivitis: etterig secreet enkel bij bacteriële infectie

                                                        wel lichtschuwheid na enkele dagen bij adenovirusinfectie

(*2):      Acute iritis = ENDOGENE inflammatie (GEEN infectie) ® geen etterig secreet

(*3):      Behalve bij keratoconjunctivitis en kortdurend bij etterig secreet
 

Acute conjunctivitis: ... = alarmtekens (NHG Het Rode Oog, cursus opthalmologie)

 

Bacteriële conjunctivitis

Virale conjunctivitis = uitsluitingsdiagnose

Allergische conjunctivitis

Conjunctivitis sicca

E/

streptococcen

staphylococcen
CAVE neonaten:
3de dag = gonorroe
10de dag = chlamydia

grote verscheidenheid virussen

epidemische vorm: adenovirus

atopische (allergisch door seizoenen, dieren) - contactallergie (cosmetica, lenzen, ...)

Ouderdom
Ziekten: Sjögren, RA, ...
 

S/

(alg)

- conjunctivale roodheid: palpebraal > bulbair + meer thv. fornix
- etterige of slijmerige secretie (penseelwimpers): zowel bij bacteriële als virale conjunctivitis
- vreemd voorwerp gevoel
Geen lichtschuwheid
Geen pijn
Geen vermindering gezichtsscherpte
: kan even wazig worden
- chemosis (opzwellen conj. en ooglid) bij uitgesproken conjunctivitis
 

JEUK

- oudere patiënt
- zanderig of branderig gevoel in ogen
 

 

S/

(spec)

 purulente secretie

ADENOVIRUS:
- begint in 1 oog, andere oog volgt
enkele dagen later in mildere vorm
- conjunctivitale injectie en tranenvloed
- na # dagen: fotofobie met kerato-conjunctivitis
- chemosis en pijnlijke pre-auriculaire klier, met koorts en keelpijn = pharyngoconjunctivale koorts
- etterig secreet ENKEL bij bacteriële surinfectie
- aan denken indien bv. een hele klas 'pusoogjes' heeft
 

HERPES SIMPLEX:

blaasjes op de ooglidranden: blepharitis (bacteriële blepharitis bestaat ook!)

 

ATOPISCH:
- niezen, loopneus
- benauwdheid, piepen

 

ANDERE VORMEN:
klik hier

 

 

R/

1. locale AB in collyrium (of zalf): gebruiken tot 48 uur na S/ verdwenen zijn:
- Chlooramfenicol (Chloramphenicol)

4-6/d 1dr

- Tetracyclines (Aureomycine) tweede keus: 6/d 1dr


2. associaties van AB: indien na 72 uur geen verbetering
- polymyxine B/trimetho-prim (Ophtalmotrim)

4-6/d 1dr, ENKEL NA TETRACYCLINES

- fusidinezuur (Fucithalmic) gel: 2/d

 

3. Bij kleine kinderen:
a. zuiver maken met boorwater
b. in ELK oog Neobacitracine 1dr 3/d

 

Opmerkingen:

Onbehandeld: 10 – 14 dagen
behandeld: 1 – 3 dagen

NIET corticosteroïd
GEEN oogverband: secreet moet kunnen afvloeien

preventie: hygiëne !!!

ADENOVIRUS:
spontane genezing na enkele weken
corneainfiltraten blijven langer, maar zonder restletsels
geen oorzakelijke behandeling

Opmerkingen:
- koude compressen verlichten symptomen
- lokale AB bij surinfectie
- cortisone druppels verlichten symptomen,
maar CAVE: vertragen genezing cornea-infiltraten
- praktijk: ev. pijnstilling (Pranox)
- preventie: hygiëne !!!

 

HERPES SIMPLEX:
Behandelen tot een week nadat S/ verdwenen zijn

Aciclovir (Zovirax) oogzalf 5x/dag + controle om de 3 dagen met beoordeling cornea dmv fluoresceïne -> indien keratitis -> verwijzen!!

 

ATOPISCH:

1. Eerste keus:

Cromoglycinezuur (Opticrom)

4-6/d, 1-2 dr: ev in onderhoudsR/

 

2. Onvoldoende resultaat:

Levocabastine (Livostin)

2-4/d 1 dr: ev in onderhoudsR/

 

3. Ernstige klachten:

Eerste dagen prednisolone (Pred Forte): 3/dag 1dr

 

Opmerkingen:
- hooikoorts van het oog
- verdwijnt na enkele jaren

 

CONTACTALLERGIE:

KORT behandelen

- contact vermijden met oorzakelijk agens
- Nafazoline (Naphcon)

3-4/d 1 dr

- Fenylefrine (Visadron)

3/d 1-2 dr

- Chronische aandoening
- traanklier werkt niet meer goed
- kunsttranen: Lacrystat, ...: 1dr elk uur zo nodig

 

Opmerkingen:

- kunsttranen kunnen allergie geven

- bewaarmid-delen kunnen cornea en conjunctivae beschadigen bij veel gebruik

 

 

OPMERKING:

Bacteriële conjunctivitis: Men is niet geïnteresseerd in de juiste kiem, want dat heeft voor de behandeling geen invloed.  Dus GEEN CULTUUR NEMEN.

Dit in tegenstelling tot acute keratitis: hier is de behandeling WEL afhankelijk van de oorzakelijke kiem.

Virale conjunctivitis: Ook hier is men niet geïnteresseerd in welk soort virus

                                   Indien de symptomen unilateraal blijven, is de pathologie ernstiger

                                   keratoconjunctivitis: daling gezichtsscherpte + wazige vlekjes op hoornvlies

 

Oogtraumata: (NHG Het Rode Oog; cursus opthalmologie)

  Oorzaken Symptomen en diagnose R/ en verloop
Cornea-erosie Cave herpes! - fotofobie, tranenvloed, blepharo-spasme en vreemdvoorwerpgevoel
- Kleuring met fluoresceïne -> blauw licht -> beschadiging = groen
CAVE: boomtakvormig : HERPES!!!
- geneest spontaan binnen 1 tot 3 dagen
- voorkomen van infectie: antibiotische zalf: cfr. bacteriële conjunctivitis
Corpus Alienum Vreemd voorwerp inspectie onder lokale verdoving verwijderen om hoornvlies-ontsteking te voorkomen.
Indien cornea-erosie: AB zalf (zie hierboven): indien erosie gering is, kan een 1-malige toediening van zalf voldoende zijn.
Contusio stomp trauma ernstig = visusdaling, pupilverschillen, hyphaema, troebelingen in de brekende media en afwijkingen in de oogstand of oogbewegingen - lichte contusio: geen therapie
- in latere fase pijn, visusvermindering, dubbelzien, ...: CONTROLE!
Hitte hitte

brandwonde van de huid der oogleden

geen oogletsels

lagoftalmie te vrezen = onvolledig sluiten van oogleden
UV (Keratitis foto-electrica)

lassen (zonder oog-bescherming)

zonnebank

skieën op grote hoogte

fel pijnlijke keratitis met fotofobie, tranenvloed en ooglidkramp

pijn ontstaat verschillende uren na blootstelling (8-12 uur)

symptomatisch:

koude compressen

mydriatica

tijdelijk enkele druppels anesthetica: oxybuprocaïne (Unicaine); minim versie mee te geven aan patiënt, maar na 12 uur stoppen!!! en niet wrijven in verdoofde oog!!!

na +/- 12-24 uur is keratitis verdwenen zonder restletsels

Chemisch (Etsing)

huishoudelijke prod.

industrie (logen, zwavel-zuur, …)

bouw (cement, kalk)

basen diepere letsels dan zuren

kalk is het gevaarlijkst!

URGENTIE !!!

onmiddellijk spoelen met VEEL water !!!

omklappen oogleden -> mechanisch reinigen conjunctivale zak, ev. na lokale anesthesie

 

volledige coagulatie cornea en conjunctiva na erge verbrandingen:

vergen lange R/ en hebben slechte P/

 

Acute conjunctivitis: Allergische (immunologisch gemedieerde) conjunctivitis:

 

Oorzaak

Symptomen

Behandeling

Iatrogene vorm

allergie aan locale AB + bewaarmiddelen erin

zwelling en roodheid huid RONDOM oog

JEUK

alle locale R/ staken

(druppels zonder bewaar-middelen geven)

Hooikoorts

allergische rhinitis

JEUK

tranenvloed

conjunctivale injectie

vermijden uitlokkend agens

ALGEMEEN: Antihistaminicum p.o. LOKAAL:

combinatie AB en CS

(De-Icol) indien:

- Gaaf epitheel   (fluoresceineproef)

- Max 1 week CS    

- (allergisch: Livostin, Emadine)

Vernale keratoconjunct. /

Lentekataar

zeldzaam

bij kinderen 4 tot 16 jaar

meer bij jongens

BILATERAAL

cyclisch: ergst in lente

JEUK

lichtschuwheid

giant papillary reaction

locale corticoïden

NSAIC’s (nieuw)

Flyctenulaire conjunctivitis

blefaritis door S. aureus

talrijke kleine flyctenen aan limbus aan top van vlek conjunctivale roodheid

cortisone collyria

R/ van blefaritis !!!

Giant papillary conjunct.

(zachte) contactlenzen

cfr. vernale conjunctivitis

(tijdelijk) stoppen lenzen

 

OPMERKING:

CAVE: corticosteroïden NOOIT chronisch gebruiken (cataract, oogdruk­) en NOOIT bij epitheeldefecten van de cornea

 

Acute keratitis:

 

ONTSTAAN

SYMPTOMEN

DIAGNOSE /

COMPLICATIES

BEHANDELING /

PROGNOSE

Bacteriële keratitis:

marginaal ulcus

verwikkeling van aanslepende conjunctivitis

conjunctivitis

pijn (*1)

triade:
1. lichtschuwheid 

2. tranenvloed       

3. ooglidkramp

diepere en peri-

    corneale roodheid

gezichtsscherpte daalt ~ plaats corneatroebel

D/: multipele kleine fluoro-positieve ulcera op 1 mm van limbus

R/: genezen in dagen

lokale AB: TOBRADEX 4x1 dr per dag

P/: frequent recidief

 

let op met CS, kan herpes zijn, centraal of marginaal ulcus, zona ophtalmica (oogarts)

Bacteriële keratitis:

centraal ulcus

microtraumata + voorbeschikkende factoren

pneumococcen

pseudomonas (!)

staphylococcen

D/ ulcus centraal van cornea

C/: hypopion,

descemetocoele

R/: hoge dosissen lokale en alg. AB (*2)

GEEN lokale cortison !!

iritis : atropine

P/: slecht (*3)

Herpetische

keratitis


 

HSV

uitgelokt door UV, stress, koorts, …

weinig: ongevoelig (*4)

UNILATERAAL

irritatie

fotofobie

tranenvloed

D/: dikwijls miskend; herpesboompje;

C/: iritis

R/: lokale antivirale middelen

CAVE corticoïden

soms corneatrans-plantatie

Zona ophtalmica

nervus trigeminus aantasting: bovenste of twee bovenste takken

huidletsels

pijn

sterke zwelling ooglid

en conjunctiva

C/: diepe interstitiële keratitis zonder epitheliale letsels à kan blijvende visus¯ doen ontstaan bij ¯ R/

R/: i.v. of p.o. acyclovir + atropine coll. en cortisone coll.

Acatamoeba keratitis

protozoon in zwembad!

zachte contactlenzen

felle pijn

conjunctivale roodheid

fotofobie

D/: frequent gemist; corneaschraping en specifieke cultuur

R/: specifiek en inten-sief + langdurig en ont-goochelend (*5)

Keratitis door lagoftalmie

n. facialisparese

littekenretractie ooglid

coma

exposure keratitis

C/: uitdroging cornea

R/: preventie !!!

kunsttranen, vette zalf

locale AB bij bact. inf.

blefaroraphie

botuline toxine: beter oog te onderzoeken

Neuroparalytische keratitis

¯ corneagevoeligheid

(n. trigeminus) en

 ¯ knipperreflex door

(chirurgisch) trauma,

ontsteking, tumor

ernstige keratitis

weinig alarmS/ -> letsels oplopen zonder er veel van te merken

 

Kerato-conjunctivitis sicca bij Sjögren

post-menopauzale vrouwen

 

 

syst. aandoening:

keratoconjunct. sicca,

xerostomie,

artritis;

 

bulbaire conjunctivale roodheid met irritatie

punctiforme cornea-epitheelletsels

ergst ’s avonds

¯traanproductie(sicca)

C/: uitdroging cornea en conjunctivae

R/: kunsttranen, meer maatregelen bij ernstige vormen

Endogene keratitis

zeldzaam, bij congenitale syfilis

geen epitheeldefect

oedeem cornea

C/: na genezig: corneavlek

 

 

OPMERKING:

(*1):         Het hoornvlies is sterk bezenuwd: vanaf dat er iets fout is -> PIJN !!!

                Dit in tegenstelling tot acute conjunctivitis: vreemd voorwerp gevoel

(*2):         Eerst cultuur nemen (zie opmerking bij tabel conjunctivitis)

                In afwachting van de cultuur: breedspectrum AB om het halfuur

(*3):         Infectieus proces cornea -> troebele vlek -> gezichtsscherpte daalt

                In geselecteerde gevallen: CORNEATRANSPLANTATIE: hoornvlies gepreleveerd bij lijken (# dagen te bewaren)

                               Dit hoornvlies wordt overgedragen naar patiënten.

OPM: GEEN compatibiliteitsprobleem (geen bloedvaten)

(*4):         Het virus kruipt via de zenuwen -> ± anesthesie -> weinig pijn!

(*5):         Geen AB: het beestje kapselt zich in; preventie: geen contactlenzen in subtropisch zwembad

 

Acute versus chronische iritis:

 

ACUTE IRITIS

CHRONISCHE IRITIS

Etiologie

endogene oorzaken frequentst:

Bechterew

Reiter

Behçet

Colitis ulcerosa, Crohn

Sarcoïdose, …

exogene oorzaken zeldzaam:

perforerend trauma

ulcus van de cornea

meestal onderdeel van algemene aandoening:

ziekte van Still

juveniele reumatoïde artritis

 

Symptomen

daling gezichtsscherpte

pijnlijk, drukgevoelig in het bot van de orbita en langs het oog

triade: lichtschuwheid, tranenvloed, ooglidkramp

GEEN etterig secreet

pijnloos

weinig symptomen : regelmatige oogcontrole !!!

Diagnose

Diepe, pericorneale roodheid:

bulbair > palpebraal; perilimbaal

Pupil in miosis

Troebel in voorkamervocht: Descemetstippen, hypopion

Synechieën: vorm pupil verandert

oppervlakkig onderzoek: onopgemerkt

nauwkeuriger: miosis, synechie-en, troebel voorkamervocht, Descemetstippen, ev. waas op cornea

Verloop

in aanvallen

kan van één oog naar ander

recidieven frequent

P/: qua visus: gereserveerd

Verwikkeling

secundair glaucoom

secundair cataract

secundair glaucoom

secundair cataract

Behandeling

voldoende corticoïden, ev. aangevuld met NSAIC

atropine (CAVE allergie)

jarenlange, lokale corticoR/

atropine coll.

oogdrukcontrole

iridectomie bij seclusie pupil

 

Glaucoom:

 

Acuut

gesloten hoek glaucoom

Chronisch

open hoek glaucoom

Voorkomen

hypermetrope patiënten met een ondiepe voorkamer

meestal > 40 jaar (*1)

vooral ’s avonds bij schemer (mydriase)

1. ouderdom: < 40j: niet; 40 – 50j: kleine kans; > 50j: grote kans

2. familiale voorbeschiktheid

3. frequenter bij myopen

Oorzaak

mydriase -> afsluiten hoek

soms iatrogeen

onverklaard ouderdomsverschijnsel (glaucoma simplex)

Pathogenese

afsluiten voorkamerhoek -> geen afvoer van vocht mogelijk

afnemen van doorgankelijkheid van de afvoerwegen van het voorkamervocht

Symptomen

pijn in het oog

misselijkheid, braken (*2)

vermindering gezichtsscherpte !!!

(valt niet onmiddellijk op door algemene symptomen)

lange tijd geen -> toch reeds irrever-siebele schade aan zenuw en veld

uitwendig oog volledig normaal

gevorderd: ¯ visus: mist

Diagnose

SPLEETLAMP (*3)

oog vuurrood en keihard;

cornea troebel (*4);

pupil semimydriase;

geen lichtreflex;

gezichtsscherpte: slechts vingers tellen

oogdruk: 40 – 50 mmHg

anamnese: prodromen: (’s avonds)

’s avonds mistig, halo, lichte hoofdpijn

Goldman perimeter: defecten in gezichtsveld, dikwijls nasaal; centrale gezichtsscherpte blijft lange tijd bewaard

oogfundusonderzoek: komvormige uitholling van de papil met verplaatsing naar nasaal van de grote bloedvaten

tonometer: oogdruk: boven 21 mmHg

Verwikkelingen

PROGNOSE ~ duur van glaucoom:

kort (enkele uren): goed

lang (dagen): geen recuperatie visus

uitholling van kop van de oogzenuw met gezichtsveldverlies als 

oogdruk > 21 mmHg

Behandeling

 

 

OPM:

miosis door Ach

mydriase door Adr

URGENTIE !!!

medicamenteus:

lokaal:

indruppelen cholinomimetica: afvoer stijgt

bèta-blockers -> produktie daalt

algemeen: (*5)

Diamox® (i.m./i.v.) inhiberen productie

pijnstilling

chirurgisch:

iridotomie: Yag-laser

iridectomie (zeldzaam)

preventieve iridotomie aan 2e oog

OPM:

Chirurgie wordt toegepast omdat bij stoppen van de medicamenteuze R/ de voorbeschiktheid blijft bestaan en er dus een nieuwe aanval kan optreden

VROEGE DIAGNOSE !!! -> follow-up!

doel: afvoer stijgen of productie ¯

achteruitgang visuele functie stoppen! (irreversiebel!)

medicamenteus:

·         bèta-blockers (¯ produktie) (*6)

·         cholinomimetica (pilocarpine)

·         sympaticomim. (dipivefrine)

·         PG-analogen (latanoprost)

·         KZA-remmers (acetazolamide, dorzolamide) (*7)

·         alfa2-agonisten

soms associatie 2 middelen

aanvulling: chirurgie:

trabeculoplastie (laser)

trabeculectomie

diepe sclerectomie

 

OPMERKING:

(*1):         Bij ouder worden: lens zwelt aan en wordt dus dikker

(*2):         cfr. vagale reactie

(*3):         ± geen afstand tussen reflet van hoornvlies en reflet van iris -> nauwe voorkamer

(*4):         Normaal: hoornvlies: helder + blijft helder (O2 uit omgeving, buitenwereld)

                                   endotheel (binnenste laagje) pompt vocht dat passief binnensijpelt actief weg -> cornea blijft helder

                Overdruk: vocht in cornea geperst -> gezwollen troebele cornea

(*5):         meestal zijn de lokale behandelingen niet snel genoeg -> algemene behandeling

(*6):         timolol (niet-selectief) vermijden bij longproblemen -> betaxolol (B1-selectief); NW: bradycardie, bloeddruk daalt

                Bèta-blocker moet voor de rest van leven ingedruppeld worden bij pt. die eigenlijk nauwelijks iets voelt -> R/trouw! (*7):  Diamox® (po,

                im, iv) wordt NIET gebruikt voor open hoek glaucoom (ev. kortdurend, want veel nevenwerkingen:

ionenhuishouding, tintelingen in de vingers)

 

Choroïdea- en retina-aandoeningen:

 

OORZAAK

SYMPTOMEN

DIAGNOSE

BEHANDELING

1. Leeftijds-gebonden macula-degeneratie

niet juist gekend

1. leeftijd > 50 j

2. familiaal

3. roken

BILATERAAL, maar NIIET gelijktijdig

metamorfopsie -> perifeer gezichtsveld nl

Er zijn 2 vormen:

droge: drusen, pigmentverschuivingen atrofie; visus relatief nl

relatief goede scherpte

OVERGANG:

vochtige: exsudaat, neovasc. membraan

funduscopie: macula verheven + subretinale bloedinkjes

fluo-angiografie

droge: geen afdoende behandeling

vochtige: neovasculair membraan buiten fovea -> laser foto-coagulatie -> stabilisatie + ev. verbetering;

recidieven mogelijk;

te grote of subfoveale neovascularisaties: geen laser !! -> Low Vision hulpmiddelen

2. retinitis pigmentosa

erfelijk: dysfunctie staafjes

nachtblindheid

progress. inkrimping perifeer gezichtsveld

 

reeds opgemerkt op schoolgaande leeftijd

fundoscopie: pigment-klompjes, verdunde arteriolen, bleke was-kleurige papil

electroretinogram

donkeradaptatie

R/: niet gekend (vit. A, gevaarlijke R/, …)

genetische counseling

+ revalidatiecentra !!!

P/: evolutie naar blindheid mogelijk

3. maligne melanoma van de choroidea

leeftijd > 60 jaar

gepigmenteerde cellen vormen massa onder netvlies (choroïdale melanocyten)

UNILATERAAL !!!

opheffing retina: zonder opvallende S/ tot centrale gezichts-scherpte wordt aange-tast.

GEEN PIJN

UITZAAIING!!! lever

moeilijk: weinig symptomen begin

klinisch: verheven tumor

(+ fluo-angio + echo)

R/: enucleatie

brachytherapie

soms resectie tumor

P/: na meta’s slecht

 

OPMERKINGEN:

1.        Meest frequente oorzaak van blijvende slechtziendheid bij de bejaarde

2.        erfelijk: autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-gebonden

1 op 3 negatieve familiale geschiedenis

3.        Meest frequente intraoculaire maligne tumor van de blanke bevolking

Uitzaaiing tumor afhankelijk van:     grootte tumor

                                                       histologisch type

                                                       localisatie in het oog

 

Plotse visusvermindering bij het uitwendig normaal oog:

 

OORZAAK

SYMPTOMEN

DIAGNOSE

BEHANDELING

Occlusie van de

a. centralis retinae

bejaarde patiënt

arteriosclerose

hypertensie

trombotisch

plotse, pijnloze, volledige blindheid, zelfs tot lichtperceptie

soms amaurosis fugax

fundus: cherry-red spot in een room-gele fundus

R/: geen

P/: visus: slecht

arteritis temporalis!!(*1)

Centraal veneuze occlusie (CVO)

ouder dan 50 jaar

trombose v. centralis retinae: aan de lamina cribrosa of a-v kruising

geassocieerde CV

acute pijnloze visusdaling (*2)

 

2 VORMEN!!! (*3)

fundus: venen sterk gezwollen; retina beklad met bloedingen (*4)

(*3)

 

geen arteritis temporalis!!

Acute voorste ischemische opticus neuropathie

ouder dan 60 jaar

arteriosclerose

diabetes

hyperlipidemie

hypertensie

plotse visusdaling met horizontale, altitude uitval aan 1 oog

fundus: bleek oedeem van de papil

R/: niet-arteritis: GEEN

arteritis temporalis!!(*1)

P/: visus: slecht

Glasvochtbloeding

prol. diab. retinopathie

na een CVO

secundair aan HT

vaatwandziekte (Eales)

netvliesscheur

plotse, pijnloze visusdaling

“er bewegen vlekjes, strepen, wolkjes, …” vóór het gezichtsveld

uitwendig oog: normaal

fundusonderzoek: indien onzichtbaar:

echografie!

R/: gunstige gevallen: klaart traag op

(3 maanden wachten)

anders: vitrectomie

P/: ~ oorzaak

Achterste (*5) glasvochtloslating

leeftijd: krimpen van gel en liquefactie

bewegende vlekjes

lichtflitsen

 

 

Netvliesloslating

netvliesscheur: vocht achter scheur -> los-woelen door oog-bewegingen

"gordijn" van perifeer

gezichtsscherpte daalt als ook macula loskomt.

 

chirurgie

Acute neuritis optica

75% vrouwen ± 32 j

versch. aandoeningen

retrobulbaire: MS

vrij vlugge visusdaling 1oog

pijn, vooral bij oog-bewegingen

centraal scotoom

Retrobulbair: papil nl : pt. ziet slecht en dokter ziet niets;

Papillitis:zwelling papil: hyperemisch en wazig

pupilreflex daalt

verloop: uren -> max. na # dagen

zonder R/ 2-3 w: tot bijna normale visus

R/: milde vormen: geen

ernstig: cortisone:

(i.v. methylprednisol.: recuperatie ­ + 50% reductie / p.o. NIET)

Vasculaire letsels in centraal vis. banen

 

homonieme gezichts-velddefecten

 

 

 

OPMERKING

(*1):         Steeds moet arteritis temporalis uitgesloten worden! (Sed, biopsie) -> R/: IV CORTICOÏDEN !!!

(*2):         Visusdaling is minder erg als bij occlusie van de a. centralis retinae

(*3):        

ischemische vorm

 niet-ischemische vorm (hyperemisch)

¯¯ visus

 ¯ visus

> leeftijd 

< leeftijd

prognose ¯¯

 prognose ¯

 fluografie: capillaire non-perfusie

 

C/: herstel bloedvoorziening

 door kleine nieuwgevormde bloedvaten: zijn BROOS -> bloeden + groeien tot in

 voorkamer -> hoek sluit af -> Ac. glaucoom (neovasculair)

GEEN complicaties

R/: voorkomen van complicaties:netvlies laseren  -> prognose NIET stijgen

 R/: geen oftalm. behandeling

 vasculaire toestand verzorgen

(*4):         Venen gezwollen want veneuze retour is onderbroken

(*5):         CAVE opeenvolging: Achterste glasvochtloslating – Netvliesscheur – Netvliesloslating

 

Aandoeningen van de stand van de oogleden:

 

PTOSIS

LAGOFTALMIE

ECTROPION

ENTROPION

Definitie

afhangend bovenste ooglid

onvolledig sluiten van ooglid

naar buiten draaien van het ooglid

naar binnen draaien van het (onderste) ooglid

Oorzaken

congenitaal:

unilateraal

geassocieerde D

verworven:

myogeen (*1)

seniele ptosis

neurogene oorzaken

mechanische oorzaken

pseudoptosis

meestal door nervus facialis parese

- leeftijdsgebonden

- paralytisch (n. VII)

- mechanisch

- ciccatricieel

- leeftijdsgebonden

- spastisch: toename 

van de leeftijds-gebonden D door irritatie en knijpen

- ciccatricieel

 

 

Symptomen

 

CAVE: pijn kan afwezig zijn !

Dikwijls zijn er symptomen door stase van tranen (*3)

rood geïrriteerd oog: pijnlijk in onderste helft

CAVE: cornea aantas-ting door schuren met wimpers

Behandeling

congenitaal:

chirurgisch als

preventie van amblyopie (*2)  of om esthetische redenen

verworven:

~ etiologie, maar meestal chirurgisch

cornea beschermen tegen uitdroging en ev. R/ wegens keratitis

 

 

chirurgische R/ mogelijk bij subjectieve last

 

 

chirurgische R/ mogelijk bij subjectieve last: insnede om verticale lengte van ooglid wat in te korten

 

 

 

 

 

 

OPMERKINGEN:

Tarsus = bindweefsel dat stevigheid geeft aan het ooglid: de kliertjes van Meibomius liggen erin

Binnenzijde ooglid: conjunctiva – Buitenzijde ooglid: huid

Ooglid openen: m. levator palpebrae -> n. III

Ooglid sluiten: m. orbicularis oculis -> n. VII

 

(*1):         bv. myasthenia gravis: geeft wisselende vermoeibare ptose: patiënt kan enkele keren knipperen ->   

                na een aantal keer laat patiënt het ooglid hangen

(*2):         Functionele gevolgen in de ontwikkeling van het visuele systeem: 1ste weken zijn kritisch!

                ooglid over een deel van de pupil -> daling  visuele input langs dit deel van het oog -> amblyoop oog

                Indien de functie niet belemmerd is (ooglid niet voor pupil) -> NIET ingrijpen

(*3):         Tranend oog = voedingsbodem voor bacteriën -> chronische conjunctivitis

 

Hordeolum:

Definitie: Ontsteking van haarfollikel wimper.

Therapie: Zalf (Aureomycine): achter onderste ooglid laten vallen

                                                      dan oog dicht doen en rondkijken

                                                      wat uit oog komt uitsmeren over ooglid, vooral de wimpers

                  Indien de zalf niet helpt: incisie (ophthalmoloog)

 

Oogheelkundige afwijkingen bij het kind:

 

OORZAAK

SYMPTOMEN

DIAGNOSE

BEHANDELING

Afwezig visueel contact

centrale visuele probl.

retinale probl. (Leber)

¯ visuele maturatie

nog geen visueel contact op 3 maanden

(nl. 6 weken)

latere leeftijd: geasso-cieerd visueel of neurologisch deficit

elke “late ziener” moet neuropediatrisch onderzocht en opgevolgd worden

 

Verstopping van de traanwegen

canalisatie distale kanaal: 1ste maand

korte tijd tranend oog

 

 

langdurende S/ -> massage

lokale AB bij conjunct.

blijvende S/ -> sondage: 2 – 4 md !

Congenitaal cataract

ongekend

genetisch

secundair: metabool, infectieus, syndromen

leucocorie

strabisme

 

lensspoeling bij bilaterale lensopa-citeiten

enkele dg tss 2 ogen

vóór 12 weken

afaak: silicone contact-lenzen

mild: conservatief

unilateraal: geopereerd oog is amblyoop ! -> uitstellen R/ tot later om esthetische reden

Congenitaal glaucoom of buftalmie

a. primair

b. ontwikkelings-

stoornissen

c. geassocieerd

bij geboorte (> 50%):

epifora (tranen)

fotofobie

hoornvlies mat

GEEN etterig secreet

koeienoog

vroege D/ is determi-nerend voor P/

verhoogde oogdruk onder alg. narcose (*1)

cupping oogzenuw

chirurgisch: goniotomie trabeculotomie, trabe-culectomie zo spoedig mogelijk !

 

follow-up!!!

Retinoblastoom

erfelijkheid: zeldzaam, maar dodelijk: retina-tumor vult heel oog + meta’s

30% bilateraal

zie cursus p.45

onopgemerkt tot groot:

leucocorie

strabisme / intra-oculaire inflammatie (*2)

D/: klinisch + zoek calcificaties in tumor: echo / CT

volledige stadiëring nr locaties op afstand

DD: persisterend primair hyperplastisch vitreum, retrolentale fibroplasie en Coats

enucleatie (meest) aangetaste oog

(tweede) minder aangetaste oog: bestraling of laser-fotocoagulatie

chemotherapie (*3)

FOLLOW-UP: sarcoma bij bilaterale RB

Scheelzien en amblyopie

 

scheelzien:

esotropie

exotropie

hypertropie

hypotropie

scheelzien:

oogfundus: cataract? retinoblastoom?Coats?

refractie: hypermetr?

gezichtsscherpte:

amblyopie?

amblyopie: vóór 8 j !!!: occlusietherapie + soms brilcorrectie

FOLLOW-UP

scheelzien: chirurgie oogspieren, liefst vóór 1ste leerjaar (5 – 6 jaar)

(*4)

 

OPMERKING:

(*1):         Oogdruk is dikwijls lager door de algemene verdoving

(*2):         Bij alle kinderen met een strabisme of intra-oculaire ontsteking moet een retinoblastoma uitgesloten worden

(*3):         Bij recurrentie in het enige overblijvende oog of bij metastasen

(*4):         AFDEKKEN                                           OOGSPIERHEELKUNDE

                stimuleert visuele functie                    oogstand aanpassen

                (de gezichtsscherpte) van                   vervangt NIET het visueel stimuleren dat door afdekken bereikt wordt

                het luie oog                                            dus GEEN vervangingstherapie voor het afdekken

 

 

Algemene geneesmiddelen en het visueel systeem:

 

GEBRUIK

OOGAFWIJKING

VOORBEELD

OPMERKING

Amiodarone

cardiale aritmieën

kleine deposits in corneale epitheel,

pluimvorm

Cordarone®

keratopathie interfereert niet met de visuele functie

Corticosteroïden

 

systemisch:

chronisch open hoek glaucoom en cataract

lokaal:

IDEM !!!

 

cataract is veelal posterior subcapsulair

Chloroquine

anti-malariamiddel

langdurige inname: corneale opacitei-ten en retinale D

 

 

Hydroxy-chloroquine

bij collageen-aandoeningen

cfr. chloroquine, maar frequentie daalt

 

 

Anticholinergica

preoperatief of voor gastro-intestinale aandoeningen

waziger zicht door effect op accomo-datie

pupillen wijder

 

acuut gesloten hoek glaucoom kan hierdoor ontstaan bij pt. met ondiepe voorkamer

Tabak – Alcohol

 

bilaterale visusdaling

centraal scotoma

 

dikwijls geassocieerd aan daling nutritionele toestand; traag herstel à supplement folium-zuur en vitB12;

Ethambutol

 

toxisch neuritis optica met pijnloze visusdaling

centraal of centro-coecaal scotoom met kleurzienD en nle. oogfundus

 

 

Tranquilizers

 

regelmatig gebruik:

daling traanproductie

irritatie door ‘droge ogen’

Diazepam (Valium®)

Lorazepam

(Temesta®)