Inschrijvingsformulier

Volgende 12 maart 2011 !!!

Vista en windows 7 kunnen problemen geven graag mail versturen aub.

sofie-pieters@hotmail.com


Vul hier Uw gegevens in AUB
Naam + voornaam
Adres
Postcode, plaats
E-mail adres
Tel.nr.

          

                                Deelname aan indoorcycling marathon:                    Keuze uit de volgende tijdstippen:

                               1 uur = 10 €uro.                              op welk uur: 13u00 14u00 15u0016u0017u00
                               Vanaf 2 uur en meer = 8 €uro/uur   op welk uur: 13u0014u0015u0016u0017u00
                               4 uur + kip aan het spit = 42 €uro.           zonder pauze (13 tot 17u)    met pauze (13 tot 15u -pauze- 16 tot 18u)
                               5 uur + kip aan het spit = 50 €uro.                                       van 13 Uur tot 18 Uur

                                                    We zouden op deze tijdstip(pen)komen met:
                                        * gelieve een keuze te maken;
                                                                    * gelieve een keuze te maken;

                               ik wens supplementen kip aan het spit (12.5 €uro/supplement) vanaf 18u30
                                                            
                                         * gelieve een keuze te maken;

                              Inschrijving op rekeningnummer 751-2034143-93 (inschrijving definitief na storting)

                              Ten laatste vóór 15 Maart 2009.

                              Bent U personeelslid van UZ Gent:
                               ja 
                               neen
                                         * gelieve een keuze te maken;

                                 

[ terug naar homepagina | algemeen | concept | sponsors | foto's]]