VACUNACIÓN ASUNTO A OBSERVAR
Declaración de problemas postvacunales.
Código país:
España
Argentina
Bolivia
Chile
Equador
Panama
Peru
Observador n°.
Paciente N°.
Observador:
Nombre, apellidos, dirección
PACIENTE:
Fecha de nacimiento: día
mes
año
Sexo:
masculino
femenino
Grupo sanguíneo:
Fecha de la observación: día
mes
año
VACUNA SOSPECHOSA:
Nombre (genérico, comercial):
Fechas de administración de las dosis:
fechas
Estado del paciente en el momento de la vacunación :
¿Se realizó la vacinación a pesar de existir alguna contraindicación?
si
no
OTRAS VACUNACIONES RECIBIDAS:
Fecha - vacuna
Síntomas:
fecha, descripción del síntoma, tratamiento, agrav/mejoría.
Diagnóstico post-vacunal:
evolución, secuelas,recuperación, muerte,etc.
ANTECEDENTES:
Personales:
embarazo, nacimiento, lactancia; enfermedades infantiles (fechas); otras patologías
Familiares:
En relación con el diagnóstico post-vacunal. Otras patologías problemas articlares, hormonales, eardiovasculares, neurológicos, digestivos, autoinmunes, ORL, diabetes, cancer, alergias, tuberculosis, etc.) Precisar:
OTRAS INFORMACIONES:
análisis,otras exploraciones complementarias, tratamientos seguidos,etc. ...
Garantizamos la confidencialidad de los datos que figuran en el cuestionario.
Por favor, enviad la ficha en su totalidad a Grup Mèdic de Reflexión sobre las Vacunas, Carrer Nou, 12, 2on 1a, 17001 Girona
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