Preventie Vaccinatieschade vzw
Aangifte van problemen na vaccinatie
Landcode:
België
Nederland
Waarnemer nr.
Patiënt Nr.
Waarnemer:
Naam, voornaam, adres
PATIENT:
Geboortedatum: dag
maand
jaar
Geslacht:
man
vrouw
Bloedgroep:
Datum van waarneming: dag
maand
jaar
VERDACHT VACCIN:
Merknaam:
Data van toediening:
data
Toestand van de patiënt op het moment van vaccinatie:
Heeft de vaccinatie plaatsgevonden ondanks een tegenindicatie?
ja
nee
ANDERE ONTVANGEN VACCINS:
Datum - vaccin
Symptomen:
datum, beschrijving, behandeling, resultaat.
Bevindingen na vaccinatie:
afloop, restletsels, omkeerbaarheid, overlijden enz.
VOORGESCHIEDENIS:
Individueel:
zwangerschap, geboorte, borstvoeding, kinderziekten met leeftijd, andere ziekten
Familiaal:
In verband met de diagnose. Andere ziekten, zoals gewrichtsklachten, hormonale problemen, hart- en vaatziekten, zenuwaandoeningen, maag- en darmziekten, auto-immuunziekten, neus-keel-oor, diabetes, allergieën, tbc, andere...
ANDERE INLICHTINGEN:
labo, RX, andere verslagen, behandeling, ...
Wij bewaren de anonimiteit van de gegevens verstrekt in deze vragenlijst!
Terug naar de homepage