Wondzorg

Inleiding

Situering

Motivatie

Basisfilosofie

Doelstelling

Algemeen deel

Wondheling

Wondclassificatie

Topica

Verbandmaterialen

Principes van wondverzorging

Wondcultuur

Afval

Continuiteit in de patiŽntenzorg

Specifiek deel

Gesloten wonden

Open wonden

Specifieke wonden

Implementatie

Literatuurlijst

 

 

 

 

 

 

 Inleiding

Situering

Ziekenhuiswerkers, vooral geneesheren en verpleegkundigen, worden geconfronteerd met een brede waaier van wonden waarvan de oorzaak heel divers kan zijn: chirurgische wonden, brandwonden, drukletsels (decubitus), bestralingswonden, enz. . Wonden kunnen ontstaan uit complexe toestanden, al dan niet eigen aan de toestand van de patiŽnt.

Wondbehandeling moet dan ook gezien worden als een ruimere benadering van het klassieke begrip "wondverzorging". Wondbehandeling start vanuit de benadering van de totale patiŽnt en verloopt volgens weloverwogen stappen met het doel een volledige bevredigende wondheling te krijgen. Het stellen van een juiste wonddiagnose is erg belangrijk en in de praktijk probeert men dit te doen aan de hand van duidelijk waarneembare parameters zoals de oorzaak van de wonde, de aard, het uitzicht (kleur, diepte, exsudaat), de aanwezigheid van infectieparameters en de algemene toestand van de patiŽnt.

Verschillende disciplines hadden tot hiertoe hun eigen interpretatie over wondbehandeling en het ontbrak aan gestandaardiseerde procedures, zodat men kwam tot een grote diversiteit in verzorging.

Motivatie

De wet op de ziekenhuishygiŽne (KB 7 november 1988) beschrijft de verantwoordelijkheden over de preventie van en de beperking op eventuele schade door een ziekenhuisopname. Hier situeert zich de bewaking, de updating en de follow-up voor verpleegkundige technieken waar onder meer ook de wondzorg deel van uitmaakt.

De voorbereiding, de uitvoering en het toezicht op aseptische en antiseptische wondverzorging zijn verpleegkundige prestaties. Dit vindt men terug in de lijst van de technische prestaties (KB 18 juni 1990) Hiervoor is geen voorschrift van de arts noodzakelijk. Dergelijke verpleegkundige prestaties worden door verpleegkundigen bij voorkeur toegepast aan de hand van standaardverpleegplannen en/of procedures.

Basisfilosofie van wondverzorging

In 1962 publiceerde Dr. George Winter een artikel in het tijdschrift ĎNatureí. Hij toonde aan dat wonden 3 keer sneller heelden bij het vochtig houden, terwijl men ze droog aan de lucht liet. Tot dan was algemeen aangenomen dat wonden droog moesten behandeld worden. Er moest een korst op de wonde zitten en er werd geen aandacht besteed aan het eventuele litteken dat de wonde achterliet.

De achterliggende reden voor deze droge manier van wondbehandeling was dat een droge omgeving minder aanleiding gaf tot infecties. De keuze die men had in verbandmateriaal was zeer beperkt en bestond hoofdzakelijk uit gaaskompressen. Het idee van steriel te werken was reeds algemeen aangenomen. Men dacht immers dat alle wonden steriel waren.

Het artikel van winter veroorzaakte een schok in de medische wereld, maar alle onderzoeken die men daarna uitvoerde bleken hetzelfde resultaat op te leveren. De industrie stortte zich op deze wetenschap en in enkele jaren tijd werden diverse nieuwe verbandmaterialen ontwikkeld die de wonde vochtig hielden. Na 30 jaar ervaring met deze vochtige wondbehandeling stelde men vast dat de wonde niet alleen sneller dicht ging. Er traden ook 2.5 keer minder infecties op in vergelijking met de droge behandeling.

Ook de kwaliteit van het litteken was veel beter. Men kwam daarbij tot de vaststelling dat bijna alle wonden sterk beladen zijn met bacteriŽn, maar dit betekent niet dat ze daarom zullen infecteren. M.a.w. De aanwezigheid van bacteriŽn in een wonde (tot op een bepaald niveau) is normaal en levert in de meeste omstandigheden geen echte problemen op. Wanneer de patiŽnt in slechte algemene toestand verkeert of zeer uitgebreide wonden heeft, vormt de aanwezigheid van deze bacteriŽn wel een probleem. Dan moet men gebruik maken van ontsmettingsmiddelen en antibiotica om een infectie tegen te gaan.

Momenteel worden de moderne verbanden over geheel de wereld met succes gebruikt. De grote groepen zijn: polyurethaan film verbanden, suikerachtige verbanden, hydrocolloÔden, hydrogels, enzymatische verbanden, schuimverbanden, glycerineverbanden, alginaten, combinatieverbandenÖ

Doelstelling

Wondverzorgingsprocedures die als leidraad fungeren op het werkveld, worden bereikt door:

Het verwerven van kennis over wondhelingsprocessen

Het aanreiken van een methode die de hulpverlener toelaat een juiste wonddiagnose te stellen met daaraan gekoppeld een aangepaste behandeling

Het standaardiseren van wondbehandeling, om de effectiviteit, de eenduidigheid en de continuÔteit te verhogen

Het doorgeven van inzichten in de momenteel beschikbare producten en toepassingsmodaliteiten.

Let wel!! Het gaat om richtlijnen. Het is geenszins de bedoeling deze procedures die opgebouwd zijn uit basisprincipes klakkeloos te gaan knippen en plakken in het werkveld. In feite is voor wondbehandeling een multidisciplinaire aanpak aangewezen en dienen andere factoren in de diagnose en therapie te worden opgenomen: bv. Aangepaste voedingsschemaís (deze laatste zijn niet in de procedures opgenomen)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Algemeen deel

Wondheling

Inleiding

Bij een verwonding van de huid en van onderliggend weefsel, komt als reactie in de omgevende cellen en weefsels een ingewikkeld proces op gang. Dit heeft tot doel de gevolgen zoveel mogelijk te beperken en de beschadigde huid en weefsels zo spoedig mogelijk te herstellen of te vervangen. In dit wondhelingsproces kunnen drie belangrijke fasen worden onderkend: de inflammatoire fase, de proliferatiefase en de differentiatiefase. Alhoewel de drie fasen in elkaar lopen worden ze gemakshalve gescheiden behandeld.

Het proces van de wondheling

Inflammatoire fase

Onmiddellijk na de verwonding ontstaat een vasoconstrictie die 5 tot 10 minuten aanhoudt. Bloedplaatjes en fibrine zorgen, samen met de vasoconstrictie, voor de hemostasis of bloedstelping. In het bloed dat in de wonde verloren gaat, ontstaat een stolsel waarin een fibrinenetwerk opgebouwd wordt. Tijdens deze initiŽle fase van vasoconstrictie hechten leucocyten, erythrocyten en bloedplaatjes zich aan de vaatwand.

Later worden vanuit het getraumatiseerde weefsel bradykinine en histamine afgescheiden; deze veroorzaken vasodilatatie. Vocht, proteÔnen en enzymen lekken vanuit het intravasculaire compartiment naar de extracellulaire ruimte waar ze zwelling, roodheid en pijn veroorzaken. Witte bloedcellen (granulocyten en monocyten) migreren naar de getraumatiseerde zone (diapedese) en zorgen voor het opruimen van beschadigde weefselcellen en eventueel binnengedrongen bacteriŽn (fagocytose). Door de fagocytose zuiveren zij de wonde van vreemd materiaal.

Proliferatiefase

De proliferatiefase of regeneratiefase vangt aan 2 tot 3 dagen na de verwonding en wordt gekenmerkt door de vorming van granulatieweefsel. Fibroblasten gaan over tot de vorming van collageen. Macrofagen activeren het proces van angiogenese.

Fibroblastenproliferatie

Macrofagen en bloedplaatjes stimuleren de produktie van fibroblasten. Deze vormen, vanaf de vijfde of de zesde dag na de verwonding collageen, de steunmatrix van nieuw weefsel.

De piekproduktie van collageenweefsel vindt plaats op het einde van de eerste week na de verwonding. Hierna verhoogt de weefselsterkte van de wonde eerder door remodelering van de collageenweefsels dan door toename van de collageenproduktie. Gelijktijdig groeien vanuit de wondranden nieuwe capillairen in de wonde (angiogenese). Endotheelcellen aan de uiteinden van de beschadigde capillairen vormen weefselknoppen die hol worden en in het zich vormende collageennetwerk dringen. Dit geeft een rood korrelig aspect aan de wonde en wordt granulatieweefsel genoemd. Via deze nieuwe capillairen worden zuurstof en voedingsstoffen in de wonde gebracht, waardoor de vorming van fibroblasten gestimuleerd wordt. Het epitheelweefsel, dat over het granulatieweefsel uitgroeit, wordt op deze wijze van voldoende bouwstoffen voorzien. Op het einde van de proliferatiefase regresseren een aantal van deze bloedvaten en verdwijnen.

Epithelialisatie

Epithelialisatie is de migratie van epitheelcellen over de wonde. Epithelialisatie sluit het wondoppervlak hermetisch af en beschermt de wonde tegen dehydratatie en contaminatie door micro-organismen. De epitheelcellen vermeerderen door mitose en migreren van de wondrand naar het centrum van de wonde. Dit afdichten start bij een gehechte wonde binnen de 24 uur. Grotere wonden vereisen collageenvorming en de vorming van granulatieweefsel vooraleer de migratie van epitheelcellen kan plaatsvinden. Haarfollikels, sebumklieren en zweetklieren zijn afgelijnd met epitheelcellen. Wanneer er haarfollikels in een wonde aanwezig zijn worden er door het uitgroeien van de epitheelcellen eilandjes epiderm in de wonde gevormd. Deze eilandjes groeien naar elkaar. Bij contact met ander epitheelweefsel stopt de celproliferatie. De epithelialisatie verloopt snel bij gezond weefsel. Bij chronische wonden, zoals decubituswonden, kan een uitgestelde fibroblastenformatie en epithelialisatie worden vastgesteld. De ideale omstandigheid voor epithelialisatie is een vochtig, beschermd milieu, vrij van necrotisch weefsel. Is er een wondkorst, dan wordt deze door het regenererende epitheel van de onderliggende weefsels gescheiden waardoor de korst loskomt.

Wondretractie

Wondretractie ontstaat voornamelijk door de myofibroblasten die in het granulatieweefsel aanwezig zijn. De contractiele filamenten, aanwezig in deze gedifferentieerde fibroblasten, zorgen voor de samentrekking van de cellen waardoor de wonde in volume gereduceerd wordt. De retractie begint vanaf de vijfde dag en kan soms, in combinatie met granulatie en epithelialisatie, de wonde volledig sluiten. Is de wonde echter te uitgebreid dan is de retractie op zich niet voldoende om ze volledig te sluiten en is een operatieve ingreep noodzakelijk.

Differentiatiefase.

Diepere weefsellagen worden vervangen door bindweefsel en littekenweefsel. In de differentiatiefase wordt de uiteindelijke sterkte van het littekenweefsel bepaald. Deze fase begint rond de 21ste dag na de verwonding en eindigt 1 tot 2 jaar later. De fibroblasten nemen af in aantal en het collageen wordt vervangen door nieuwe vezels die op een georganiseerde manier georiŽnteerd zijn.

Wondclassificatie

Een wondclassificatie is meestal gebaseerd op:

De continuÔteit van de huid

De oorzaak van de wonde

Het type wonde

De aan- of afwezigheid van pathogene micro-organismen in de wonde

Het uitzicht van de wonde

Het verloop van de wondheling.

De indeling in deze handleiding gebeurt op basis van het uitzicht en de vorm, de uitlokkende factor (oorzaak), het infectierisico en de kleur. Deze indeling is niet volledig en overlappingen komen voor. Ze is gebaseerd op de meest voorkomende terminologie.

Uitzicht en vorm

ContinuÔteit van de huid

Bij een gesloten wonde is er geen onderbreking van de huid. zij kan veroorzaakt zijn door een korte stoot, het overmatig rekken of plooien, een plotse deceleratie.

Een open wonde vertoont een onderbreking van de huid of het slijmvlies. Door deze onderbreking kunnen enerzijds lichaamsvochten wegvloeien en anderzijds vreemde partikels of organismen, inclusief potentieel pathogene micro-organismen, binnendringen.

Diepte

Bij aantasting van de opperhuid spreekt men van een oppervlakkige wonde. Bij aantasting van dieper liggend weefsel spreekt men van een diepe wonde.

Uitgebreidheid

Een wonde kan beoordeeld worden volgens de uitgebreidheid van het letsel (bv. Bij een brandwonde geschiedt dit door middel van een schatting van het percentage totaal verbrand lichaamsoppervlak).

Oorzaak

Een intentionele wonde is een chirurgische wonde waarbij men bewust de huid of het slijmvlies opent. Meestal komt ze tot stand in aseptische omstandigheden en met scherpe instrumenten. De wondranden zijn mooi afgelijnd.

Een accidentele of traumatische wonde komt onverwachts tot stand, de condities zijn meestal minder gunstig, soms is er zelfs een besmette omgeving. De wondranden zijn meestal onregelmatig.

Een bestralingswonde wordt veroorzaakt door bestraling van tumoren welke zich onderhuids bevinden waardoor onvoldoende zuurstofvoorziening of onvoldoende voeding van weefselcellen ontstaat. Acute letsels zijn vergelijkbaar met brandwonden. Chronische letsels ontstaan spontaan en manifesteren zich als een ulcererende wonde.

Een mechanische wonde wordt veroorzaakt door geweld van buitenaf (snijden, stoot, schot, steken, schaven, compressie).

Een snijwonde wordt veroorzaakt door een scherp snijdend voorwerp. Al de weefsels worden doorgesneden. Afhankelijk van de diepte worden huid, onderhuid, zenuwen en bloedvaten geraakt. Er is een minimum aan weefselnecrose. De wondranden zijn scherp afgelijnd. Meestal bloeden deze wonden veel.

Een steekwonde wordt teweeggebracht door een puntig voorwerp. Meestal is er weinig weefselverlies en een minimum aan weefselbeschadiging. De wonde kan wel zeer diep zijn en er kunnen organen beschadigd zijn. Er is een gevaar dat anaŽrobe micro-organismen, die mee in de wonde gebracht worden, zich daar ontwikkelen. Indien de wonde niet geÔnfecteerd wordt, geneest deze meestal zonder verdere behandeling.

Een schaafwonde is een oppervlakkige verwonding waarbij alleen opperhuid en lederhuid beschadigd zijn. Wanneer alleen de opperhuid beschadigd is, is er geen bloeding of pijn. Bij beschadiging van de opperhuid en lederhuid ontstaan puntvormige bloedingen. Dergelijke wonde is zeer pijnlijk omwille van beschadiging van de zenuwuiteinden.

Een decubitus wonde is meestal onregelmatig en vertoont uitgebreid weefselverlies. De wonde bloedt weinig omwille van compressie van de vaten. Meestal is er een slechte doorbloeding en is de wonde moeilijk te reinigen. Daardoor is er een vertraagde wondheling en bestaat een verhoogd infectiegevaar o.a. Voor anaŽrobe micro-organismen. Oorzaak van deze wonde is een abnormale intense druk tussen de huid, onderliggend weefsel en beenderig uitsteeksel gedurende langere tijd.

Een chemische wonde wordt veroorzaakt door rechtstreeks contact met corrosieve stoffen, bv. Zuren, alkaliŽn.

Een fysische wonde wordt veroorzaakt door verbranding of bevriezing, elektrokutie, straling.

Ulcus cruris wordt veroorzaakt door een veneuze of arteriŽle insufficiŽntie. Meestal moet deze wonde als een open wonde beschouwd worden.

Infectiegraad

Bij een geÔnfecteerde wonde zijn er ontstekingsreacties t.g.v. Het binnenbrengen van pathogene micro-organismen en door onvoldoende afweer van de gastheer tegen micro-organismen (bacteriŽn, schimmels of virussen).

Bij chirurgische wonden wordt er een indeling gemaakt op basis van het infectierisico: deze indeling wordt vooral gebruikt bij de registratie van post-operatieve wondinfecties.

Een zuivere wonde (clean wound) is een heelkundige wonde, waarbij geen tekens van ontsteking aanwezig zijn en waarbij het respiratoir, het spijsverterings-, het genitaal of het niet-geÔnfecteerde urinewegstelsel niet opengemaakt werden. De wondsluiting is primair.

Een zuivere besmette wonde (clean contaminated wound) is een heelkundige wonde waarbij het respiratoir, het spijsverterings-, het genitaal of het niet-geÔnfecteerde urinewegstelsel onder gecontroleerde omstandigheden en zonder ongewone besmetting geopend werd.

Ingrepen op de galwegen, appendix, vagina en oropharynx zijn hierbij inbegrepen indien de weefsels geen tekens van infectie vertonen of indien er geen belangrijke verbreking van de asepsie aanwezig is.

Een besmette wonde (contaminated wound) is een open, nieuwe traumatische wonde of een chirurgische wonde met een belangrijke verbreking van de asepsie met verspreiding van de inhoud van het spijsverteringsstelsel of insneden waarbij een acute niet-purulente ontsteking aanwezig is.

Een vuile of geÔnfecteerde wonde (dirty or infected wound) is een oude traumatische wonde die afgestorven weefsel bevat, een wonde met een bestaande klinische infectie of een wonde bij een ingreep waarbij ingewanden werden geperforeerd. Uit deze omschrijving volgt dat de kiemen aan de basis van de post-operatieve wondinfectie reeds in het operatiegebied aanwezig waren voor de ingreep.

Kleur, exsudatie en diepte

De indeling volgens kleur (rood, geel, zwart) wordt voornamelijk door de woundcare consultant society gepropageerd. (WCS-codering)

Het rode aspect van de wonde ontstaat door de aanwezigheid van granulatieweefsel. Dit is een voorwaarde voor epithelialisatie. De wonde is vrij van debris. Epithelialisatie begint vanuit de wondranden en de epitheeleilandjes (bv. Rond de haarfollikels). De wondbodem moet beschermd worden zodat het granulatieweefsel verder kan uitgroeien.

Bij een oppervlakkige rode wonde is de wonde ondiep en alleen de opperhuid aangetast. Er is geen granulatieweefsel aanwezig. Bij een diepe rode wonde zijn de volledige huid, spierlagen en eventueel botweefsel aangetast.

Een gele wonde wijst op de aanwezigheid van debris, pus of overtollig wondvocht en fibrinebeslag. Deze wonde moet gereinigd worden en secreties dienen verwijderd te worden uit de wonde. Een oppervlakkige gele wonde is ondiep; deze produceert weinig tot veel exsudaat. Een diepe gele wonde produceert meestal veel exsudaat. Pus en overtollig wondvocht moeten verwijderd worden.

Bij veel exsudaatvorming moet het overmatig wondvocht geabsorbeerd worden. Bij weinig exsudaatvorming moet een vochtig milieu gecreŽerd worden zodat het gele beslag loskomt en verwijderd kan worden.

Bij een zwarte wonde is het wondoppervlak bedekt met een zwarte necrose. Zolang er zwart necrotisch weefsel aanwezig is kan de wonde niet helen. De necrose kan zich voordoen als een droge harde korst ofwel kan zich onder deze korst week aangetast weefsel bevinden. Deze laatste vorm van necrose moet verwijderd worden. Er is gevaar voor ondermijning en eventueel kans op osteomyelitis.

Topica

Gebruik van ontsmettingsmiddelen

Bij de wondverzorging worden ontsmettingsmiddelen toegepast om het totaal aantal micro-organismen te drukken en de pathogenen te doden. Antiseptische oplossingen (antiseptica) worden enkel gebruikt bij tekens van infectie en op medisch voorschrift. Antiseptische en antibacteriŽle crŤmes en zalven worden aangewend ter behandeling van wondinfecties, eveneens op medisch voorschrift.

De huid heeft een eigen bacteriŽle flora. Deze flora volledig doden zonder de huid te beschadigen is onmogelijk: de huid kan dus niet steriel gemaakt worden. Hoogstens kan de huidflora verminderd worden en de groei ervan tijdelijk onderdrukt worden. Dit verklaart waarom een wonde steeds vanuit de omliggende huid besmet wordt. Voor zover dit in beperkte mate en door niet pathogene bacteriŽn gebeurt, is dit niet schadelijk voor de wondheling.

Antiseptica zijn niet alleen toxisch voor de bacteriŽn en andere micro-organismen, maar ook cytotoxisch voor de leucocyten en het jonge granulatieweefsel: deze toxiciteit is afhankelijk van de concentratie, zodat gestreefd wordt naar de minst cytotoxische concentratie die nog werkzaam blijft tegenover de kiemen.

Bij baby's, kleine kinderen en bejaarden met een dunne atrofische huid moet men rekening houden met resorptie van deze middelen en hun eventuele algemene toxische activiteit. Dit is ook het geval bij elke uitgebreide wonde.

Bij de aanwending van een antisepticum dient men daarom rekening te houden met:

De aard van de verwonding, type wonde

De evolutie van de wondgenezing

De gevoeligheid van de weefsels

Het doel van de ontsmetting

De concentratie van de oplossing.

Er is een zeer ruime keuze aan antiseptica. Enkele facetten van antiseptica die de keuze helpen bepalen zijn:

AntimicrobiŽle werking: bactericid en bij voorkeur ook tuberculocid, fungicid en virucid

Werkingsspectrum: breed bactericid werkingsspectrum (gram- en gram+)

Effectiviteit: het antisepticum dient effectief te zijn gedurende de tijd van applicatie en dient zijn effectiviteit te behouden in het exsudaat

Toxiciteit: het antisepticum mag geen vertraging geven van de wondgenezing; absorptie mag niet leiden tot systemische bijwerkingen

Sensibilisatie: de kans op sensibilisatie moet zo gering mogelijk zijn

Resistentie: de kans op resistentievorming van micro-organismen moet klein zijn

Prijs: hoe lager de prijs, hoe aantrekkelijker het middel.

Aanwijzingen bij het gebruik van alcoholische en waterige oplossingen

Algemene richtlijn:    gebruik altijd een fysiologische oplossing voor de wondreiniging en gebruik daarna enkel antiseptica bij tekens van infectie en op voorschrift van de geneesheer.

In geval van infectie moeten de volgende richtlijnen in acht genomen worden:

Het juiste antisepticum op de juiste plaats

De juiste concentratie van de oplossing

De juiste eigenschappen van het antisepticum

Bij voorkeur geen gekleurde oplossingen

Geen alcoholische oplossingen op open wonden of onder een occlusief verband

De juiste contacttijd in acht d.w.z. Voor de meeste produkten 15 tot 30 seconden.

Het is af te raden ontsmettingsmiddelen door elkaar te gebruiken. Indien dit toch gebeurt, dient nagegaan te worden of ze wel met elkaar verenigbaar zijn.

Ontsmettingsmiddel

Onverenigbaar met

Chloramine-oplossing

Zuurstofwater, alcohol en joodverbindingen

Zuurstofwater

Chloramine-oplossing en joodverbindingen

Chloorhexidine

Anionen (gewone zepen), jood- en kwikverbindingen

HAC

Anionen, jood- en kwikverbindingen en chlooramine

Iso-betadine dermicum

Chloorhexidine en kwikverbindingen

Joodalcohol

Chloorhexidine

Indien op medisch voorschrift een wonde toch met 2 onverenigbare produkten ontsmet wordt, spoelt men tussen beide ontsmettingsmiddelen. Dit kan met een steriele fysiologische zoutoplossing of met steriel water.

Bij gebruik van waterige ontsmettingsmiddelen kan deze oplossing besmet geraken, wat het risico verhoogt dat zuivere niet-besmette wonden worden besmet i.p.v. ontsmet. Daarom worden bij voorkeur unit-doses gebruikt. Er mogen geen restjes gespaard worden voor een volgend gebruik.

Indien een waterig ontsmettingsmiddel niet in unit-dosis verkrijgbaar is, mag dit niet langer dan 1 week na opening in omloop blijven om bijbesmettingen te voorkomen.

Aanwijzingen bij het gebruik van antiseptische en antibacteriŽle zalven en crŤmes

Antiseptische en antibacteriŽle zalven en crŤmes worden enkel op medisch voorschrift toegepast.

Een probleem bij het gebruik van zalven, en zeker van crŤmes, is contactallergie. Om sensibilisatie te vermijden zal het gebruik van antibiotische zalven op chronische wonden beperkt worden.

Bij gebruik van zalven moet bijbesmetting worden voorkomen:

Een tube of pot zalf behoort slechts ťťn patiŽnt toe;

Een tube of pot zalf wordt tot maximum ťťn maand na opening gebruikt;

De zalf wordt uit een pot of tube gehaald d.m.v. Een spatel; hiervoor wordt iedere keer een nieuwe steriele spatel genomen of wordt een recipiŽnt gevuld met zalf voor ťťn wondverzorging;

Indien zalf met de hand aangebracht wordt, dan wordt een steriele handschoen gedragen in geval van een open wonde en een niet-steriele handschoen in de andere gevallen.

Antibiotische topica worden bij acute lokale infecties aangebracht; het chronisch gebruik ervan kan aanleiding geven tot sensibilisatie en resistentievorming.

Antiseptische topica worden eveneens niet overvloedig en slechts kortstondig gebruikt omwille van het gevaar voor sensibilisatie en voor toxiciteit t.a.v. Jong granulatieweefsel.

Antimycotische topica worden in een dunne laag uitgewreven op de aangetaste huid; dit gebeurt eveneens met een handschoen. De behandeling zal voldoende lang aangehouden worden.

Standaardprodukten (niet-limitatieve lijst)

Intacte huid

Alcoholische oplossingen

Alcohol 70 %

 

Samenstelling :

Gedenatureerde alcohol 70 % vol. In water

Werkingsspectrum :

Zeer breed werkingsspectrum; geen residuele werking

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van gesloten wonden

Toxiciteit :

Niet bruikbaar bij open wonden

Voorbeelden :

alcohol 70%

Chloorhexidine 0,5 in alcohol 70%

Samenstelling :

Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%

Werkingsspectrum :

Zeer breed werkingsspectrum; met residuele werking

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van gesloten wonden

Toxiciteit :

Niet bruikbaar bij open wonden

Voorbeelden :

hibitane 0,5 % in alcohol 70 %,

hibitane tinctuur (pre-operatieve huidontsmetting)

Hexomidine 0, 15 %

Samenstelling :

Hexomidine 0,15%

Werkingsspectrum :

De meeste vegetatieve bacteriŽn en schimmels;

Met residuele werking

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van gesloten geÔnfecteerde wonden

Toxiciteit :

Vrij cytotoxisch

Voorbeelden :

hexomidine transcutaan

Onverenigbaarheden :

---

Joodalcohol 1% en 2%

Samenstelling :

Jodium 1% of 2% in alcohol 90į

Werkingsspectrum :

Zeer breed werkingsspectrum; met residuele werking

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Pre-operatieve ontsmetting van intacte huid

Toxiciteit :

Niet gebruiken bij zwangeren en prematuren

Voorbeelden :

joodalcohol

Onverenigbaarheden :

Chloorhexidine

Niet-ontsmettende oplossingen

Ether

 

Samenstelling :

DiŽthylether

Werkingsspectrum :

Geen ontsmettende werking

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontvetten van de huid; verwijderen van kleefstofresten

Toxiciteit :

Huiduitdrogend en irriterend

Niet- intacte huid

Waterige oplossingen

Chloorhexidine 0,05% in water

Samenstelling :

Chloorhexidine 0,05% in water

Werkingsspectrum :

Werkzaam t.o.v. De meeste vegetatieve bacteriŽn en schimmels; minder werkzaam t.o.v. Pseudomonas sp.; Met residuele werking

Gebruikswijze :

Oplossing als dusdanig te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van open wonden

Toxiciteit :

Weinig cytotoxisch

Voorbeelden :

hibitane 0,5 % in water, hibidil

Chloramine 0,5% in water

Samenstelling :

Chloramine-t 0,5% in water

Werkingsspectrum :

Breed werkingsspectrum; geen residuele werking;

Inactivatie door organisch materiaal

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van open en geÔnfecteerde wonden en op slijmvliezen

Toxiciteit :

Matig cytotoxisch, kan irriterend werken

Voorbeelden :

Carrel-dakin , dakin cooper

HAC

Samenstelling :

Chloorhexidine 0,05% en cetrimoniumbromide 0,5 % in water

Werkingsspectrum :

Werkzaam t.o.v. De meeste vegetatieve bacteriŽn en schimmels; minder werkzaam t.o.v. Pseudomonas sp.; Met residuele werking

Gebruikswijze :

In concentratie van 3,5 % in water te gebruiken

Toepassingsgebied :

Reiniging en ontsmetting van open en geÔnfecteerde vuile wonden

Toxiciteit :

Vrij cytotoxisch

Voorbeelden :

HAC 3,5% in water, HACdil

Azijnzuur

Samenstelling :

Azijnzuur 0,1 % tot 1 % in water

Werkingsspectrum :

Slechts bacteriostatisch, goede werking t.o.v. Pseudomonas sp.

Gebruikswijze :

In de concentratie van 0,1 % tot 1 % in water te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van wonden geÔnfecteerd door pseudomonas sp.

Toxiciteit :

Matig toxisch

Voorbeelden :

Azijnzuur 1 % in water

Onverenigbaarheden :

---

Polyvidone-jodium

Samenstelling :

Polyvidone-jodium 10% in water

Werkingsspectrum :

Werkzaam t.o.v. De meeste vegetatieve bacteriŽn en schimmels, virussen; residuele werking

Gebruikswijze :

Voor wondontsmetting: onverdund

Voor bevochtiging van wieken: 50% of 100% van de oorspronkelijke oplossing

Voor spoeling van wonden: 10% van de oorspronkelijke oplossing

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van open en geÔnfecteerde wonden (op medisch voorschrift)

Toxiciteit :

Vrij cytotoxisch; niet gebruiken bij zwangeren, prematuren, neonati: niet gedurende lange tijd gebruiken op uitgebreide open wonden of brandwonden

Voorbeelden :

Iso-betadine dermicum

Braunol dermique

Gentiaanviolet

Samenstelling :

Gentiaanviolet 1% in water

Werkingsspectrum :

Onwerkzaam tegen de meeste bacteriŽn; actief op candida albicans

Toepassingsgebied :

Opdrogen van oppervlakkig beschadigde huid

Toxiciteit :

Max. 5 dagen applicatie (omwille van erosie van de huid)

Blauw water

Samenstelling :

Boorzuur 20 gr., Natriumboraat 20 gr., Cusulfaat 2 gr, znsulfaat 2 gr. In water 2 liter

Werkingsspectrum :

Antibacterieel

Toepassingsgebied :

Besmet eczeem, besmette wonden, ulcera, verwijderen van korsten

Toxiciteit :

Geen

Waterstofperoxyde 10%

Samenstelling :

Waterstofperoxyde 3% (10 volumen zuurstof) in water

Werkingsspectrum :

Voornamelijk werkzaam t.o.v. AnaŽrobe bacteriŽn, maar minder werkzaam t.o.v. Staphylococcus aureus

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting en reiniging van vuile wonden

Toxiciteit :

Vrij cytotoxisch

Voorbeelden :

Zuurstofwater 10 % volume

Antiseptische en antibacteriŽle crŤmeís en zalven

Chloramine-crŤme

Samenstelling :

Chloramine 0,08 g, wolvet 50 g, levertraan 10 , water tot 100 g

Werkingsspectrum :

Breed werkingsspectrum; geen residuele werking; inactivatie door organisch materiaal

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van open en geÔnfecteerde wonden

Toxiciteit :

Matig cytotoxisch

Voorbeelden :

Carrel -crŤme

Fucidinezuurzalf

Samenstelling :

Natriumfusidaat 20 mg

Werkingsspectrum :

Bactericide en bacteriostatisch

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Huidinfecties en geÔnfecteerde wonden, niet op natte wonden of ulcus cruris

Toxiciteit :

Allergie

Voorbeeld:

Fucidin leo zalf, crŤme en tulle

Neobacitracinezalf

Samenstelling :

Bacitracine 500 u.i., neomycine 5 mg

Werkingsspectrum :

Breed spectrum: gram-positieven en gram-negatieven

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Huidinfecties en wondinfecties

Toxiciteit :

Allergie, ototoxisch en nefrotoxisch bij langdurig gebruik door systemische absorptie

Voorbeelden:

Neobacitracine

Mupirocine

 

Samenstelling :

Samengesteld op basis van mupirocine

Werkingsspectrum :

Vooral op gram-positieve bacteriŽn

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van open en geÔnfecteerde wonden, bij voorkeur voorbehouden voor mrsa-besmettingen

Toxiciteit :

Allergische reactie

Voorbeelden:

Bactroban zalf

Polyvidone-jodium zalf

Samenstelling :

Polyvidone-jodium 10% in water

Werkingsspectrum :

Werkzaam t.o.v. De meeste vegetatieve bacteriŽn en schimmels, virussen; met residuele werking

Gebruikswijze :

Mag rechtstreeks op de wonde aangebracht worden of met behulp van een iso-betadine tulle

Toepassingsgebied :

Ontsmetting van open en geÔnfecteerde wonden (op medisch voorschrift)

Toxiciteit :

Vrij cytotoxisch; niet gebruiken bij zwangeren, prematuren, neonati: niet gedurende lange tijd gebruiken op uitgebreide open wonden of brandwonden

Voorbeelden :

Iso-betadine zalf

ZilversulfadiazinecrŤme

Samenstelling :

ZilversulfadiazinecrŤme

Werkingsspectrum :

Breed spectrum gram- en gram + micro-organismen

Gebruikswijze :

Rechtstreeks op open wonden; de crŤme wordt aangebracht in een laag van Ī 2 mm dik (met een spatel) en wordt ťťnmaal daags vervangen; de crŤme macereert de omgevende huid meestal niet

Toepassingsgebied :

Open, geÔnfecteerde wonden

Toxiciteit :

Zilveropstapeling bij langdurig gebruik ( > 1 mnd) in open wonden

Voorbeelden :

Flammazine crŤme

Nitrufurazone 0,2 %

Samenstelling :

Nitrufurazone 0,2 %

Werkingsspectrum :

Breed spectrum

Gebruikswijze :

Rechtstreeks op de wonde

Toepassingsgebied :

GeÔnfecteerde oppervlakkige wonden

Toxiciteit :

Niet cytotoxisch

Voorbeelden :

Furacin

Niet-ontsmettende oplossingen

Eosine 2% in water

 

Samenstelling :

Eosine natrium 2% in water

Werkingsspectrum :

Onwerkzaam tegen de meeste bacteriŽn

Gebruikswijze :

Onverdund te gebruiken

Toepassingsgebied :

Opdrogen van beschadigde huid;

Aanstippen van geÔrriteerde en verweekte huid

Toxiciteit :

Geen

Fysiologische oplossing 0,9% in nacl

Samenstelling :

Nacl 0,9% in water

Werkingsspectrum :

Geen ontsmettende werking

Toepassingsgebied :

Spoeling en reiniging van wonden

Toxiciteit :

Veilig, niet irriterend en niet toxisch produkt

Wondreiniger

Samenstelling :

Benzethonium chloride

Werkingsspectrum :

Geen ontsmettende werking

Toepassingsgebied :

Spoeling en reiniging van wonden

Toxiciteit :

Veilig, niet irriterend en niet toxisch produkt

Voorbeelden :

isorins , flamiclens

 

 

 

 

 

 

 

Verbandmaterialen

Inleiding

De laatste jaren zijn verscheidene nieuwe verbandmaterialen, voornamelijk wondbedekkers op de markt verschenen. Het is de bedoeling dat een juiste kennis van deze verbandmaterialen tot een efficiŽnt gebruik ervan leidt. Niet alle wondbedekkers kunnen voor alle wonden aangewend worden. De keuze van het verband wordt niet enkel bepaald door het gebruikersvoorschrift van de fabrikant en de wondeigenschappen zoals lokalisatie, chroniciteit en exsudatie. Ook het comfort van de patiŽnt en de financiŽle consequenties moeten meetellen.

A. Wondeigenschappen

Zie algemeen deel

B. Comfort van de patiŽnt

Het comfort van de patiŽnt is niet goed meetbaar (subjectief). Toch is het zo dat het gebruik van de nieuwere hightech verbanden een serieuze kwaliteitsverbetering voor de patiŽnt inhoudt nl.

Mindere frequente wondverzorging

Minder pijn bij de verbandwissel

Kortere opnameduur in het ziekenhuis

Snellere wondgenezing

...

C. De financiŽle consequenties

De meeste hightech verbanden geven een snellere wondheling. Dit heeft de volgende gevolgen:

Hightech verbanden geven een mindere verzorgingsfrequentie. Dit heeft als gevolg lagere verzorgingskosten voor de RIZIV enerzijds, anderzijds is er ook minder gevaar op kruisbesmettingen.

Hightech verbanden geven een kortere opnameduur in het ziekenhuis of kunnen een ziekenhuisopname vermijden. Dit heeft als gevolg een lagere kostprijs voor de patiŽnt en de samenleving enerzijds. Anderzijds is er eveneens minder gevaar voor blootstelling aan ernstige ziekenhuisbacteriŽn.

Een kortere duur van de wondheling geeft een kortere arbeidsongeschiktheid --> vervangingsinkomen moet minder lang worden uitbetaald.

De snellere wondheling betekent dus een lagere kostprijs voor de sociale zekerheid. De sociale zekerheid betaalt anderzijds slechts weinig hightech verbanden terug. De kostprijs is ten koste van de patiŽnt.

Bij de keuze van een verband moet er dus rekening gehouden worden met een veelheid aan factoren. Als deskundige in de wondzorg moet alles afgewogen worden en moet er uit gemaakt worden welke elementen primeren in de kwaliteitszorg voor de patiŽnt.

Begripsomschrijving

De verbanden, wondbedekkers of wounddressings genoemd, vormen een micro-omgeving die het wondhelingsproces optimaliseert. Een ideale wondbedekker dient te beantwoorden aan volgende criteria:

Behouden van een vochtig milieu: een droge wonde is een dode wonde

Wegwerken van overvloedig exsudaat

Behouden van een constante temperatuur

Beschermen tegen secundaire contaminatie

Vrij zijn van toxische of allergene substanties

Gemakkelijk te verwijderen zijn: anders wordt het nieuw granulatieweefsel terug beschadigd

Gasuitwisseling toelaten

...

Soorten verbanden

Deze niet-limitatieve lijst geeft naast het soort verband ook een aantal merknamen weer. Wees echter indachtig dat er een evolutie is in het soorten verbanden en dat de veranderingen wat betreft de merknamen nog sneller gaan.

Klassieke verbanden

Gaaskompressen

Er zijn twee soorten gaaskompressen ter beschikking:

Kompressen van hydrofiel gaas geplooid in meerdere lagen (8, 12 of 16 lagen al dan niet met randplooi)

Kompressen bestaande uit vezelvlies (celwolgaas of viscose), ook non-wovens genoemd, die een iets grotere absorptiecapaciteit bezitten.

De beperkingen van gaaskompressen zijn voornamelijk:

Een gering absorptievermogen

Een hoge doorlaatbaarheid voor bacteriŽn

Het snel vergroeien met de wonde

Het achterlaten van partikels in de wonde

Het discomfort bij verwijdering.

Bedekkende en absorberende verbanden

Om de tekortkomingen van de klassieke gaaskompressen betreffende absorptievermogen en doorlaatbaarheid voor bacteriŽn te verhelpen, werden de zogenoemde bedekkende of absorberende verbanden ontwikkeld.

Meestal zijn ze vervaardigd uit drie componenten:

Een hydrofiel gaas of vezelvlies als onderlaag (voorkomt verkleving met de wonde)

Een kern met hoog absorberende en vochtverspreidende laag

Een vochtwerende of ondoordringbare bovenlaag.

Voorbeelden: stellalin , melolin

Niet-klevende verbanden

Om te verhinderen dat het verband met het nieuwe wondbed zou vergroeien kan het volgende worden toegepast. Men maakt gebruik van een synthetisch membraan met een open geweven structuur of een gladde gesloten vezel. Het verband wordt rechtstreeks op de wonde gelegd en kleeft niet in de wonde. Wondvocht kan door het membraan opgenomen worden in het verband. Medicamenteuze middelen kunnen door het membraan inwerken. Het verband kan ook gebruikt worden om een zalf of andere magistrale bereidingen te verpakken in een zakje. Dit plaatst men dan rechtstreeks op de wondbodem. Toepassingsgebieden zijn diepe decubituswonden met veel exsudaat.

Voorbeelden:

Nylonfilm: pharmanet ...

Gemetalliseerde vliesstof: metalline kompressen...

Vetdoordrenkt gaaskompres: jelonet , tulle gras , vaseline kompres, adaptic...

Verband geweven uit rayon of andere kunstvezels: eteģ, kompres...

Geperforeerd siliconenvel: mepitel...

GeÔmpregneerde verbanden met al of niet actieve bestanddelen

Door hydrofiel gaas te drenken in een oplossing zoals vaseline, wolvet of paraffine bekomt men een niet-klevend verband. Tijdens deze fase kunnen ook andere stoffen worden toegevoegd zoals antiseptica, antibiotica of corticoÔden.

Voorbeelden:

Zonder medicatie: biogaze , tulle gras , jelonet , adaptic ...

Met antiseptica of medicatie: iso-betadine tulle, fucidin tulle, inadine ...

Kant-en-klare verbanden

De hoger beschreven verbanden dienen nog steeds gefixeerd te worden door andere materialen zoals kleefpleisters, elastische netverbanden, zwachtels.

Er zijn echter ook een aantal kant-en-klare steriele verbanden met een zelfklevende strook beschikbaar. Ze zijn, vierzijdig afgesloten, middelmatig of sterk absorberend, luchtdoorlatend, met waterafstotende rugzijde, en met hypo-allergene kleefmassa.

Deze verbanden vinden vooral hun indicaties bij de post-operatieve wondverzorging.

Voorbeelden: airstrip , hansapore , mepore , opsite post-op

Biodressings

Deze verbanden zijn biologische vervangmiddelen voor de huid. Ze worden vooral toegepast bij de behandeling van brandwonden. Biodressings worden enkel gebruikt op medisch voorschrift.

Voorbeelden:

Homogreffe: humane donorhuid vooral toegepast op een derdegraads brandwonde

E.z. derm : een met zilver behandelde varkenshuid als bedekking van netvormige autogreffen

Actieve verbandmaterialen

Alginaten

Alginaten zijn hydrofiele colloÔdale polysacchariden gewonnen uit zeewieren, die gebonden zijn aan natrium en calcium (verhouding na/ca in functie van de fabrikant). In contact met wondvocht (of met fysiologisch oplossing) gaat het alginaat gellifiŽren en sluit het debris en bacteriŽn in. Alginaten zijn gasdoorlaatbaar, dus niet occlusief. Ze zijn beschikbaar in vlieslinnen vellen en in strengen (specifiek voor toepassing in caviteiten). Deze verbanden worden gebruikt voor sterk exsuderende, ook chronisch ondermijnde wonden, diepe en oppervlakkige gele wonden en diepe rode wonden.

Voorbeelden: kaltostat , sorbsan , tegagel calcium alginaat, seasorb , melgisorb algisite , Ö

Geurwerende verbanden

Aan deze, meestal absorberende, verbanden wordt geactiveerde koolstof toegevoegd: deze neutraliseren de geuren van de wonde.

Voorbeelden: actisorb plus , carbonet , lyofoam c , carboflex , kaltocarb , Ö

HydrocolloÔdale verbanden

HydrocolloÔdale verbanden zijn opgebouwd uit hydro-actieve partikels. Ze kleven op de wonde (en omliggende huid) en zijn bedekt met een waterbestendige, flexibele bovenlaag die bacteriŽle contaminatie voorkomt. Deze verbanden zullen bij droge wonden het weinige vocht dat er aanwezig is, absorberen. Dat vocht wordt opgevangen in een kunststof en vormt een gel zodat een vochtig milieu ontstaat. HydrocolloÔdale verbanden hebben een debriderende werking en stimuleren de granulatie. Deze wondbedekkers worden gebruikt bij rode en gele oppervlakkige wonden met een matig exsudaat. Zoals bij een helende decubituswonde met rood of geel aspect zonder te sterke exsudatie en bij ulcus cruris.

Voorbeelden: comfeel transparant plus, comfeel ulcus, duoderm e, duoderm e border, duoderm extra dun, cutinova hydro...

Comfeel transparant plus en duoderm extra dun zijn gemakkelijker aan te brengen op moeilijke plaatsen zoals hiel of elleboog maar vertonen een lager absorptievermogen dan comfeel ulcus of duoderm e.

Hydrogels

Hydrogels bevatten veel water en worden vooral gebruikt bij wonden met weinig tot matig exsudaat. De hydrogels zijn onder te verdelen in amorfe gels en gels in plaatvorm. Zij hebben een koelend effect en zijn daardoor (tijdelijk) pijnstillend.

Voorbeelden:

- amorf: intrasite , flamigel , duoderm hydrogel, nugel , purilon , deogel , ...

- plaatvormig: novogel ., Hydrosorb , normlgel , hypergel , ...

Glycogels

Deze gels bestaan uit 65% glycerine in plaatvorm. In die concentratie werkt de gel bacteriostatisch en anti-inflammatoir. Ze hebben net als de hydrogels een (tijdelijk) koelend effect. Ze worden o. A. Gebruikt bij oppervlakkige wonden en diabetische voetletsels.

Voorbeeld: novogel

Polyurethaanfilmverbanden

Polyurethaanfilmverbanden zijn transparant, elastisch en zelfklevend. Deze verbanden houden het exsudaat aan de oppervlakte van de wonde zodat een vochtig milieu ontstaat. Ze laten uitwisseling voor zuurstof en waterdamp toe. Ze bevorderen de epithelialisatie en bieden bescherming tegen bacteriŽle invasie. Deze verbanden worden gebruikt bij rode niet-geÔnfecteerde oppervlakkige wonden die niet te fel exsuderen: rode oppervlakkige decubituswonden; op de donorplaats van huidgreffen; bij schaafwonden of ter preventie van wrijfletsels.

Voorbeelden: opsite wondfolie, opsite flexigrid, tegaderm , mefilm , Ö

Schuimverbanden    

Polyurethaanschuimverbanden en polyvinylalcoholverbanden zijn zachte, niet-klevende verbanden. Deze verbanden absorberen exsudaat, etter, celresten en bacteriŽn en bevorderen de granulatie. Zij behouden een optimaal vochtig milieu.

Het schuimverband vormt een zachte spons die in deze structuur exsudaat, celdebris en bacteriŽn kan opnemen.

Het verband bestaat plaatvormig en kussenvormig. Deze laatste wordt vooral gebruikt bij diepe onregelmatige wonden. Het cavi-care verband kan uit de wonde genomen, gereinigd en teruggeplaatst worden. Deze wondbedekkers worden gebruikt bij gele, vochtige necrotische wonden, zoals bij decubituswonden met geel beslag, ulcus cruris, tracheostomieŽn met exsudaat.

Voorbeelden: allevyn en allevyn cavity, cavi care , coldex , lyofoam , tielle , cutinovafoam , Ö

Wondspray

Dit is een aseptisch, niet-allergeen kunststofverband aangebracht door een spray. Deze spray laat normale huidademhaling toe. Toepassingsgebieden zijn o.a. post-operatieve droge gesloten wonden of ter bescherming van de huid tegen maceratie.

Voorbeelden: nobecutane , opsite spray

Polysacchariden

Dextranomeren zijn samengesteld uit hydrofiele partikels om exsudaat, celdebris en bacteriŽn te absorberen uit een open wonde. Ze worden vooral aangewend om het overtollige vocht weg te nemen. Ze bevorderen tevens epithelialisatie en granulatie. Deze verbanden worden gebruikt bij kleine zwarte en gele necrotische wonden die sterk exsuderen. Ze zijn enkel verkrijgbaar op medisch voorschrift.

Voorbeelden: debrisan korrels en -pasta, intra site gel, ...

Suikers en honing worden gebruikt voor de verzorging van sommige grote en diepe wonden omwille van hun absorptievermogen voor o.a. Wondexsudaat.

Voorbeelden: saccharose in peg

Collageenverbanden

Deze verbanden bestaan uit 100% collageen. Dit wordt uit de leerindustrie gewonnen via een droogvries-procťdť. Ze zijn verkrijgbaar o.v.v. Sponzen, die door contact met exsudaat veranderen in amorfe gels. Aangezien de huid voor 80% uit collageen bestaat, veronderstelt men dat het toegevoegde collageen de wondheling bevordert.

 

 

 

 

 

 

 

Principes van wondverzorging

Inleiding

Een wonde moet zo snel mogelijk na het ontstaan ervan verzorgd worden. Vreemde voorwerpen en gedevitaliseerde weefselfragmenten moeten uit de wonde verwijderd worden tot op vitaal weefsel.

De wondverzorging steunt op twee pijlers:

De mechanische reiniging

Het chirurgisch debridement.

Voor de mechanische reiniging of irrigatie van de wonde wordt gebruik gemaakt van grote hoeveelheden fysiologische oplossing. Het mechanisch effect van de reiniging is veel belangrijker dan de aanwezigheid van een antibioticum of antisepticum. Het gebruik van lokale antibiotica is alleen in uitzonderlijke gevallen te verantwoorden. Bv. Bij impetigo en schimmelinfecties. Het chirurgisch debridement heeft tot doel de gedevitaliseerde weefselfragmenten uit de wonde te verwijderen.

Steriele wonden komen bijna niet voor. Het doel van de wondverzorging is dus niet een wonde te steriliseren of zelfs steriel te houden. Het doel is ervoor te zorgen dat de wonde niet bijbesmet wordt met pathogene kiemen.

Uitrusting en materialen

Het geheel aan benodigde uitrusting en materialen mag geen besmettingsrisico inhouden. De materialen worden gestockeerd in een zuivere ruimte waar geen besmette of vuile voorwerpen binnengebracht worden en waar geen zorgen met een besmettingsrisico uitgevoerd worden.

Er wordt een aseptische en efficiŽnte wondverzorging betracht. Om dit te realiseren zal men:

Gebruik maken van steriel individueel verpakt materiaal of een steriele set van materialen volstaat voor de totale wondverzorging. Vůůr gebruik wordt nagegaan of de verpakking nog intact is en de vervaldatum nog niet verstreken is. In bepaalde gevallen volstaat het gebruik van niet-steriel materiaal, nl. Wanneer men niet in de wonde zelf moet werken;

Waken over de steriliteit van spoelvloeistoffen, antiseptica, en zalven. Deze worden in de apotheek bereid en idealiter gebruikt voor de wondverzorging bij ťťn patiŽnt. Bij een besmette patiŽnt wordt steeds een geÔndividualiseerd gebruik van topica aanbevolen;

Spoelvloeistoffen en bij infectie antiseptica kiezen op basis van de aard van de wonde en infectie;

De overgevoeligheid van de patiŽnt aan bv. Jodium, chloorhexidine of bepaalde verbandmiddelen nagaan;

Bij meerdere wondgebieden de meest zuivere wonden het eerst verzorgen en de geÔnfecteerde wonden het laatst. Indien men dit principe gebruikt kan ťťn enkele verbandset volstaan.

Omgeving

De wondverzorging gebeurt in een zuivere omgeving. Bij voorkeur gebeurt de wondverzorging aan bed van de patiŽnt eerder dan in een verbandkamer, tenzij hier zeer specifieke redenen voor zijn. Wondverzorging in een gipszaal wordt vermeden. Bij patiŽnten met uitgebreide besmette wonden of met wonden besmet met multiresistente kiemen gelden extra voorzorgen (cfr. Infectiepreventie in het ziekenhuis). Alle materialen, het afval en eventueel het linnen worden na de uitvoering van de verzorging zorgvuldig en op de juiste wijze verwijderd. Mogelijk besmette oppervlakken worden ontsmet met chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%.

HygiŽne van de gezondheidswerker

Het wordt aanbevolen de nagels kort en vrij van nagellak te houden. Tijdens een wondverzorging zal men geen juwelen dragen ter hoogte van handen en polsen. Om besmetting via de handen te vermijden is handhygiŽne voor en na de wondverzorging verplicht. Zuivere wegwerphandschoenen worden gedragen indien gebruikte verbandmaterialen zonder instrumenten gemanipuleerd worden. Steriele handschoenen zijn noodzakelijk indien de wonde rechtstreeks aangeraakt moet worden.

De kleding van de zorgenverstrekker moet zuiver zijn en bij voorkeur korte mouwen hebben. Indien er een aanzienlijke kans is op bevuiling of besmetting van de werkkleding zal men een beschermschort dragen.

Om aŽrogene besmetting te voorkomen vermijdt men te praten of te hoesten in de onmiddellijke omgeving van een open wonde.

Uitvoering van de wondverzorging

Dossierconsultatie

VÚÚr het verzorgen moeten de aantekeningen in het verpleegkundig dossier geconsulteerd worden. Indien nodig moeten de gegevens na het beŽindigen van de wondverzorging aangevuld worden.

De minimale omschrijving van een wonde bevat de volgende gegevens:

Plaats en grootte van de wonde

Voorschriften bij de verzorging (indien afwijkend van vastgestelde procedure)

Beschrijving van het exsudaat

Bij wieken moet de lengte en de breedte gespecifieerd worden en de wijze van aanbrengen (volledige opvulling, enkel ingebracht als drainageweg...)

Soort verband dat gebruikt werd

Frequentie van de verzorging

Stadium van de wondheling.

Frequentie

De frequentie van wondverzorging wordt bepaald op basis van afgesproken criteria.

Het verband van een gesloten wonde wordt dagelijks geÔnspecteerd. Deze wonde hoeft in principe geen verzorging tenzij het verband verzadigd is, tekens van bloed vertoont of indien de patiŽnt koorts heeft of lokale pijn. Het verband van een zuivere gesloten wonde wordt niet vroeger dan 48 uur na de ingreep geopend, soms zelfs pas na 5 tot 7 dagen.

Een open wonde wordt geÔnspecteerd en verzorgd volgens het afgesproken protocol.

Een geÔnfecteerde en drainerende wonde wordt eveneens verzorgd op basis van de noodzaak tot behandeling en controle en volgens medisch voorschrift.

Asepsie

De wondverzorging gebeurt op aseptische wijze. Er wordt volgens de Ďno touchí techniek gewerkt door het gebruik van instrumenten of handschoenen. Men vermijdt de verspreiding van een besmetting door steeds te beginnen met de verzorging van de zuiverste wonde. Besmette zones in een wondgebied worden geÔsoleerd van de algemene wondomgeving. Dit kan door het zorgvuldig afdekken van de besmette of zeer kwetsbare zuivere zones en door het gebruik van gesloten drainagesystemen.

Bescherming van weefsels

Men zal het beschadigen en verbranden van weefsels vermijden.

Granulerende rode weefsels zijn zeer kwetsbaar. Reiniging en ontsmetting gebeurt met een deppende, nooit wrijvende beweging. Het epitheel van de wonde mag niet beschadigd worden. Daarom zal men een fysiologische oplossing gebruiken bij open wonden en enkel een antisepticum gebruiken bij tekens van infectie.

Indien materiaal wordt gebruikt om de wondranden te steunen kan huidbeschadiging voorkomen worden door onder het steunmateriaal een beschermlaag aan te brengen tussen huid en steunmateriaal (bv. Een kompresje of hydrocolloÔdaal verband). Bij de verwijdering van verbandmateriaal dient beschadiging van de huid te worden vermeden. Bij het verwijderen van polyurethaanfolie kan gebruik gemaakt worden van een hulpmiddel.

Verweking van de wondranden is een overschat probleem. Het gebruik van zinkoxydepasta ter bescherming van de wondranden is eerder als ritueel te bezien dan als effectieve maatregel. Bij sterk exsuderende wonden dient een verband gekozen te worden dat voldoende absorbeert, zodat de wondranden niet vochtig worden. Bij drainage van irriterend wondvocht kan een hydrocolloÔde plaat langs de wondranden aangebracht worden.

 

 

 

 

 

 

 

 

Wondcultuur

In principe zijn alle wonden, traumatisch of chirurgisch geÔnduceerd, gecontamineerd met een wisselende hoeveelheid en types van pathogene micro-organismen. Zelfs de zuiverste, technisch meest correcte chirurgische incisie staat bloot aan een microbiŽle besmetting omdat de huid op zich niet volledig gesteriliseerd kan worden.

BeÔnvloedende factoren bij de ontwikkeling van wondinfectie    

Type organisme

:

Sommige micro-organismen (bv. Groep a streptococcen en stafylococcus aureus) zijn virulenter dan anderen.

Inoculum grootte

:

De hoeveelheid micro-organismen bepaalt het resultaat m.a.w. Hoe groter het inoculum, hoe groter het risico van een wondinfectie.

Lokale en systemische resistentiefactoren:

 

 

De aanwezigheid van een vreemd lichaam, dood weefsel of hematomen verhinderen het normaal verdedigingsmechanisme van de gastheer zoals ook corticosteroÔden en immuno-suppressieve therapie. Verzwakking, chronische aandoeningen, diabetes mellitus, alcoholisme, cirrose, maligne aandoeningen, steroÔde en cytotoxische medicatie zijn voorbeschikheden tot de ontwikkeling van wondinfecties.

Epidemiologie

Niet-chirurgische wondbesmetting

Accidenteel traumatische wonden zijn besmet op het moment van het ongeluk door bacteriŽn uit de onmiddellijke omgeving of door het indringend voorwerp die de kwetsuur heeft veroorzaakt. Stafylococcus aureus is de meest frequente oorzaken van deze "community-acquired"-wond-infecties. In een landelijke omgeving, waar grond en mestbesmetting voorkomen is er een voorbeschiktheid van wondinfecties met enterobacteriaceae, clostridium spp. En bacteroÔdes fragilis.

Chirurgische wondinfecties

De besmetting van chirurgische wonden treedt op tijdens de operatieve ingreep. De endogene flora van de patiŽnt is een algemene bron voor chirurgische wondinfecties. Andere bronnen zijn het niet-gescrubd personeel (zoals de omloopverpleegkundige, de anesthesist, e.a.) En de luchtbesmetting. Vrij zelden brengt het gescrubd personeel zijn flora in de omgeving van de chirurgisch wonde. Microscopisch kleine gaatjes in de handschoenen en met bloed besmeurde op-kledij kunnen micro-organismen transporteren van het op-personeel naar de operatieve site.

Klinische karakteristieken

De diagnose van een wondinfectie is geen moeilijk probleem. Dit als de patiŽnt een verhoogde temperatuur heeft met een stijgend aantal wbc. Of als een wonde warm en pijnlijk aanvoelt, rood en gezwollen is en waaruit etterig vocht vloeit. Echter in de meeste gevallen heeft de patiŽnt een beter uitziende wonde met een minimale (etter)afscheiding. Jammer genoeg zijn wondculturen niet diagnostisch en kunnen misleidend zijn omdat niet-geÔnfecteerde wonden frequent een bacteriŽle kolonisatie vertonen. Daarom vertegenwoordigt een microbiŽle groei veeleer een wondkolonisatie dan een beeld van infectie. De differentiatie tussen kolonisatie en infectie is dus niet eenvoudig.

Klinische evaluatie

De patiŽnt dient een grondige evaluatie te ondergaan teneinde een onderscheid te kunnen maken tussen kolonisatie en infectie.

Algemene toestand van de patiŽnt

Algemene symptomen van infectie: koorts, verhoogde wbc, transpiratie, tremor, ...

Onderzoek van de wonde

Naar o.a. Warmte, zwelling, roodheid, pijnlijk aanvoelen, exsudaat, ...

Het uitzicht van de wonde laat dikwijls een onderscheid mogelijk tussen kolonisatie en infectie. Een niet-geÔnfecteerde wonde heeft doorgaans een lichte afscheiding van zuiver wondvocht en een minimale roodheid en warmtegevoel door de huidbeschadiging. Dit mag niet verward worden met de etterige afscheiding en uitgesproken zwelling, roodheid, warmtegevoel en pijnlijk aanvoelen. Dit zijn immers duidelijke karakteristieken voor het merendeel van de wondinfecties.

Microbiologisch onderzoek

Gramkleuring van het wondexsudaat

Op een goed afgenomen wondstaal kan binnen het uur een gramkleuring uitgevoerd worden in het laboratorium. Dit kan snel waardevolle informatie geven over de mogelijke verwekkers van een infectie en reeds een suggestie vormen naar adequate behandeling. Bovendien leert de aanwezigheid van witte bloedcellen (polymorfonucleaire neutrofielen) in deze kleuring dat er een ontsteking en mogelijks een infectie aan de gang zijn.

Cultuurafname van wondvocht

Inleiding

De bedoeling van een wondcultuur is, dat men in het laboratorium in staat is een micro-organisme (meestal een bacterie) te isoleren. Dit moet relevant zijn voor de diagnose ťn behandeling van een infectie in de wonde.

In de praktijk ziet men soms dat een negatief resultaat (afwezigheid van micro-organismen) niet wil zeggen dat er geen infectie zou zijn; dit noemen we een vals negatief resultaat. Ook betekent de aanwezigheid van micro-organismen in een cultuur niet noodzakelijk dat er een een infectie is. Of dat deze de oorzaak is van de infectie. Dit wordt dan een vals positief resultaat genoemd.

Het bestaan van normale huidflora zorgt ervoor dat open wonden gemakkelijk gecontamineerd of gekoloniseerd worden door deze flora. Zonder dat de gekweekte organismen schadelijk zouden zijn. Isolatie van huidmicroben zoals coagulase-negatieve stafylokokken (waaronder stafylococcus epidermidis), difteroÔden (corynebacterium spp. Met uitzondering van corynebacterium diphteriae), propionibacterium acnes uit open wonden betekent uit zichzelf niets, indien er geen vreemd materiaal (katheters, implantaten,...) In de omgeving zit. De aanwezigheid van normale flora op een wonde zou zelfs gunstig zijn omdat ze de wondheling zou bevorderen. Ze kunnen het terrein bezetten dat anders door pathogene kiemen kan ingenomen worden.

Micro-organismen uit de diepe wonde zijn niet noodzakelijk de micro-organismen die men aan de oppervlakte van die wonde met een wisser opneemt.

Een punctie van een gesloten wonde met spuit en naald levert een goed staal op. Hierop is een anaŽrobe cultuur naast een gewone aŽrobe cultuur soms aan te raden. Dan moet wel de spuit afgesloten worden met een kapje opdat geen lucht bij het staal kan. De naald er weer op plaatsen en ombuigen is omwille van prikaccidenten niet meer toegelaten.

Voor een open wonde kan men zich beperken tot het afnemen van het staal met een wisser. Liefst zo diep mogelijk in de wonde, zonder de randen te raken. Twee wissers laten toe een deftige gramkleuring uit te voeren met de ene wisser en het inzetten van een kweek met de andere. Gebruik van een transportbodem waarin alleen de wisser voor cultuur wordt gestopt, geeft optimale overlevingskansen aan de micro-organismen, zeker als er anaŽroben aanwezig zijn ( diepe, stinkende en/of necrotische en/of faecaal besmette wonden)

Korsten worden verwijderd vooraleer een staal te nemen. Indien er veel exsudaat is, kan het vocht opgezogen worden met een spuitje. Indien wordt overgegaan tot chirurgische debridering of curettage van de wonde, wordt een staal in de diepte afgenomen voor cultuur. Liefst niet onder antibiotica of lokale ontsmetting. Fistels zijn vervelende letsels om betrouwbare culturen op af te nemen. Bij chirurgische exploratie van de fistelgang kan in de diepte een staal afgenomen worden; oppervlakkige wonden zijn vaak bijbesmet met huidflora en bevatten soms de boosdoener uit de diepte niet.

 

Praktijk staalafname wonden

Tabel 1: collectie techniek per type wonde en transportvoorwaarden

Staal type

Collectie

Tijd en temperatuur

Commentaar

manier

materiaal

transport

bewaring

Open

Oppervlakkige

wonde

Reinigen met fysio

Debridement

Spoelen met fysio

Staal nemen thv. granulerend weefsel

droge wisser

+

transportwisser

< 2 uur

KamerT

<24 uur

KamerT

        Anaerobe cultuur zinloos

        Aspiraat steeds voorkeur

Droge wonde

met

korstvorming

Meestal gťťn cultuur nodig

Indien wel: korst verwijderen!!!

Spuit en naald

Steriel potje

< 2 uur

KamerT

<24 uur

KamerT

 

Abces -

Gedraineerd

diepe infectie

Ontsmetten met alcohol 70% (op intacte huid)

Aspireren

Spuit en naald

Steriel potje

Dadelijk

Zinloos

(anaeroob)

Eventueel biopt van de abceswand na drainage

Brandwonden

Reinigen met fysio

Debridement

BIOPT

Bistouri

Steriel potje

Dadelijk

 

Zinloos

(anaeroob)

 

Cellulitis

Reinigen of ontsmetten

Aspiraat centraal

Spuit en naald

Steriel potje

Dadelijk

Zinloos

(anaeroob)

 

Decubitus

Chronische wonden

Reinigen met fysio

Debridement

Spoelen met fysio

Aspiraat of biopt

Spuit en naald

Steriel potje

Steriele bistouri

Dadelijk

Zinloos

(anaeroob)

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 2: niet aangewezen staalnames omwille van de niet relevante klinische informatie die zij opleveren

Type wonde

Absoluut tegenaangewezen

Correcte afname

Brandwonde

Wisser

Biopt

Decubitus Ė chronische wonde

Wisser

Biopt of aspiraat

Abces

Wisser

Aspiraat

HET IS BELANGRIJK DE AANVRAAG CORRECT IN TE VULLEN:

Juiste omschrijving van de wonde (oppervlakkig, diep, abces, decubitus, anatomische site ("etter" is onvoldoendeÖ), gegevens van de patiŽnt, datum en tijdstip afname, handtekening en stempel van de aanvragende arts.

Klinische inlichtingen zijn steeds belangrijk. Steeds vermelden of de patiŽnt al dan niet antibiotica krijgt en welke.

Men duidt op het aanvraagformulier gramkleuring, aerobe cultuur, anaerobe cultuur (niet op wisser) en antibiogram

HET IS STEEDS AANGEWEZEN DE STALEN ONMIDDELLIJK NAAR HET LABORATORIUM TE BRENGEN, ZEKER INDIEN ANAEROOB ONDERZOEK IS AANGEVRAAGD.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 3: Beschrijving van de 3 gebruikte technieken

WISSER afname

ASPIRAAT

WEEFSELBIOPT

Reinig de wonde zorgvuldig met fysiologische oplossing.

Necrotisch weefsel en oppervlakkig exudaat verwijderen (arts)

Wonde goed spoelen met fysiologische oplossing

Vermijd om de oppervlakte van de wonde aan te raken met handen, handschoenen

Neem een staal door de wisser gedurende +/-30 sec te strijken t.h.v. het gereinigd, goed doorbloed granulerend weefsel

Raak de wondranden en de oppervlakte naast de wonde niet aan met de wisser

Plaats de wisser in de transportbodem

Doe hetzelfde voor de droge wisser

Vul de aanvraagbrief met zorgvuldige vermelding van het type staal en vermeld ook de gegevens van de patiŽnt. Breng het staal onmiddellijk naar het labo

Zorg voor een ondertekende en gestempelde aanvraagbrief

Reinig de wonde zorgvuldig met fysiologische oplossing;

Necrotisch weefsel en oppervlakkig exudaat verwijderen (arts)

Vermijd om de oppervlakte van de wonde aan te raken met handen, handschoenen

Masseer zachtjes de wondranden om vers wondvocht t.h.v. de wondbasis te brengen

Aspireer zoveel vocht als mogelijk

Verwijder de overtollige lucht uit de spuit en plaats een afsluitventiel op de spuit.

Breng het staal onmiddellijk naar het labo

Vul de aanvraagbrief met zorgvuldige vermelding van het type staal en vermeld ook de gegevens van de patiŽnt.

Zorg voor een ondertekende en gestempelde aanvraagbrief

Reinig de wonde zorgvuldig met fysiologische oplossing.

Necrotisch weefsel en oppervlakkig exudaat verwijderen (arts)

Vermijd om de oppervlakte van de wonde aan te raken met handen, handschoenen.

Neem een stukje weefsel en knip of snij dit los

Plaats het biopt in een steriel potje met steriel fysiologisch tot volledige onderdompeling zodat het biopt zeker niet uitdroogt.

Breng het staal onmiddellijk naar het labo.

Vul de aanvraagbrief met zorgvuldige vermelding van het type staal en vermeld ook de gegevens van de patiŽnt.

Zorg voor een ondertekende en gestempelde aanvraagbrief

 

Oppervlakkige open wonden: traumatisch en postoperatief

Algemene opmerkingen

Het bestaan van normale huidflora zorgt ervoor dat vooral open wonden gemakkelijk gecontamineerd of gekoloniseerd worden door deze flora, zonder dat de gekweekte organismen schadelijk zouden zijn. Isolatie van huidmicroben zoals coagulase-negatieve staphylococcen ( waaronder Staphylococcus epidermidis), difteroÔden (Corynebacterium spp. met uitzondering van Corynebacterium diphteriae), Propionibacterium acnes uit open wonden betekent uit zichzelf niets, indien er geen vreemd materiaal (catheters, implantatenÖ.) in de omgeving zit. De aanwezigheid van deze normale flora op een wonde zou volgens sommigen zelfs gunstig zijn omdat ze de wondheling zou bevorderen en ondertussen het terrein bezetten dat anders door pathogene kiemen kan ingenomen worden

AnaŽrobe culturen voor open, oppervlakkige laesies zijn zinloos.

Indien aspiratie mogelijk is, geniet dit steeds de voorkeur boven een wisser.

Bij chirurgische exploratie van een fistelgang kan in de diepte een staal afgenomen worden; oppervlakkige wonden zijn vaak bijbesmet met huidflora en bevatten soms de boosdoener uit de diepte niet.

Praktijk

Materiaal

Steriel fysiologisch water

2 steriele wissers:    1 droge wisser (gramkleuring)

                            1 wisser in transportmedium ( cultuur)

Handschoenen

Steriele kompressen

Steriele bistouri (arts) + steriel potje

Uitvoering

Reinig de wonde nauwgezet met fysiologische oplossing

Verwijder oppervlakkig exudaat en necrotisch weefsel

Spoel de wonde met fysiologische oplossing

Staal nemen ter hoogte van goed doorbloed gereinigd granulatieweefsel

Etter en debris zijn niet geschikt als staal!!!!!!!!!!

De steriele wisser t.h.v. dit granulatieweefsel gedurende 30 sec heen en weer wrijven

Vermijd om de wondranden en de huid naast de wonde aan te raken met de wisser

Doe hetzelfde voor de tweede wisser

Op het aanvraagformulier wordt nauwkeurig vermeld om welk type wonde het gaat ( oppervlakkig, traumatisch, postoperatief). Dit is belangrijk opdat de juiste culturen worden ingezet in het labo. Ook het tijdstip van afname wordt op de aanvraagbrief vermeld. Zorg verder voor een correct ingevulde brief ( Handtekening Ėstempel Ė datum Ė gegevens patiŽnt)

Droge wonden met korstvorming

Meestal geen cultuur nodig.

Indien wel, dan dienen de korsten eerst verwijderd te worden Ė liefst na wat aanstippen met alcohol 70% ( en laten drogen) om contaminatie via de korsten te vermijden Ė vooraleer een staal te nemen.

Indien er veel exudaat is, kan het vocht opgezogen worden met een spuitje. Indien toch zal overgegaan worden tot chirurgische debridering of curettage van de wonde, moet hiervan gebruik gemaakt worden om Ė liefst niet onder antibiotica of lokale ontsmetting Ė in de diepte een staal te nemen voor cultuur.

Abcessen Ė Gedraineerde diepe infecties

Algemene opmerkingen

NOOIT een wisser, STEEDS een aspiraat

Praktijk

Materiaal

Alcohol 70%

Steriele spuit en naald

Afsluitventiel voor de spuit na staalname: NOOIT DE NAALD OVERPLOOIEN!!!!!

Handschoenen

Uitvoering

Ontsmet de huid boven het abces zorgvuldig met alcohol 70%

Abces aspireren met spuit en naald

Verwijder de naald en plaats een afsluitventiel op de spuit

Na drainage van het abces: eventueel een biopt van de abceswand

Staal onmiddellijk naar het labo brengen: zuurstof is toxisch voor anaeroben!!!!!

Correct ingevulde aanvraagbrief meesturen met omschrijving van de wonde: abcesÖ
(datum Ė tijdstip afname Ė handtekening en stempel arts Ė patiŽntgegevens)

Brandwonden

Algemene opmerkingen

Een weefselbiopt heeft de absolute voorkeur.

Praktijk

Materiaal

Steriel fysiologische oplossing

Steriele bistouri (arts)

Eventueel spuit en naald

Handschoenen

Uitvoering

Reinig de wonde nauwgezet met fysiologische oplossing

Verwijder necrotisch weefsel

Neem wat exudaat met spuit en naald op, naald niet overplooien: afsluitventiel op spuit plaatsen.

Neem zeker een BIOPT centraal in de wonde

Breng dit biopt in een steriel potje

Staal onmiddellijk naar het labo brengen.

Aanvraagformulier meegeven met juiste omschrijving van de wonde

Cellulitis

Materiaal

Steriel fysiologische oplossing

Alcohol 70%

Steriele spuit en naald

Handschoenen

Uitvoering

Indien afgesloten infectie: decontamineer met alcohol 70%

Indien open wonde: reinig met fysiologische oplossing en verwijder necrotisch materiaal

Aspireer op de plaats met de meest inflammatie: centraal

Verwijder de naald en plaats een afsluitventiel op de spuit.

Breng onmiddellijk naar het labo

Correct ingevulde aanvraagbrief (datum, tijdstip afname, handtekenig en stempel arts, patiŽntgegevens) meesturen met juiste omschrijving van de wonde.

Decubitus en chronische wonden

Algemene opmerkingen

Een wisser levert klinisch gťťn bruikbare informatie op. Een aspiraat of een weefselbiopt zijn aangewezen.

Culturen van decubitus wonden zijn van twijfelachtig nut omdat deze chronische wonden reeds gekoloniseerd zijn met bacterieŽn die geen deel uit maken van de infectie. De flora van deze wonden wijzigt naarmate het genezingsproces vordert, daarenboven varieert de samenstelling van deze flora binnen dezelfde laesie.

Praktijk

Materiaal

Steriel fysiologische oplossing

Steriele bistouri

Steriele naald en spuit

Steriel potje

Handschoenen

Uitvoering

Reinig de wonde zorgvuldig met steriel fysiologische oplossing.

Verwijder necrotisch materiaal en oppervlakkig exudaat

Spoel overvloedig met fysiologisch

Zo er geaspireerd wordt is het belangrijk om de naald in meerdere richtingen in het weefsel te brengen zonder ze te verwijderen uit het weefsel.

Over de hoeveelheid aspiraat te nemen is er geen concensus.

Eens de aspiraat afgenomen, wordt de naald verwijderd en wordt er een steriele afsluitventiel op de spuit geplaatst. Onmiddellijk naar het labo brengen!!

Bij het nemen van een biopt is het belangrijk voldoende materiaal te exciseren.

Het biopt wordt in een steriel potje gebracht en onmiddellijk naar het labo gestuurd.

Op de correct ingevulde aanvraagbrief wordt de wonde duidelijk omschreven evenals het tijdstip van afname, de datum, patiŽntgegevens. Ook de handtekening en de stempel van de arts aanbrengen.

Fistel

Geen wisser. Steeds een aspiraat

Praktijk

Materiaal

Steriele spuit en naald

Alcohol 70įC

Steriele handschoenen

Uitvoering

Rond fistelopening ontsmetten met alcohol 70įC.

Etter aan de fistelopening opzuigen met spuit en naald. Spuit afsluiten met afsluitventiel Indien chirurgie: fistelwand opsturen.

Hemoculturen

Het afnemen van hemoculturen is noodzakelijk bij een patiŽnt met algemene tekens van infectie zoals o.a. Koorts en waarbij men een wondinfectie vermoedt. Het voorkomen van hetzelfde micro-organisme in de wonde en in het bloed ondersteunt de diagnose van wondinfectie.

Biopsie

In uitzonderlijke omstandigheden zal overgegaan worden tot het nemen van een biopsie, liefst met inclusie van levend (bloedend) weefsel. Een kwantitatieve telling van bacteriŽn in het biopt kan een aanvullend diagnostisch element zijn omdat er een talrijk aantal "echte" wondsepsis werden gedocumenteerd waarbij bacteriŽn aanwezig zijn in grootte van 105 per gram weefsel.

 

 

 

 

 

 

 

 

Afval

Het afval dat vrijkomt bij wondverzorging kan meestal het normale circuit van de afvalstroom volgen. Deze afvalsoort wordt geklasseerd onder het "bijzonder niet-risicohoudend medisch afval".

Het afval dat vrijkomt bij wondverzorging van bepaalde besmettelijke patiŽnten, waarbij specifieke isolatiemaatregelen van kracht zijn, wordt verwijderd zoals voorgeschreven in de isolatieprocedure.

 

 

 

 

 

 

 

 

De gewonde patiŽnt: psychosociale problematiek

Inleiding

Binnen het domein van ziekenhuishygiŽne is ook het psychisch hospitalisme vervat.

Dit is de extra schade die de patiŽnt oploopt op psychisch vlak tijdens zijn ziekenhuisopname. Iedere patiŽnt met een wonde (chirurgisch, doorligwonde, brandwonde, chronische wonde,Ö) krijgt af te rekenen met fysieke (somatische) problemen, maar doordat de mens een psychosomatische eenheid is, is er ook een duidelijke psychische weerslag.

De perceptie van een wonde

Fysiek ongemak

Een klein wondje ter hoogte van ťťn van de vingers is soms al voldoende om in een aantal dagdagelijkse bezigheden geremd te zijn. Zo kan men niet zonder pijn in water, of als je iets vast neemt word je aan dit wondje herinnerd.

Uitzicht van een wonde

De meeste mensen hebben last om naar wonden te kijken. Sommige voelen pijn als ze naar een foto kijken. Wonden stoten af. Brandwonden zijn hiervan het grootste voorbeeld.

Bijkomende waarnemingen

Wonden ruiken meestal niet lekker. Maligne wonden en zwaar geÔnfecteerde wonden kunnen zeer sterk ruiken wat zelfs voor geoefende mensen een probleem kan scheppen. Wonden produceren meer of minder exsudaat en soms lekt dit uit het verband. Mensen voelen zich ongemakkelijk als er iets uit hun lichaam lekt dat dan nog zichtbaar is voor de buitenwereld.

Psychologische aspecten

Mensen die gewond zijn, voelen zich niet meer heel. Ze worden gehinderd in hun dagdagelijkse bezigheden en kunnen niet meer doen wat ze anders zonder nadenken uitvoeren. Wanneer dit een tijdje gaat duren kunnen mensen (de ťťn al sneller dan de andere) depressief worden. Wie wondverzorging moet krijgen (wonde op de stuit, waar je zelf niet bij kan) voelt zich afhankelijk.

PatiŽnten die wonden hebben die je niet zo maar kan verstoppen, zoals wonden in het gelaat, wonden met een sterk doordringende geur, Ö zullen zich vrij snel gaan isoleren.

Impact van deze gewaarwordingen        

Het spreekwoord luidt "tijd heelt alle wonden", maar iedereen weet dat er soms zeer veel tijd nodig is. De gemiddelde duur van een wondverzorging dagelijks aan huis, uitgevoerd door de thuisverpleegkundigen in belgiŽ is 14 maand.

Er zijn mensen die 30 jaar en langer met een open wonde moeten (leren) leven.

Veel van deze mensen gaan door een reeks van fazen waarbij ze uiteindelijk in min of meerdere mate de wonde accepteren.

Sommige patiŽnten klagen erover dat ze beschuldigd worden van het onderhouden van de wonde.

Het grootste probleem waar mensen met chronische wonden over klagen blijkt pijn te zijn. Velen worden werkloos of moeten noodgedwongen ander werk zoeken. De wonde interfereert met hun werk, vrije tijd en dit vooral op het niveau van de mobiliteit. Het mobiliteitsprobleem is niet aan beroepsleeftijd gebonden, maar stelt zich ook voor oudere niet meer werkende patiŽnten.

Het ongemak van het verband komt in diverse onderzoeken steeds aan bod.

Het exsudaat die de wonde produceert houdt menig patiŽnt bezig.

Sommige patiŽnten liggen dan weer wakker van de deskundigheid van hun wondverzorger. Uit onderzoek blijkt dat wanneer de patiŽnt vertrouwen heeft in de verpleegkundige, de wonde sneller geneest. Dit zou te vergelijken zijn met het placebo effect.

Voorkomen beter dan genezen of strategieŽn voor begeleiding

Wie in een ziekenhuis wordt verpleegd en gewond is, blijft er gemiddeld gezien niet zo lang meer, maar het probleem wordt verplaatst naar thuis of naar een andere instelling.

PatiŽnten moeten daarom zo vroeg als mogelijk begeleid of voorbereid worden.

Waar mogelijk moet aan preventie gedaan worden. Het voorkomen van decubitus is een opdracht voor alle gezondheidswerkers. PatiŽnten waarbij diabetes gediagnosticeerd wordt, dienen duidelijk gemaakt te worden hoe zij latere voetproblemen (wonden en amputaties) kunnen vermijden.

Eens de patiŽnt een wonde heeft is het belangrijk om de patiŽnt de best mogelijke genezingskansen te bieden. Een goede kennis van de wondheling, inzicht in de onderliggende pathologie en het correct gebruik van verbandmaterialen zijn een goede start. Het is belangrijk om te beseffen dat gewond zijn een duidelijke en onmiskenbare psychologische weerslag heeft op het doen en laten van de patiŽnt.

Het is noodzakelijk om de patiŽnt de nodige pijnstilling en comfort te bieden.

Wanneer de patiŽnt depressief wordt, is het raadzaam om deskundige hulp in te roepen. Wanneer de patiŽnt om welke reden dan ook sociaal geÔsoleerd is, is de steun van sociale werkers te verkiezen. Niet zelden hebben dergelijke patiŽnten het financieel niet erg breed en dient een oplossing gezocht te worden voor de soms dure verbandmiddelen. Alternatieven die de zaak gevoelig goedkoper maken zijn hier dan een volwaardig alternatief.

 

 

 

 

 

 

 

ContinuÔteit in de patiŽntenzorg

In een kwaliteitswondverzorging is de brug tussen het ziekenhuis en de thuisverpleging van essentieel belang.

Opname van een patiŽnt met een wonde

Wanneer een patiŽnt opgenomen wordt in het ziekenhuis is het soms belangrijk dat er aanvullende informatie verkregen wordt i.v.m. De toegepaste wondverzorging. De informatie die verkregen wordt door o.a. Het opnamegesprek is niet altijd even relevant. Soms stellen patiŽnten de situatie anders voor dan de realiteit (niet altijd moedwillig). Contact met de thuisverpleegkundige kan soms voor de nodige aanvullende informatie zorgen.

(dit geldt niet enkel voor de wondzorg)

Bij ontslag van de patiŽnt

Wanneer patiŽnten naar huis gaan met "niet-genezen" wonden, moet men er naar streven de toegepaste verzorging in het ziekenhuis te laten doorlopen in de thuiszorg. Goede overdracht naar de thuisverpleging is essentieel.

Telefonische afspraak met de thuiszorg:

Aard van verzorging

Eerste keer dat patiŽnt verzorging verwacht

Speciale aandachtspunten.

Geschreven verslag met de aard van de verzorging wordt meegegeven met de patiŽnt. Er kunnen bv. Specifieke "wond-verzorgings-formulieren" opgemaakt worden. Men kan ook het telefoonnummer vermelden van de verpleegeenheid waar de patiŽnt verbleef zodat de thuisverpleegkundige altijd contact kan opnemen met de afdeling voor aanvullende informatie.

In voorbereiding van het ontslag, kunnen de thuisverpleegkundigen altijd komen zien op de afdeling, hoe een moeilijke verzorging uit te voeren, zodat er zich minder problemen voordoen in de thuissituatie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Specifiek deel

Gesloten wonden

Droge gesloten chirurgische wonde

Omschrijving

Een gesloten chirurgische wonde is een droge aseptische wonde. De wonde is gesloten met behulp van hechtingsmateriaal en vertoont geen uitvloei van wondvocht, bloed of etter. De wonde vertoont geen tekenen van infectie (roodheid, pijn, koorts, zwelling). De wondrand is na 24 uur dicht.

Frequentie van de verzorging

Indien het verband niet bevuild is, niet loszit en er geen algemene of lokale tekenen van infectie optreden volstaat het om het verband dagelijks te inspecteren en het 1 maal per week te vernieuwen. Meestal wordt de polyurethaan wondfolie een eerste maal weggenomen bij gelegenheid van de verwijdering van de hechtingen (draad, haakjes, wondstrips). Dit is 7 tot 10 dagen na de ingreep.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Reinigingsmiddel op basis van fysiologisch (voor het verwijderen van eventuele korstjes)

Wondbedekkers:

Polyurethaan wondfolie of andere verbanden die een vochtig wondhelingsklimaat creŽren

Bedekkend verband

Gaaskompressen.

Verzorging

Verzorging van de gesloten chirurgische wonde

Verwijder het verbandmateriaal (handhygiŽne).

Inspecteer de wonde en de wondomgeving op kleur, op aanwezigheid van wondvocht, op geur en pijngevoeligheid.

Breng een bedekkend verband aan.

Verzorging bij het verwijderen van het hechtingsmateriaal

Verwijder korsten met. een reinigingsmiddel.

Het ontsmetten vÚÚr of nŠ het verwijderen heeft geen enkel effect op het voorkomen van wondinfecties.

Een geŽpithelialiseerde wonde

Omschrijving

Een geŽpithelialiseerde wonde is een droge aseptische wonde die gesloten is. Bv.: Alle volledig geŽpithelialiseerde brandwonden, chirurgische wonden, chronische wonden, traumatologische wonden...

Frequentie

Bij beschermend verband: arbitrair nl. Als het verband loskomt

Bij littekenreducerend verband: volg de instructies van de fabrikant

Materiaal

Geen: droog laten aan de lucht

Indien nodig: beschermend verband

Verzorging

Wordt best opengelaten aan de lucht

Littekenreductie (bv. Hartop bij kinderen): er kan gekozen worden voor een actief verband-materiaal (zie algemeen deel Glycogels)

 

 

 

 

Open wonden

Open niet-geÔnfecteerde wonde

Omschrijving

Een open, niet-geÔnfecteerde wonde is een wonde waarbij 1 of meerdere huidlagen onderbroken zijn door gelijke welke oorzaak (zie algemeen deel).

Deze wonden kunnen ingedeeld worden naar:

Oorzaak

Kleur

Diepte

Oppervlakte

Exsudaat

Lokalisatie

Materiaal

Bij keuze van het verband zijn kleur, exsudaat en diepte van de wonde van belang: zie bijlage protocol

Frequentie

zie bijlage protocol

Verzorging

zie bijlage protocol

Open geÔnfecteerde wonde

Omschrijving

Een vuile of geÔnfecteerde wonde (dirty or infected wound) is een oude traumatische wonde, die afgestorven weefsel bevat, een wonde met bestaande klinische infectie of de wonde bij een ingreep waarbij ingewanden werden geperforeerd. Uit deze omschrijving volgt dat de kiemen aan de basis van de post-operatieve wondinfectie reeds in het operatiegebied aanwezig waren voor de ingreep.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Wondreiniger of fysiologische oplossing

Bedbescherming en opvangrecipiŽnt

Ontsmettingsmiddelen: alle waterige oplossingen (zie algemeen deel punt 3.4.2.1. P. 9)

Niet occlusief absorberende wondbedekker

Zwachtels (bij een wonde op een lidmaat) of een buikband (bij een wonde op de romp).

Verzorging

Verwijder het verbandmateriaal met wegwerphandschoenen.

Inspecteer de wonde op kleur, diepte, exsudaat, geur en pijngevoeligheid.

Neem, zo nodig en in overleg met de geneesheer, een wondcultuur.

Reinig de wonde met de wondreiniger.

Neem eventueel het loszittend necrotisch materiaal weg.

Ontsmet de wonde met een waterig ontsmettingsmiddel.

Droog de wonde door deppen.

Dek af met een wondbedekker gekozen in functie van de wondhelingsfase, de diepte en het exsudaat. (zie protocol)

Frequentie van de verzorging

In de meeste gevallen zal dit 1 tot 2 maal daags gebeuren of indien verzadiging van de wondbedekker bereikt is.

 

 

 

 

 

 

Specifieke wonden

Insteekwonde bij externe fixator

Omschrijving

Een droge wonde met externe fixator is een chirurgische wonde veroorzaakt door het inbrengen van pinnen. Doel van deze pinnen is tractie mogelijk te maken en een uitwendige fixatie van bot of botfragmenten te bekomen bij fracturen, osteotomies, beenverlengingen, as-correcties en contracturen.

De pinnen blijven gedurende langere tijd (maanden tot zelfs langer dan een jaar) ter plaatse. Soms kan wondsecreet voorkomen.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Wondreiniger of fysiologische oplossing (50 tot 150 ml.)

Bij niet geÔnfecteerde wonde: occlusief verband bv. HydrocolloÔd

Bij veel exsudaat: alginaat (+eventueel occlusief verband)

Verzorging

Verwijder het verbandmateriaal met wegwerphandschoenen of een pincet.

Inspecteer de wonde op kleur, aanwezigheid van vocht, geur, pijngevoeligheid.

Reinig de wonde met de wondreiniger of met fysiologisch.

Dep de wonde droog met niet steriele deppers.

Dek af met verband naar keuze (cf. Materiaal)

Frequentie van de verzorging

Bij aanwezigheid van exsudaat wordt de wonde verzorgd in functie van de verzadiging van het verband.

Wonde met drainage

Omschrijving

Een wonde met drainage is een chirurgische wonde, waarbij door een drainagemiddel een kunstmatige verbinding wordt gemaakt tussen een natuurlijke of een op operatieve wijze bekomen lichaamsholte en de buitenwereld. Dit met het doel vochtcollecties te voorkomen en het uitvloeien van etter, bloed of andere sereuze vochten te bevorderen.

Preventief wordt gedraineerd om vochtophoping te voorkomen, om uitbreiding van infectie te vermijden, om het volledig dichtgroeien van een wonde te beletten.

Curatief en bij postoperatieve complicaties (zoals sutuurloslating) wordt een soepele drain of lamel geplaatst als drainagemiddel voor lucht, en/of wondvocht of om dieper gelegen weefsels te spoelen. De duur van de drainage wordt bepaald door het debiet van het wondvocht.

Er is een bijkomend risico voor opstijgende infectie via het drainagemateriaal: intern via het lumen of extern via de insteekplaats van het drainagemateriaal.

De eerste 48 uur postoperatief wordt een belangrijke hoeveelheid besmet of steriel wondvocht gedraineerd. Na 48 uur verwacht men minder drainagevocht.

De toegepaste drainage kan met een gesloten of een open systeem gebeuren.

Om te voorkomen dat de drainagematerialen of de wieken in de wonde verdwijnen worden deze gefixeerd. Een fixatie met hechtingsdraad is minder betrouwbaar. Na ongeveer 14 dagen moet het drainagemateriaal terug gehecht worden. Een veiligheidsspeld wordt zo geplaatst dat noch de drain noch de speld in de wonde kunnen verdwijnen (bv. Penrose drain dubbel aanprikken).

Sonde: kunstmatige verbinding tussen een natuurlijke of bestaande lichaamsholte en de buitenwereld

Drain: kunstmatige verbinding tussen een niet natuurlijke of niet bestaande lichaamsholte en de buitenwereld

Gesloten drainage

Bij een gesloten drainage loopt het vocht via een drainagebuis rechtstreeks in een collector. Voorbeelden:

Redon-drain: fijne drain verbonden met een afvoerleiding naar een recipiŽnt onder hoog of laag vacuum.

Kehr-drain of t-drain: t-vormige drain geplaatst in de ductus choledocus om postoperatief galafvloei te verzekeren (= gesloten opvang zonder aspiratie).

Thoraxdrain: drainage via een drain met een groot lumen (ch. 28 tot 30) aangesloten op een aspiratietoestel met waterslot (= gesloten opvang met of zonder aspiratie).

Sumpdrain (saratogadrain): vooral gebruikt bij darmdrainage en is verbonden met een aspiratietoestel (= gesloten opvang met aspiratie).

Open drainage

Bij een open drainage loopt het vocht via het drainagemateriaal naar een opvangmiddel. Als drainagemateriaal worden wieken of drains gebruikt.

Drains bestaan uit gummi of kunststof (vooral voor diepere drainage) :

Tubulaire wonddrain (ronde holle buis)

Penrose-drain of capillaire drain (dubbele soepele ronde holle buis uit silicone-latex)

Nelatonsonde (vrouwensonde), gastro-intestinale sonde.

Wieken (gaas of hightech verbanden: alginaten, hydrofibers en sommige amorfe hydrogels) worden eveneens als drainagemateriaal aangebracht in geval van een ondiepe holte met matig exsudaat.

Als opvangmateriaal worden gewatteerde kompressen of enterostomiezakjes gebruikt.

Materiaal

Basismateriaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Wondreiniger of fysiologische oplossing

Spoelmateriaal (i.g.v. Hele diepe wonden): godet, spuit, naald, sonde

Ontsmettingsmiddelen: indien geÔnfecteerde wonde

Fixatiemateriaal voor de drain of wiek: bv. Veiligheidsspeld, kocher- of drainklem

Wondbedekkers :

- als bescherming van omgevende huid (bv. HydrocolloÔd)

- splitkompres of ingeknipte gaaskompres.

Fixatie- of steunmateriaal voor het verband: buikbanden, zwachtels

Drainagemateriaal

Drainagematerialen volgens aard van drainage

Volgens de aard van de drainage wordt specifiek drainagemateriaal gebruikt.

Voor een gesloten drainage voorziet men:

Steriele opvangbokalen

Drains

Aspiratieleidingen

Afsluitklemmen.

Bij een open drainage kan men gebruik maken van:

Opvang met een collector op de wonde: bv. Enterostomiemateriaal

Huidbeschermende plaat met of zonder microporeus kleefdoek (bv.: Mepore ) of een hydrocolloÔdale beschermplaat

Opvangzak gefixeerd op de huidbeschermingsplaat

Opvang met gaas- of hightech verbanden.

Verzorging

Bij een pijnlijke wondverzorging zal men, in afspraak met patiŽnt en geneesheer, 15 tot 30 minuten vooraf pijnstillende medicatie toedienen.

Verzorging van gesloten drainage: wonde met drain op afstand (= getunnelde drain)

Aandachtspunten

Voer eerst de verzorging uit van de chirurgische wonde en verzorg nadien het drainagesysteem (principe: van minst naar meest bevuild).

Ontsmet de connectieonderdelen met alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% indien het gesloten systeem onderbroken wordt.

Controleer regelmatig de drainagemiddelen, drainageslangen, aspiratietoestellen en verbindingspunten op doorgankelijkheid en zuigkracht en noteer de hoeveelheid, kleur, geur en consistentie van het wondvocht.

De collectoren mogen nooit hoger dan de wonde gehouden worden.

Specifieke verzorgingen

Verwisselen van een collector

Tijdens de eerste 48 uur postoperatief gebeurt de verwisseling in functie van het aspiratiedebiet (het hoogste debiet treedt op tijdens de eerste 24 uur).

Nadien wordt deze enkel verwisseld indien het recipiŽnt vol is of er onduidelijkheid bestaat rond het aspiratiedebiet, de consistentie van het vocht en de vacuumdruk.

Werkwijze:

Plaats een klem op het uiteinde van de leiding en deconnecteer de fles.

Ontsmet het uiteinde van de leiding en behandel op een aseptische wijze.

Connecteer op een aseptische wijze het nieuwe recipiŽnt op de leiding of het oude geledigde recipiŽnt bij dezelfde patiŽnt.

Open de klem en controleer de aspiratie.

Men kan ook een klem plaatsen op het uiteinde van de drain en zowel verbindingsslang als recipiŽnt gelijktijdig vervangen.

Noteer het debiet in het verpleegdossier en verwijder het recipiŽnt via de gangbare procedure.

Nemen van een staal voor cultuur

Vang een hoeveelheid aspiratievocht uit de bokaal op in een steriel recipiŽnt zonder het drainagevocht bij te besmetten (via een a-septische techniek)

Verwijderen van een drain

Kehrdrain, thoraxdrain of sumpdrain worden door de arts verwijderd.

Het verwijderen van een redondrain/wiek moet door de verpleegkundige gebeuren op voorschrift van de behandelend geneesheer (= b2).

Werkwijze:

Onderbreek al of niet de aspiratie (afhankelijk van het protocol in het ziekenhuis).

Verwijder het eventuele fixatiemateriaal.

Ondersteun de huid.

Trek de drain voorzichtig uit en controleer de toestand van de drain.

Reinig de insteekwonde en de omgeving met een wondreiniger of fysiologisch.

Droog de wonde door deppen.

Plaats eventueel een hechtstrip indien de insteekwonde te groot is. Wordt een hechtdraad (door de arts) geplaatst dan moet voordien ontsmet worden.

Dek af met een bedekkend verband.

Verzorging open drainage

Wonde met lamel, drain of sonde

Aandachtspunten

Zolang men niet zeker is van de stevigheid van de hechting wordt de lamel of drain niet ingekort. Bij gastro-intestinale ingrepen wacht men bovendien tot een goede peristaltiek en stoelgang aanwezig zijn.

De mobilisatie van de penrose-drain gebeurt op advies van de behandelende geneesheer.

De drain wordt stelselmatig 2 cm ingekort zodat het wondtraject zich sluit van binnen naar buiten toe zonder risico op het ontstaan van vochtcollecties. Tip: de drain kan om de 24 uur geroteerd worden om de drainage te verzekeren. Draai de drain rond zijn as zonder de hechtingsdraad te verwijderen.

Reinig de wonde met een wondreiniger. Er zijn geen aanbevelingen om een alcoholische oplossing te gebruiken.

Verzorg de wonde in functie van het gebruikte drainage-opvangsysteem:

Opvang met een collector op de wonde:

Breng een aangepaste huidbeschermende plaat en stomazakje aan (cf. Stomaverzorging)

Opvang met gaasmateriaal:

Breng een beschermende huidplaat aan op de wondomgeving

Knip een inkeping in een groot kompres of breng een splitkompres aan rond de drain, sonde of lamel

Dek het geheel af met absorberende kompressen.

Specifieke verzorgingen

Inkorten van de wonddrain

Leg een kompres onder de drain.

Verwijder de hechtingsdraad en trek de drain 2 cm uit.

Blijf de drain fixeren met een kocher tot de veiligheidsspeld dubbel aangeprikt is aangebracht.

Knip de drain of lamel af tussen de kocher en het fixatiemiddel. (deze werkwijze wordt aanbevolen boven het terugtrekken van de drain en deze in een lus ter plaatse te laten. Het gebruik van een lamel met merktekens is aanbevolen.)

Reinig vervolgens de insteekplaats van de drain of lamel met een wondreiniger of fysiologisch.

Verwijderen van de wonddrain

Reinig de insteekplaats van de drain of lamel met een wondreiniger of fysiologisch.

Leg een kompres onder de drain.

Verwijder de hechtingsdraad.

Trek de drain uit en controleer op volledigheid van de drain.

Bedek met een bedekkend verband

Vervangen van een nelatonsonde

Een nelatonsonde wordt meestal dagelijks vernieuwd, al dan niet in combinatie met het uitvoeren van een wondspoeling

Indien een spoeling nodig is, ga op de volgende manier tewerk:

Trek het spoelvocht met een spuit op, sluit deze op aseptische wijze aan op de sonde en spuit de spoelvloeistof in.

Deconnecteer de spuit en laat het vocht afvloeien in een opvangrecipiŽnt.

Herhaal deze bewerking tot het teruggevloeide vocht helder is.

Vervang na de spoeling de nelatonsonde.

Wonde met wiek

Aandachtspunten

Bij het verwijderen van de oude wiek is soms een voorafgaande bevochtiging van de wiek met fysiologische oplossing nodig om pijn of wondirritatie te voorkomen.

De nieuwe wiek moet op een aseptische wijze worden voorbereid.

Het inbrengen van de wiek moet los en diep genoeg gebeuren zodat bij de heling geen vochtcollecties achterblijven.

Specifieke verzorgingen

Inbrengen van een droge wiek

Leg de wiek op een steriel kompres ter hoogte van de wonde.

Breng met een pincet (kocher of pijlsonde) de wiek geleidelijk in de diepte aan.

Knip de wiek af op enkele centimeters buiten de wonde steunend op een steriel kompres.

Men kan een splitkompres aanbrengen rond de wiek.

Dek de wonde af met steriele absorberende kompressen.

Breng eventueel een steunverband aan om het geheel te fixeren.

Inbrengen van een vochtige wiek

Plaats de wiek in een godet, overgiet deze met een fysiologische oplossing of een specifiek ontsmettingsmiddel (i.g.v. Infectie) en breng ze in. Bij oppervlakkige wondholtes zal men de wiek droog inbrengen en deze nadien met een spuit met fysiologische oplossing of ontsmettingsmiddel (i.g.v. GeÔnfecteerde wonde) bevochtigen.

Men kan een huidbeschermende plaat aanbrengen (bv. Duodermģ)

Breng een steriele kompres aan onder de wiek of plaats een splitkompres. Dek de wonde af met absorberende kompressen.

Breng eventueel een steunverband aan om het geheel te fixeren. Dit steunverband mag de drainage niet hinderen.

Bij fisteltrajecten of -holtes: fixeer tijdens de verzorging kleine kompressen steeds op een kocher en gebruik grote kompressen indien het risico op verlies in de wonde te hoog is.

Frequentie van de verzorgingen

De wonde wordt minstens ťťnmaal daags verzorgd maar frequentere controle van de fixatie en de hoeveelheid drainagevocht is noodzakelijk. Onmiddellijk postoperatief is controle frequenter nodig omwille van mogelijke inwendige bloedingen.

Tracheostomie

Omschrijving

Een klassieke tracheotomie is het maken van een opening in de trachea door het insnijden van enkele kraakbeenringen meestal ter hoogte van de 2e en 3e trachearing net onder het cricothyroÔd. Hierin kan een canule geplaatst worden. Deze insnede (= tracheostomie) kan tijdelijk dan wel blijvend van aard zijn en evolueert van een chirurgische wonde naar een gesloten weefselrand.

Thans wordt ook gebruik gemaakt van de percutane tracheotomie waarbij via dilatatie de insteekwonde progressief wordt vergroot zodat een canule van voldoende grootte geplaatst kan worden. De wonde is beperkt tot een insteekpunt.

Een variant op de tracheotomie is de minitracheotomie. Deze is speciaal ontwikkeld voor het regelmatig aspireren. De wonde is eveneens beperkt tot een insteekpunt.

Materiaal

Tracheacanules

Voor de klassieke of percutane tracheostomie gebruikt men :

Enkelvoudige canule (voor ťťnmalig gebruik) :

Portex 19 (met cuff)

Pediatrische canule: shileyģ canule pediatric (zonder cuff)

Dubbele canule (binnen- en buitencanule) :

Met binnencanule voor meermalig gebruik:

Kunststof canule: bv. Shileyģ lpc (met cuff en bijhorende korte vervangcanule, te plaatsen tijdens de reiniging van de eigenlijke binnencanule)

Zilveren canules voor meermalig gebruik: bv. Chevalier-jacksonģ of krieshaberģ (zonder cuff)

Met binnencanule voor ťťnmalig gebruik: bv. Shileyģ dct (met cuff).

Voor de minitracheotomie gebruikt men:

Enkelvoudige canule met kleine diameter zonder cuff en voorzien van zijplaatjes voor bevestiging: bv. Minitrach ii seldinger van portex of een pediatrische canule.

Materiaal voor verzorging

Indien de tracheotomie pas uitgevoerd werd of een tracheostomie bij geventileerde patiŽnten: gebruik steriel materiaal.

Indien de tracheostomie een gesloten wonde is: gebruik niet steriel materiaal.

(steriel) veld          

(steriel) pincet                  eventueel is dit materiaal verzameld in een tracheostomieset

(steriele) handschoenen     

(steriele) kompressen        

Spoelmateriaal: recipiŽnt en spuit

Splitkompres of synthetisch verband bv. Lyofoamģt

Tracheostomielint

Bajonetpincetten (i.g.v. Niet wegwerpbare binnencanule) of stilet of pijpreinigersborsteltje

Zuurstofwater

Wondreiniger of fysiologische oplossing

Waterig ontsmettingsmiddel i.g.v. Infectie

Verzorging

De eerste 48 uur wordt de stomie beschouwd als een open chirurgische wonde met kans op nabloedingen en infectie.

Hierna wordt de stomie beschouwd als een droge gesloten chirurgische wonde.

Canulezorg

--> vervanging van de buitencanule

Vervanging: zie voorschrift arts

--> binnencanule

Aandachtspunten

Visuele controle van de wonde is moeilijk door de aanwezigheid van een bevestigingsplaatje.

Vermijd decubitus ter hoogte van de bevestigingsplaatjes door het tracheostomielint niet te strak aan te spannen (laat een speling van ťťn vingerdikte tussen hals en lint). Een te losse fixatie levert gevaar op voor dislocatie van de canule of vergroting van de wonde.

Vermijd indroging van de secreties in de canule door aandacht te schenken aan de luchtbevochtiging (gebruik een kunstneus of rechtstreekse bevochtiging via cascade verdamper; controleer regelmatig de luchtvochtigheid van de kamer). (zie richtlijnen preventie lwi)

Om het vastkleven van de secreties bij kinderen te verhinderen worden 3 maal daags op aseptische wijze enkele druppels fysiologische oplossing (max. 0,1 ml) in de canule geÔnstilleerd en nadien geaspireerd.

Gebruik een low pressure cuff en hou de cuff opgeblazen op een ideale druk van 15 tot 25 mm Hg.

Vermijd plaatselijke druk van de canule op de trachea door het juist gebruik van een buizenstaander in geval van beademing of cpap.

Reiniging en ontsmetting van de binnencanule

Bij een binnencanule voor meermalig gebruik (uit kunststof of metaal).

Trek handschoenen aan en aspireer de luchtwegsecreties van de patiŽnt en dit op een aseptische wijze.

Neem de binnencanule weg en plaats bij beademing onmiddellijk een vervangcanule.

Leg de binnencanule in een recipiŽnt met bv. Zuurstofwater en reinig de binnencanule gebruik makend van bajonetpincet of pijprachertjes en niet steriele kompresjes. Neem de canule slechts met ťťn hand vast.

Spoel de binnencanule in een tweede recipiŽnt met fysiologisch.

Droog de canule gebruik makend van bajonetpincet of pijprachertjes en (niet) steriele kompresjes.

Leg de canule op het (steriel) veld (bv. Op het peel-pack).

Voer vervolgens de wondverzorging uit.

Neem de binnencanule met een kompres of het pincet vast en schuif ze in de buitencanule.

Sluit het slotje (indien aanwezig) met een pincet of een kompres.

Bij beademde patiŽnt mag een reserve binnencanule nooit langer dan 10-15 minuten ter plaatste blijven; de reserve binnencanule moet na gebruik afgespoeld, gereinigd worden en minstens ontsmet worden met alcohol 70į (of kan ook gesteriliseerd worden).

De verzorging bij de minitracheostomiecanule is dezelfde als bij de andere tracheostomiecanules.

Vervanging van de binnencanule voor eenmalig gebruik

Verwijder de oude canule zoals hierboven beschreven.

Vervang de binnencanule door een nieuwe canule voor ťťnmalig gebruik om de 48 uur.

Wondzorg

Aandachtspunten

Gebruik nooit ingeknipte gaaskompressen wegens het gevaar voor het inhaleren van stukjes gaas maar gebruik doorgeknipte vezelvlies splitkompressen.

Gebruik nooit poeders en aŽrosols bij de verzorging van een tracheostomiewonde.

Verzorgingstechniek

Trek handschoenen aan en aspireer de luchtwegsecreties van de patiŽnt.

Neem de binnencanule weg en plaats bij een beademde patiŽnt onmiddellijk een vervangcanule.

Doe de handschoen uit waarmee de canule gemanipuleerd werd.

Neem met de andere, nog zuivere handschoen het vuil verband (lyofoam of splitkompres) rond de buitencanule weg. Controleer de wonde en het verband op kleur en hoeveelheid exsudaat en trek nadien ook deze handschoen uit.

Voer de wondverzorging als volgt uit:

Reinig (indien nodig ontsmet) de buitencanule en de stoma ook onder de bevestigingsplaatjes (indien deze niet op de huid bevestigd zijn met hechtingsdraad). Gebruik hiervoor het wegwerppincet en kleine kompresjes.

Droog de wonde.

Plaats een nieuw verband: gebruik hiervoor een vezelvlies splitkompres of een lyofoam tracheotomieģ-verband om het aanwezige exsudaat op te vangen. De wonde evolueert van een wonde met exsudaat naar een droge chirurgische wonde met een gesloten weefselrand.

Plaats een ontsmette of nieuwe binnencanule in de buitencanule (zie canulezorg)

Frequentie van de verzorgingen

De tracheotomiewonde

Een recente wonde wordt verzorgd volgens noodzaak.

Indien overvloedig exsudaat aanwezig is wordt het splitkompres meermaals daags vervangen.

De hechtingsdraden worden op de 7de postoperatieve dag verwijderd of volgens voorschrift behandelende arts.

De wondverzorging vervalt als de wonde gesloten is; de splitkompres wordt vervangen in functie van de hoeveelheid secreties.

De canule

Canule voor meermalig gebruik: indien enkel de omgevingslucht wordt bevochtigd of overvloedige luchtwegsecreties voorkomen, wordt de binnencanule meermaals daags verwijderd en gereinigd. De frequentie is zeer sterk afhankelijk van de luchtbevochtiging. Hierover worden individuele afspraken gemaakt met de behandelend geneesheer.

Canule voor ťťnmalig gebruik: deze canule wordt om de 48 uur vervangen of volgens voorschrift behandelende arts.

Enterostomie (colostomie - ileostomie)

Omschrijving

Een enterostoma is een naar de huid gebrachte opening in het colon of ileum om zo de evacuatie van faecaliŽn en gassen mogelijk te maken. Het is een tijdelijke of definitieve opening. Het wordt aangelegd bij ingrepen die nodig zijn voor het verwijderen van een tumor bij aangeboren of verworven afwijkingen, na trauma of bij chronische infecties (colitis ulcerosa, ziekte van crohn, ileÔtis na radiotherapie, darminfarct). Een enterostoma kan links centraal of rechts liggen, groot of klein, rond of ovaal, voorlopig of definitief zijn.de stoma is rood van kleur en ongeveer 2 cm boven de huid verheven . Men onderscheidt volgens functionaliteit:

Een loop-stoma: dit is een stoma met twee openingen. Deze heeft een wand die een verbinding vormt tussen het functionerend gedeelte waaruit de ontlasting komt en een distaal gedeelte waaruit toch nog afscheiding kan verwacht worden, indien dit deel niet afgesloten is (soms slijmstoma of mucueuze fistel genoemd).

Een eindstandige stoma (eindstoma): er is ťťn opening en het distaal gedeelte van de darm is chirurgisch verwijderd (rectumamputatie) of ligt afgesloten in het abdomen. Deze stoma is meestal permanent.

Materiaal

Basismateriaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Fysiologische oplossing en steriele kompressen (bij aseptische verzorging)

Wegwerpzakdoekjes (bij hygiŽnische verzorging)

Water en een neutrale zeep (ph tussen 5 en 6) bv. Eubosģ glycerinezeep

Aangepast opvangmateriaal: stomazakje met of zonder huidbeschermende plaat

RecipiŽnt of wegwerpzakje voor opbergen van weggenomen stomiemateriaal

+ eventueel:

Vetverband: de eerste 48 uur indien er nog geen stomazakje gebruikt wordt of bij aanwezigheid van een mucueuze fistel

Ontgeurder: bv. Spuitbus comfortģ

Removeģ tissues voor verwijderen van kleefstofresten.

Soorten stomiemateriaal

Indeling volgens aard

Open zakje: wordt gebruikt bij vloeibare ontlasting, diarree of na een lavement. Omdat de ontlasting bij een ileostomie van waterig tot brijachtig varieert, wordt meestal een open systeem gekozen dat toelaat frequenter te ledigen zonder het systeem te moeten verwijderden (zonder lucht/geurfilter omdat deze bij vocht geen werking heeft)

Gesloten zakje: wordt gebruikt bij consistente ontlasting (met lucht/geur-filter).

Indeling volgens samenstelling

…ťndelig systeem: is een zelfklevend opvangzakje met in het midden een opening die aangepast is aan de doormeter van de stoma;

Tweedelig systeem: bestaat uit een huidbeschermende plaat en een afzonderlijk opvangzakje; dit systeem wordt aanbevolen bij het optreden van huidirritatie of een onregelmatig ontlastingspatroon.

De colloÔdplaat van een eendelig systeem is meestal minder bestand tegen darminhoud dan deze van een tweedelig systeem. Daarnaast kan de keuze voor een ťťndelig of tweedelig systeem afhankelijk zijn van de handigheid, de graad van afhankelijkheid en de voorkeur van de patiŽnt.

Indeling volgens postoperatief tijdstip

In de eerste postoperatieve fase worden bij voorkeur tweedelige en open systemen gebruikt. Voorbeelden:

- surgicare accordion flangeģ ( 70 mm of 100 mm)

- combihesive flexibleģ ( 70 mm)

- biotrol system 2ģ

- lleo wfģ `

Deze veroorzaken bij het aanbrengen minst druk ter hoogte van de recente stoma.

Na het verwijderen van de huidbrug (indien deze aanwezig is) wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van een open systeem daar de aanpassingsperiode van de darm meestal gepaard gaat met vloeibare stoelgang. Men hoeft dan het colostomiezakje niet steeds van de huid te verwijderen en voorkomt zo huidirritatie.

Naar het ontslag toe en alleen bij vaste stoelgang en een regelmatig ontlastingspatroon wordt gebruik gemaakt van een ťťndelig gesloten systeem.

Verzorging

Aandachtspunten

Voer een aseptische verzorging uit tot op het ogenblik van de 1į defaecatie postoperatief en maak daarbij gebruik van steriele kompressen en een fysiologische oplossing. Vanaf de eerste defaecatie (+ 48 uur postoperatief) gebeurt een hygiŽnische verzorging en wordt niet-steriel materiaal gebruikt.

Voer de verzorging en de verwisseling van het opvangmateriaal in de ochtend uit; de stoma is dan rustiger.

Gebruik geen producten die de huid aantasten zoals:

Ontsmettingsmiddelen (indien toch noodzakelijk gebruik dan chloramine 0,5 % in water of HAC 3,5% in water)

Ontvettingsmiddelen maar gebruik een kleefstofverwijderaar: bv. Removeģ tissues

Geparfumeerde zepen of zure of alkalische zepen.

Voorkom huidirritatie door:

De opvangsystemen voorzichtig te verwijderen en de huid te ondersteunen

De huid en de stoma te wassen met lauw water

De huid te drogen door deppen, nooit wrijven

De diameter van het zakje aan te passen aan de grootte van de stoma

Indien deze te klein is ontstaat necrose van de huid en loslaten van het kleefvlak

Indien deze te groot is ontstaat huidirritatie door inwerking van de darminhoud op de huid.

Verzorging bij een tweedelig opvangsysteem

Knip de huidplaat op maat, dit wil zeggen even groot als de stoma zelf en gebruik hiertoe de bijgevoegde sjabloon. Rek de plaat eventueel uit of knip aan de bovenzijde inkepingen zodat de plaat beter rond de stoma past. Maak de randen goed vlak door modelleren met de vinger.

Laat de huidplaat op lichaamstemperatuur opwarmen om de kleefkracht te verhogen (bv. Door wrijving tussen de handen of door de plaat vooraf op het lichaam van de patiŽnt te leggen); benzoŽtinctuur kan op gezonde huid de kleefkracht gevoelig vergroten.

Voer een aseptische wondverzorging uit tot op het ogenblik dat de 1į defaecatie postoperatief aanvangt.

Vanaf de eerste defaecatie:

Verwijder het zakje.

Trek niet-steriele handschoenen aan.

Verwijder het gebruikte opvangsysteem door de plaat van de huid los te maken. Begin hierbij steeds bovenaan.

Berg het opvangzakje in een recipiŽnt en doe het in een tweede verpakking (plastiek zakje) omwille van de geurhinder. Maak eventueel gebruik van een ontgeurder.

Verwijder de stoelgangresten met een niet-steriele kompres of een wegwerpzakdoekje.

Was de huid en de stoma met lauw water.

Droog de stoma en de omgeving door deppen, nooit door wrijven.

Een betere afsluiting kan bekomen worden door een boordje stomahesive aan te brengen.

Trek de handschoenen uit. Breng de nieuwe huidplaat aan en verwijder het beschermings-papier. Masseer goed aan op de huid.

Bevestig het opvangzakje ook van onder naar boven toe totdat u een klik hoort of voelt en vraag de patiŽnt ondertussen de buikspieren te spannen door bv. Op de handrug te blazen (afhankelijk van het systeem).

Controleer of alles goed bevestigd is door het zakje naar u toe te trekken.

Breng eventueel een steungordel aan; het zakje dient vrij te blijven.

Indien alleen het opvangzakje vervangen wordt:

Ledig het zakje door de afvoerklep te openen.

Verwijder het zakje en steun de huidbeschermende plaat zeer goed.

Inspecteer de stoma.

Maak de stoma en de ring schoon met wegwerpdoekjes of een washandje.

Breng het opvangzakje aan en controleer of het goed vastzit door het naar u toe te trekken.

Verzorging bij een ťťndelig opvangsysteem

Knip de plaat van het stomiezakje op de juiste grootte dit wil zeggen even groot als de stoma. Gebruik hiertoe de bijgevoegde sjabloon. Rek de plaat eventueel uit of knip boven inkepingen zodat de plaat beter rond de stoma past.

Laat de huidplaat op lichaamstemperatuur opwarmen om de kleefkracht te verhogen.

Trek niet-steriele handschoenen aan.

Verwijder de afsluitklem en ledig het zakje (bij open systeem) en bewaar de klem.

Maak het zakje voorzichtig los van de huid en plooi de beide kleefvlakken naar elkaar toe.

Voer de verzorging verder uit zoals met een tweedelig opvangsysteem.

Trek de handschoenen uit.

Pas het zakje nog voorzien van de beschermstrips en breng lucht in het zakje door een vinger in het opvangsysteem te plaatsen.

Verwijder het beschermpapier als de plaat op het wondgebied is aangebracht zodat bevochtiging van de kleefstrook vanuit de stoma onmogelijk is.

Kleef de opening van het zakje goed rond de stoma en druk aan van onder naar boven toe en vraag de patiŽnt ondertussen de buikspieren te spannen door bv. Op de handrug te blazen.

Neem voldoende tijd om het stomazakje in te masseren.

Controleer of het opvangsysteem goed kleeft door het zakje naar u toe te trekken.

Breng een klem op het stomazakje aan indien een open systeem wordt gebruikt.

Breng eventueel een steungordel aan; het stomazakje dient vrij te blijven.

Verwikkelingen

Teruggetrokken stoma

Bij teruggetrokken stoma (retractie of ingevallen stoma) verloopt de verzorging op dezelfde wijze maar maakt men gebruik van systemen die dit probleem oplossen zoals combihesive convexģplaat of surfitģring welke op de stoma-omgeving drukt zodat de stoma terug boven de huidoppervlakte komt te liggen.

Huidproblemen bij stoma

Huidirritatie door wrijving

Omschrijving

Huidirritatie door wrijving kan ontstaan door :

Wrijving huid met huid wanneer er huidplooien aanwezig zijn onder de aangebrachte plaat; de huid is rood onder de plaat.

Wrijving van huid met gordel of breukband; de huid is rood buiten de plaat.

In beide gevallen kan er natte irritatie ontstaan waarbij de huid branderig en sensibeler is.

Materiaal

- materiaal basisverzorging.

- eventueel orahesiveģ poeder/ maaloxģ (50% water)

bij droge irritatie

* bij natte huidirritatie

Ga de oorzaak na van de irritatie en neem de oorzaak weg.

Trek de huid strak aan bij het aanbrengen van de plaat; bij het gebruik van een gordel dienen er twee horizontale vingers tussen te zijn; bij een breukband ťťn horizontale hand.

Breng orahesiveģ poeder aan op de huid.

Laat het poeder enkele seconden inwerken.

Blaas het overtollige poeder weg.

Breng eventueel maalox (50% water) aan.

Breng de nieuwe huidbeschermings-plaat aan.

Frequentie

De huidbeschermingsplaat wordt 1 dag na de verzorging aangelaten.

Huidirritatie door contact excreta en huid

Omschrijving

Huidirritatie door excreta komt voornamelijk voor bij ileostomie. De faeces zijn vloeibaar en bevatten irriterende stoffen. Het optreden van huidirritatie bij ileostomie kan reeds na 2 uur; bij een colostomie en urostomie is het tijdsverloop langer.

Huidirritatie kan ontstaan door: slechte plaatsing van stoma, huidplooien, onregelmatige buikcontour, te grote diameter van plaat.

De huid is sensibeler en voelt veelal branderig aan. Uit de omgeving van de stoma komt er een slechtriekende geur.

Materiaal

Materiaal basisverzorging

HydrocolloÔde pasta

Spatel

Orahesiveģ poeder/ maaloxģ (50% water).

Meetkaart

Bij diepliggende stoma: surfitring of convexe plaat

Verzorging

Ga de oorzaak na.

Neem de oorzaak weg.

Spoor lekkage op door bij het verwijderen van de plaat de huidzijde van de plaat te bekijken.

Pas de diameter aan, gebruik een meetkaart; de diameter moet 1 mm groter zijn dan de stoma.

Gebruik een surfitģring of convexe plaat bij diepliggende stoma.

Voorkom lekkage tussen stoma en plaat door gebruik te maken van een hydrocolloÔdepasta:

Breng orahesiveģ poeder aan (de pasta mag niet rechtstreeks op de huid aangebracht worden omdat deze vaak alcohol bevat)

Blaas overtollige poeder weg (bij natte irritatie kan men met de koude lucht van een haardroger blazen)

Maak de spatel goed nat

Breng de pasta op de spatel aan

Breng de pasta aan in de huidplooien

Breng de pasta eventueel in een laagje aan rond de stoma.

Breng een nieuwe plaat aan.

I.g.v. …ťndelig systeem:

Laat de plaat minimum 24 uur ter plaatse (zoniet kan de pasta moeilijk verwijderd worden).

Bij problemen kan tijdelijk/blijvend een tweedelig systeem aangewend worden.

Huidirritatie door stripeffect

Omschrijving

Huidirritatie door stripeffect ontstaat door het herhaaldelijk verwijderen van pleister of de plaat. De huid is rood waar de plaat op de huid kleeft en is pijnlijk. In een gevorderd stadium is de huid rood met exsuderende vlekken.

Materiaal

Materiaal basisverzorging

Beschermingsfilm of barriŤre crŤme

BenzoŽntinctuur

Orahesiveģ poeder/ maaloxģ (50% water)

Verzorging

*bij droge irritatie

* bij natte huidirritatie

Ga de oorzaak na van de irritatie.

Neem de oorzaak weg: bij het verwijderen van de plaat wordt de huid tegen-gehouden door de hand; de plaat wordt niet afgetrokken maar wel afgeduwd.

Verzorg de huid.

Breng een beschermingsfilm of barriŤre crŤme aan.

Breng benzoŽntinctuur aan om de kleefkracht te bevorderen.

Laat de plaat zolang mogelijk ter plaatse.

Breng orahesiveģ poeder aan op de huid.

Laat het poeder enkele seconden inwerken.

Blaas het overtollige poeder weg.

Breng eventueel maalox (50% water) aan.

Breng de nieuwe huidbeschermings-plaat aan.

Huidirritatie door reinigingsmiddelen

Omschrijving

Huidirritatie t.g.v. Reinigingsmiddelen kan ontstaan door het veelvuldig wassen van de huid met een zeep waarvan de ph hoger is dan 6,5; aanwending van ether en aceton welke de huid te sterk ontvetten.

De huid is rood en pijnlijk.

Materiaal

Materiaal voor basisverzorging.

Petroleumether (omwille van de terugvettende eigenschap) of remove tissueģ.

 

 

 

 

 

 

Verzorging

* bij droge irritatie

* bij natte huidirritatie

Ga de oorzaak na van de irritatie.

Neem de oorzaak weg: bij het verwijderen van de plaat wordt de huid tegengehouden door de hand; de plaat wordt niet afgetrokken maar wel afgeduwd.

Gewone huidverzorging.

Verwijder niet alle kleefpleister; bij het verwijderen van kleefpleister kan petroleumether of remove tissueģ aangewend worden.

Spoel de huid voldoende met water.

Breng de plaat aan.

Breng orahesiveģ poeder aan op de huid.

Laat het poeder enkele seconden inwerken.

Blaas het overtollige poeder weg

Breng eventueel maalox (50% water) aan.

Breng de nieuwe huidbeschermingsplaat aan.

Huidirritatie t.g.v. Gist/schimmelinfectie

Omschrijving

Huidirritatie t.g.v. Gist of schimmelinfectie kan ontstaan door een gebrekkige hygiŽne, onbehandelde lekkage of bij een verminderd immuunsysteem. Meestal is er jeuk en pijn.

Deze vorm van huidirritatie kan vaak gepaard gaan met een bacteriŽle bijbesmetting. De huid is dan vuurrood met diffuus verspreide huidlaesies onder of buiten de plaat. Bij ontvelling kan er een pus zijn.

Materiaal

Materiaal voor basisverzorging.

Op voorschrift arts:

antimycotica: daktarinģ of candidaģpoeder, nystalineģpoeder.

antibiotica (i.g.v. BacteriŽle bijbesmetting)

Verzorging

Gewone huidverzorging.

Breng het antimycoticum aan.

Blaas het overige poeder weg.

Dien antibiotica toe op voorschrift van arts (i.g.v. BacteriŽle bijbesmetting)

Frequentie

Bij ernstige infectie, wordt de plaat om de 24 uur verwisseld.

Bij verdwijnen van infectie, wordt bij de eerste 3 wisselingen poeder gebruikt.

Huidirritatie bij epidermale hyperplasie

Omschrijving

Epidermale hyperplasie ontstaat door chronische irritatie van de huid door excreta. De huid rond de stoma is verhoogd door verdikking van epitheel. De huid is grijs, wratachtig en bloedt gemakkelijk. Deze huid is op zijn beurt gemakkelijker te irriteren.

Materiaal

Materiaal voor basisverzorging

Poeder

Pasta

Compressen

Water en azijn

Verzorging

Voer de basisverzorging uit.

Breng poeder of pasta aan bij lekkage.

Zuur de urine aan op voorschrift van arts en laat de patiŽnt tot 2 liter per dag drinken.

*sterk geÔrriteerde huid:

Breng water en azijn op een compres aan.

Breng de compres gedurende 30 minuten op huid aan.

Verwijder de compressen na 30 minuten.

Dep de huid droog.

*indien de huidirritatie niet te behandelen is omwille van chirurgische of anatomische redenen, kan bij een colostomie overgegaan worden tot het aanleren van de irrigatiemethode.

Schilferende huid

Bij schilferende huid maakt men gebruik van een volledige hydrocolloÔdplaat of een stomahesive plaat bv. Combihesive ultraģ (omwille van de microporeuze kleefstof).

Frequentie van de verzorgingen

De stoma wordt minimum eenmaal daags verzorgd of frequenter in functie van de defaecatie. Het stomazakje wordt geledigd (open systeem) of vervangen (gesloten systeem) als het half tot ťťnderde gevuld is.

De huidplaat bij een tweedelig systeem wordt slechts om de 2 tot 3 dagen vervangen tenzij ze vroeger loskomt. (in de thuissituatie wordt deze meestal om de 3 tot 4 dagen vervangen).

Percutane gastrostomie

Omschrijving

Een gastrostomie is een operatie waarbij een maagfistel wordt aangelegd voor kunstmatige voeding van de patiŽnt.

Materiaal

Indien de gastrostomie pas uitgevoerd werd: gebruik steriel materiaal

Indien de gastrostomie een gesloten wonde is: gebruik niet-steriel materiaal

Verzorging

De eerste 48 uur wordt de stomie beschouwd als een open chirurgische wonde met kans op nabloedingen en infectie.

Hierna wordt de stomie beschouwd als een droge gesloten chirurgische wonde.

Pas een correcte handhygiŽne toe.

Inspecteer dagelijks de insteekplaats van de sonde. Verwittig de arts bij tekens van huidirritatie, ontsteking, etter...

Reinig de insteekplaats, ontsmet indien nodig en op een aseptische wijze.

Plaats een bedekkend verband op de insteekplaats.

Frequentie van de verzorgingen

Dagelijkse inspectie.

Urostomie

Omschrijving

Urostomie (urinestoma) is een verzamelnaam voor:

Uretero-ileo-cutaneostoma (bricker)

Continentiestoma

Uretero-colo-cutaneostoma

Ureterostoma.

Het doel van de stoma is urine naar buiten te brengen; dit kan via een continue urineafloop of na catheterisatie bij een continente stoma.

Op een urostoma (meestal een deel van de dunne darm) worden beide ureters ingeplant. Deze stoma is blijvend en wordt onderaan rechts of links in de abdominale wand aangebracht. Postoperatief zijn de uretersonden gedurende ongeveer 10 dagen aanwezig.

Materiaal

Basismateriaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Spoelvloeistof: fysiologische oplossing

Spoelmateriaal: godet spuit naald of sonde

Ontsmettingsmiddel: chloramine 0 5% in water

Steriele kompressen (bij aseptische verzorging gedurende de aanwezigheid van de katheters)

Wegwerpdoekjes of washandje (bij hygiŽnische verzorging)

Water en neutrale zeep (met een ph tussen 5 en 6) bv. Eubosģ glycerinezeep

RecipiŽnt of wegwerpzakje voor opbergen van weggenomen stomie-materiaal

Stomiezakjes

Stomiezakjes

Er bestaan eveneens ťťndelige en tweedelige soorten stomiezakjes en huidbeschermende platen.

Verzorging

Aandachtspunten

De verzorging gebeurt bij voorkeur 's morgens wanneer de patiŽnt nog weinig of niet gedronken heeft. Het urinedebiet is dan het laagst.

Vooraf kan maximale uitscheiding bekomen worden door buikpers toe te passen.

Zolang er katheters aanwezig zijn (ongeveer 10 dagen) wordt een aseptische wondverzorging toegepast en wordt er steriel materiaal gebruikt evenals fysiologische oplossing of chloramine 0,5% in water. De wonde en wondomgeving worden gereinigd ontsmet en gedroogd met steriele kompressen.

Gebruik nooit ontvettings- of alcoholische ontsmettingsmiddelen zoals ether en alcohol.

Verzorging bij een tweedelig opvangsysteem

Indien huidbeschermende plaat en opvangzakje vervangen worden:

Knip de huidplaat op maat indien deze gekend is (bij voorkeur enkele millimeter kleiner dan de stoma), gebruik hiervoor de bijgevoegde sjabloon. Modelleer met de vinger de uitsnijding mooi egaal.

Verhoog de kleefkracht van de plaat door opwarming van de plaat op lichaamstemperatuur (bv. Door wrijving tussen de handen of door de plaat vooraf op het lichaam van de patiŽnt te leggen)

Trek niet-steriele handschoenen aan.

Ledig het zakje door de afsluitklep te openen.

Verwijder het gebruikte opvangsysteem door de bevestigingsplaat los te maken (begin steeds bovenaan); niet alle resten van de plaat moeten bij elke vervanging verwijderd worden teneinde huidbeschadiging te voorkomen.

Verwijder eventuele urineresten en slijmen met een kompres, een wegwerpdoekje of washandje.

Was de huid en de stoma met lauw water en een neutrale zeep.

Houd de huid droog door tijdens de verzorging een kompres/tandartstampon aan te leggen (om occasioneel urineverlies op te vangen).

Dep de huid droog, nooit wrijven.

Verwijder de handschoenen.

Breng de plaat aan, begin onderaan met vastkleven, verwijder de kleefstroken en druk de plaat door inmasseren goed aan.

Verwijder de laterale kleefstroken.

Bevestig het opvangzakje. Druk ook hier van onder naar boven toe totdat u een klik hoort of voelt of door het lock-systeem te sluiten.

Controleer of de bevestiging voldoende is door het zakje naar u toe te trekken.

Sluit de afvoerklep indien deze aanwezig is.

Indien u gebruik maakt van een nachtzak:

Plaats een gummi-connectie tussen het opvangzakje en de nachtzak

Open de klep tussen stomiezakje en de nachtzak en sluit de afvoerklep onderaan de nachtzak.

Controleer of alles goed vastzit.

Indien alleen het opvangzakje vervangen wordt:

Ledig het zakje door de afvoerklep te openen.

Verwijder het zakje en steun de huidbeschermende plaat zeer goed.

Inspecteer de stoma.

Maak de stoma en de ring schoon met wegwerpdoekjes of een washandje.

Breng het opvangzakje aan en controleer of het goed vastzit door het naar u toe te trekken.

Verzorging bij een eendelig opvangsysteem

Knip de plaat van het zakje op de juiste maat.

Trek niet-steriele handschoenen aan.

Open de afsluitklep en ledig het zakje (bij een open systeem).

Verwijder het zakje en steun ondertussen de huid.

Maak de huid en stoma schoon door ruim te wassen met lauw water en neutrale zeep en ruim te spoelen.

Droog de huid door deppen, scherm ondertussen de stoma af met een kompres om occasioneel urineverlies op te vangen.

Trek de handschoenen uit.

Breng het nieuwe zakje aan rond de stoma en verwijder de papieren beschermlaag. Begin met het aanbrengen van het zakje onderaan. Het vooraf horizontaal plooien kan een hulpmiddel zijn (knoopsgatsysteem).

De verdere verzorging verloopt zoals bij een tweedelig opvangsysteem.

Frequentie van de verzorgingen

De stoma wordt eenmaal daags verzorgd.

Het opvangzakje wordt geledigd wanneer het voor een derde gevuld is.

De zakjes worden om de 1 tot 2 dagen vervangen.

De huidbeschermende plaat wordt om de 2 tot 3 dagen vervangen en eveneens indien deze is losgekomen of gedeeltelijk is opgelost.

Suprapubische katheter

Omschrijving

Dit is een katheter, die door de huid boven de pubis tot in de blaas wordt gebracht, om op een continu wijze urine te laten afvloeien. Het plaatsen van een supra-pubische katheter gebeurt op een steriele wijze door de arts.

Materiaal

Indien de supra-pubische katheter pas geplaatst werd: gebruik steriel materiaal

Indien de insteekplaats rond supra-pubische katheter een gesloten wonde is: gebruik niet-steriel materiaal

Verzorging

De eerste 48 uur wordt de insteekplaats beschouwd als een open chirurgische wonde met kans op nabloedingen en infectie.

Hierna wordt de insteekplaats beschouwd als een droge gesloten chirurgische wonde.

Aandachtspunten :

Pas een correcte handhygiŽne toe.

Inspecteer dagelijks de insteekplaats van de catheter. Verwittig de arts bij tekens van huidirritatie, ontsteking, etter...

Reinig de insteekplaats (ontsmet indien nodig) en op een aseptische wijze.

Plaats een bedekkend verband op de insteekplaats.

Zorg voor een vlotte afloop van de urine.

Controleer urine op volume, kleur en concentratie.

Frequentie van de verzorgingen

Dagelijkse inspectie

Decubituswonden

Omschrijving

Definitie

Decubitus is elke degeneratieve verandering van de huid en onderliggende weefsels die veroorzaakt wordt door invloed van de op de weefsels inwerkende krachten en schuifkrachten.

Classificatie

Decubituswonden worden ingedeeld naargelang de aantasting van de huid, de diepte van het letsel en de kleur. Dit op basis van de WCS - kleurclassificatie.

Intacte huid:

Wegdrukbare roodheid

Niet-wegdrukbare roodheid

Blaarvorming

Niet-intacte huid:

Rode oppervlakkige decubituswonde

Rode diepe decubituswonde

Gele oppervlakkige decubituswonde

Gele diepe decubituswonde

Zwarte oppervlakkige decubituswonde

Zwarte diepe decubituswonde

Bij de verzorging in de curatieve fase maakt men een onderscheid tussen wonden met weinig, veel en zeer veel exsudaat.

Preventieve maatregelen

De voornaamste preventieve maatregelen zijn :

RisicopatiŽnten opsporen via gebruik van een risicoschaal (o.a. Norton, braden, ...)

Inspecteren van de drukpunten

Druk verminderen door toepassing van wisselhouding en/of hulpmiddelen

Schuifkrachten voorkomen

Goede huidverzorging nastreven

Voeding en vochtinname op punt stellen.

Elk ziekenhuis moet zijn eigen decubitus-preventieprotocol opstellen.

Verzorging

De verzorging van de decubituswonden gebeurt volgens de aard van de wonde.

Naast de verzorging van de decubituswonde moeten uiteraard de andere preventieve maatregelen toegepast worden (zie eigen ziekenhuis preventie-protocol).

Intacte huid met of zonder wegdrukbare roodheid

Karakteristieken

Roodheid is een eerste teken van beginnende decubitus. Het is in de aanvangsfase nog wegdrukbaar en omkeerbaar door het nemen van een aantal preventieve maatregelen. Aangezien er nog geen wonde is, moeten er buiten de zeer belangrijke preventieve maatregelen ( te nemen of te verstrengen) geen andere acties ondernomen worden.

Materiaal

Zie preventie-protocol van eigen ziekenhuis

Verzorging

Zie preventie-protocol van eigen ziekenhuis

Frequentie

Zie preventie-protocol van eigen ziekenhuis

Opmerking: voorkomen van wrijvingsletsels

Omschrijving

Wrijving veroorzaakt huidbeschadigingen, een beschadigde huid is minder weerstandig aan druk- en schuifkrachten zodat in de preventieve maatregelen het voorkomen en efficiŽnt behandelen van wrijvingsletsels een belangrijk punt is.

Wrijving kan voorkomen worden door het aanbrengen van een polyurethaanfolie over de bedreigde zone. Dit veronderstelt dat geen schuifkrachten inwerken en het verband zo lang mogelijk ter plaatse blijft.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Niet steriel polyurethaanfolie

Eventueel een oplosmiddel: bv. Remove tissues ģ

Eventueel een vloeibare beschermlijm: bv. Skin-prep

Verzorging

Maak voor het aanbrengen van de polyurethaanfolie de rode huidzone en omgeving goed, maar voorzichtig, zuiver (eventuele haartjes wegknippen).

Verwijder de beschermlaag van de folie en kleef het verband glad over de bedreigde zone. Het is belangrijk geen plooien te vormen in de folie (omdat plooien de druk en de schuifkrachten verhogen en alzo decubitus kunnen veroorzaken).

Bij het aanbrengen van deze verbanden over uitsteeksels zoals hielen of ellebogen kan men voor het aanbrengen de folie insnijden (bv. 3 inkepingen die elkaar overlappen na het aanbrengen) Men kan eveneens de folie in stroken snijden en over elkaar plakken (dakpaneffect)

Breng de polyurethaanfolie desnoods aan met twee personen, zeker voor grotere verbanden of moeilijk bereikbare plaatsen.

Neem het verband ruim genoeg (omdat een te strak verband een verhoging geeft van de zijdelingse tractie en alzo decubitus kan veroorzaken).

Breng geen bijkomende kompressen of zwachtels aan zodat permanente huidinspectie mogelijk is.

Verwijderen van de folie:

Maak voorzichtig de randen van de folie los.

Verwijder de folie door deze evenwijdig met de huid en met rekkende beweging los te maken.

Gebruik eventueel een hulpmiddel bij het verwijderen van de folie: bv. Remove tissuesģ.

Frequentie van de verzorgingen

Het verband blijft best zolang mogelijk ter plaatse met een minimum van 24 uur zoniet wordt schade veroorzaakt bij het losmaken. Indicaties voor het vervangen van de folie zijn o.a. Het oprollen of loskomen van de wondfolie.

Gesloten huid met blaarvorming

Karakteristieken

Blaarvorming is een niet omkeerbaar stadium van decubitus. Het is de bedoeling het blaardak zolang mogelijk intact te houden door gebruik te maken van wondbedekkende polyurethaanfolie.

Opmerking: indien het om functionele redenen onmogelijk is het blaardak intact te behouden (bv. Omwille van de groootte) dan moet het blaardak volledig verwijderd worden. Op deze open wonde wordt een occlusief verband gelegd.

De blaar inprikken en het blaardak op de wonde laten is tegenaangewezen omdat het blaardak zwaar gecontamineerd is en op deze manier dood gecontamineerd materiaal in de wonde wordt gebracht.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Polyurethaanfolie

Eventueel:

- oplosmiddel: remove tissues ģ

- vloeibare beschermlijm: skin prepģ

Verzorging

Verzorg de wonde zoals bij "intacte huid met of zonder wegdrukbare roodheid".

Frequentie van de verzorgingen

Het verband moet zo lang mogelijk ter plaatse blijven.

De toestand van de blaar en het verband wordt dagelijks gecontroleerd. Indien de blaar beschadigd is of opengaat tijdens de verzorging verzorg de wonde dan verder als een oppervlakkige rode decubituswonde of indien necrotisch weefsel onder het blaardak aanwezig is als een oppervlakkige zwarte decubituswonde

Rood oppervlakkig decubitusletsel

Karakteristieken

Het is een oppervlakkig letsel zonder necrose met rode kleur. Het treedt op na bv. Traumatisch verwijderen van het blaardak of het is een herstellende decubituswonde waarbij de opperhuid nog niet gesloten is.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Wondreiniger fysiologische oplossing

Wondbedekkers te kiezen in functie van het exsudaat:

Weinig exsudaat: polyurethaanfolie

Veel exsudaat: hydrocolloidaal verband
schuimverband
hydrofiber
alginaten

Verzorging

Bij weinig of geen exsudaat is het niet nodig absorberend verband aan te brengen en volstaat de toepassing van een polyurethaanfolie.

Indien exsudaat aanwezig is, gebeurt de verzorging met een hydrocolloÔdaal verband.

Werkwijze bij hydrocolloÔd

De bedoeling van de verzorging met een hydrocolloÔdaal verband is het opvangen van een matige hoeveelheid exsudaat waardoor granulatie en epithelialisatie mogelijk wordt.

Reinig de wonde en omgeving mechanisch door te spoelen met een wondreiniger of een fysiologische oplossing (niet schuren of wrijven); in de omgeving van de wonde kan er oude verbandgel aanwezig zijn, deze moet verwijderd worden; de aanwezige oude gel in de wonde mag (moet niet) ter plaatse blijven.

Droog de wondomtrek door te deppen, niet door wrijven.

Neem een hydrocolloÔdale plaat die de wondomgeving met 2 tot 4 cm overdekt.

Verwijder het beschermpapier van de plaat en breng deze op de wonde aan. (de kleefkracht vergroot ten gevolge van de lichaamswarmte. Men kan de plaat voorverwarmen door deze tussen de handen te houden).

Een eventuele bevestiging op moeilijke plaatsen kan verbeterd worden door:

Op de wondomgeving vooraf nobecutane-sprayģ of skin-prepģ aan te brengen

De plaat in te knippen en na bevestiging goed aan te drukken en de patiŽnt gedurende twee uren na het aanbrengen niet op de plaat te laten liggen of te draaien

De plaat ruim te overplakken met polyurethaanfolie.

Werkwijze bij schuimverband

Schuimverband kan in vergelijking met de hydrocolloÔdverbanden nog meer exsudaat etter en vocht absorberen. Dit is dus aangewezen bij de verzorging van wonden met veel exsudaat.

Reinig de wonde en omgeving mechanisch door spoeling met een fysiologische oplossing.

Breng het verband op de wonde aan.

Het schuimverband moet de wonde met enkele centimeters overlappen; plaats de kompres met de witte zijde naar de wonde toe.

Bevestig het verband door middel van polyurethaanfolie

Werkwijze bij hydrofiber

Reinig de wonde en omgeving mechanisch door spoeling met een fysiologische oplossing of wondreiniger.

Breng het verband in de wonde aan.

Bevestig het verband door middel van polyurethaanfolie of een ander bedekkend verband.

Werkwijze bij alginaten

Reinig de wonde en omgeving mechanisch door spoeling met een fysiologische oplossing of wondreiniger.

Breng het verband in de wonde aan.

Bevestig het verband door middel van polyurethaanfolie of een ander bedekkend verband.

Frequentie van de verzorgingen

De hydrocolloÔdale verbanden blijven minstens 24 uur ter plaatse, bij voorkeur zelfs 3 tot 4 dagen. Verwijder de plaat indien vochtuitsijpeling langs de randen plaatsvindt, de plaat loslaat of verzadiging van de plaat optreedt. Indien een snellere wisseling noodzakelijk is, is dit verband een verkeerde keuze.

Een schuimverband mag ongeveer 4 dagen ter plaatse blijven of tot de bruine verkleuring de randen van het verband raakt.

Rood diep decubitusletsel

Karakteristieken

Het is een diep decubitusletsel zonder necrose met aantasting van de volledige huid, spierlagen en eventueel aantasting van het onderliggend bot. Meestal bestaat dit letsel uit ťťn of meerdere holtes welke vaak aanleiding geven tot recidiverende wondinfecties.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men :

Wondreiniger of een fysiologische oplossing voor irrigatie of spoeling van silicone schuimverband

Wondbedekker gekozen in functie van het exsudaat:

Weinig exsudaat:

HydrocolloÔdaal verband

Silicone schuim

Collageen verband

Hydrogels

Veel exsudaat:

Alginaten

Polyurethaantampons

Spatel

Polyurethaanfolie of absorberende kompressen als eindlaag.

Verzorging

Verwijder met handschoenen of pincet het oude verbandmateriaal.

Reinig de wonde en omgeving met wondreiniger of met een fysiologische oplossing.

Droog de wondomgeving door deppen.

Wonde met weinig exsudaat

Verzorging met hydrocolloÔdaal verband bv. Duodermģ -pasta onder duodermģ e plaat

Breng de pasta in de holte aan door een spatel of rechtstreeks vanuit de tube en vul de wonde op tot de helft of tweederde (de pasta gaat immers zwellen door het opnemen van het exsudaat waardoor de plaat zou losgedrukt worden)

Dek de wonde af met de duodermģ e plaat die de wonde met 2 tot 3 cm overlapt.

Dek zonodig af met een polyurethaanfolie.

Laat de wonde opgroeien tot een oppervlakkige wonde of maak de wonde klaar voor een eventuele chirurgische ingreep.

Verzorging met silicone-schuimverband

Meng de twee componenten in het bijgevoegde recipiŽnt.

Giet het mengsel binnen de 15 seconden in de wonde; de uitgeharde schuim neemt de vorm van de wonde aan.

Verwijder dagelijks het schuim uit de wonde en spoel deze in een fysiologische oplossing.

Knijp de schuimtampon uit en plaats deze terug in de wonde (dit kan ongeveer 7 dagen worden toegepast of tot de wondbedekker niet meer past in de opgroeiende wonde).

Verzorging met hydrogel

Reinig de wonde door spoeling.

Vul de wonde met behulp van een spatel volledig op met de hydrogel.

Dek de wonde af met een polyurethaanfolie.

Wonde met veel exsudaat

Verzorging met alginaten

Breng de streng aan in de wonde.

Dek het geheel af met absorberende kompressen.

Gebruik geen alginaten in fistels of in nauwe holtes gezien ze er soms moeilijk uit te verwijderen zijn.

Verzorging met polyurethaantampons

Kies een tampon die naar vorm en afmeting met deze van de wonde overeenstemt (de tampon mag niet worden ingeknipt)

Breng de tampon aan in de wonde.

Breng een eindverband aan (polyurethaanfolie of absorberend verband).

Verwijder de tampon bij verzadiging (kan slechts proefondervindelijk worden vastgesteld bij verwijdering uit de wonde en het openknippen van het omhulsel).

Frequentie van de verzorgingen

Wonde met weinig exsudaat

Verzorging met pasta onder een hydrocolloÔdale plaat: het aantal verzorgingen gebeurt in functie van de verzadiging van de gel of de plaat (uitvloeien van de gel of verkleuring). Een plaat kan 3 tot 4 dagen ter plaatse blijven.

Verzorging met silicone schuim: de tampon wordt elke dag uit de wonde genomen gespoeld (met fysiologisch en met steriele handschoen) en teruggeplaatst. Na 7 dagen of bij wijziging van de wondcontouren wordt een nieuwe tampon gemaakt.

Verzorging met hydrogels: de gel wordt eenmaal daags verwijderd en vervangen.

Wonde met veel exsudaat

Verzorging met alginaten: deze kunnen ter plaatse blijven tot verzadiging

Verzorging met polyurethaantampons: moet minimum 24 uur ter plaatse blijven.

Geel oppervlakkig decubitusletsel

Karakteristieken

De gele kleur van de wonde is vooral te wijten aan fibrineuze resten. Door verdere mechanische reiniging beoogt men een rode vitale wondbodem te bekomen zodat vervolgens granulatie kan plaatsvinden.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Wondreiniger of fysiologische oplossing

Een wondbedekker gekozen in functie van het vochtverlies:

Weinig exsudaat:

HydrocolloÔdaal verband

Hydrogels

Veel exsudaat:

Schuimverband

Dextranomeren

Alginaten

Verzorging

Werkwijze bij hydrocolloÔd

De bedoeling van de verzorging met een hydrocolloÔdaal verband is het opvangen van een matige hoeveelheid exsudaat waardoor granulatie en epithelialisatie mogelijk wordt.

Reinig de wonde en omgeving mechanisch door te spoelen met een wondreiniger of een fysiologische oplossing (niet schuren of wrijven); in de omgeving van de wonde kan er oude verbandgel aanwezig zijn, deze moet verwijderd worden; de aanwezige oude gel in de wonde mag (moet niet) ter plaatse blijven.

Droog de wondomtrek door te deppen, niet door wrijven.

Neem een hydrocolloÔdale plaat die de wondomgeving met 2 tot 4 cm overdekt.

Verwijder het beschermpapier van de plaat en breng deze op de wonde aan. (de kleefkracht vergroot ten gevolge van de lichaamswarmte. Men kan de plaat voorverwarmen door deze tussen de handen te houden).

Een eventuele bevestiging op moeilijke plaatsen kan verbeterd worden door:

Op de wondomgeving vooraf nobecutane-sprayģ of skin-prepģ aan te brengen

De plaat in te knippen en na bevestiging goed aan te drukken en de patiŽnt gedurende twee uren na het aanbrengen niet op de plaat te laten liggen of te draaien

De plaat ruim te overplakken met polyurethaanfolie.

Werkwijze bij schuimverband

Schuimverband kan in vergelijking met de hydrocolloÔdverbanden nog meer exsudaat etter en vocht absorberen. Dit is dus aangewezen bij de verzorging van wonden met veel exsudaat.

Reinig de wonde en omgeving mechanisch door spoeling met een fysiologische oplossing.

Breng het verband op de wonde aan.

Het schuimverband moet de wonde met enkele centimeters overlappen; plaats de kompres met de witte zijde naar de wonde.

Bevestig het verband met een polyurethaanfolie

Frequentie van de verzorgingen

Verzorging met hydrocolloÔdale verbanden: het verband moet minstens 24 uur ter plaatse blijven. Bij voorkeur wordt het slechts om de 3 tot 4 dagen vervangen.

Verzorging met schuimverbanden: de wondverzorging met allevynģ gebeurt meestal eenmaal daags doch niet frequenter. Coldexģ wordt om de 24 uur vervangen.

Geel diep decubitusletsel

Karakteristieken.

Het is een diep letsel vergelijkbaar met de rode diepe wonde doch met aanwezigheid van gele necrose. Deze wonde produceert meestal veel exsudaat.

Materiaal

Het materiaal wordt gekozen in functie van de wonde bekomen na het debrideren.

Verzorging

Mechanisch reinigen en debrideren zijn hier aangewezen. De verzorging gebeurt in functie van de wonde na het debrideren, zoals vroeger reeds beschreven.

Frequentie van de verzorgingen

De frequentie van de verzorging is afhankelijk van het gekozen verband.

Verzorging met suikerpasta: deze wondverzorging gebeurt in functie van de verzadiging van de suiker-pasta (1-2x/daags) De verzadiging is af te leiden uit de kleurverandering van wit naar doorschijnend.

Zwart oppervlakkig decubitusletsel

Karakteristieken

Het is een oppervlakkig letsel dat zich manifesteert als een zwarte korst (eschara).

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Wondreiniger of fysiologische oplossing

Eventueel een bedekkend verband

Debriderende gel

Polyurethaanfolie als eindverband (minstens 3 tot 5 cm overlapping van de wonde).

Verzorging

Bij zwarte korstvorming beoogt men zo snel mogelijk een chirurgische verwijdering. Bij voorkeur gebeurt dit in het operatiekwartier onder algemene narcose. Indien de algemene conditie van de patiŽnt dit niet toelaat zal een verzorging plaatsvinden met hydrogels onder occlusie om de autolyse van het necrotisch materiaal te versnellen. Hydrogels rehydrateren de zwarte korst zodat deze gemakkelijk van de wondbodem loskomt. Voor het aanbrengen van de hydrogel is het aangewezen om de necrose in te kerven met en bistouri.

Maak de wonde en omgeving mechanisch schoon met een wondreiniger of met een fysiologische oplossing. Tracht bij iedere verbandwisseling door middel van een chirurgisch pincet het reeds losgekomen deel van de eschara te verwijderen.

Dep de wondomgeving droog.

Breng met de spatel de debriderende wondgel op de zwarte korst aan. Indien de zwarte korst verheven is (bv. Op de hiel of elleboog) brengt men de gel aan in een opening gemaakt door een vezelvlies verband vooraf in te knippen op de grootte van de zwarte korst.

Knip de polyurethaanfolie op maat de wondranden 3 tot 5 cm overlappend en breng de folie aan zodat inspectie mogelijk blijft.

Meestal is deze korst na 3 tot 5 dagen verwijderd en blijft een gele necrotische wonde achter.

Frequentie van de verzorgingen

De verzorging gebeurt eenmaal daags.

Zwart diep decubitusletsel

Karakteristieken.

Het is een diep zwart letsel waarin veel necrotisch weefsel voorkomt. Zo kan zich onder de harde necrotische korst een weke massa aangetast weefsel bevinden.

Materiaal

Specifiek materiaal kiest men in functie van de wonde bekomen na het chirurgisch debridement.

Verzorging

Chirurgisch ingrijpen is hier aangewezen. Na de chirurgische interventie bekomt men een wonde welke geclassificeerd kan worden onder ťťn van de vroeger besproken wonden en moet de wonde als dusdanig verzorgd worden.

Frequentie van de verzorgingen

De frequentie van de verzorging gebeurt in functie van de wonde bekomen na het chirurgisch ingrijpen.

Decubituswonde met aanwezigheid van diverse kleuren

Karakteristieken

De wondbodem vertoont een verzameling van diverse kleuren: zowel zwarte, gele als rode zones zijn merkbaar in de bodem. Er is een wisselende hoeveelheid exsudaat aanwezig en oppervlakkige gebieden worden afgewisseld met diepe caviteiten.

Materiaal

Specifiek materiaal kiest men in functie van de wonde bekomen na het chirurgisch debridement.

Verzorging

De wonde wordt altijd behandeld volgens de zwaarste graad van aandoening.

Frequentie van de verzorgingen

De wonde wordt vooral verzorgd in functie van het bereikte resultaat naar kleur en diepte en in functie van de hoeveelheid exsudaat.

Ulcus cruris

Omschrijving

Een vasculair ulcus cruris ontstaat door stoornissen in de microcirculatie, waarbij het weefsel lokaal necroseert. Deze wonde kan van veneuze oorsprong, gemengd veneus-arteriŽle of van zuiver arteriŽle oorsprong zijn. Veneus ulcus cruris is het eindstadium van chronische veneuze insufficiŽntie. De wonde kan voorkomen onder vorm van een rood granulerend oppervlakkig ulcus, een necrotisch droog ulcus, een necrotisch nat ulcus, een nat vuil ulcus of een diepe vuile wonde met fistel. Naast de wonde kunnen huidafwijkingen optreden zoals erytheem, oedeem, hyperpigmentatie, purpura, induratie, ontsteking, eczeem, pachydermie, ulceratie.

Materiaal

Als specifiek materiaal gebruikt men:

Niet-steriele handschoenen

Wondreiniger of fysiologische oplossing

Fixatiemateriaal: windels of netverband.

Verzorging met synthetische wondbedekkers

HydrocolloÔdale verbanden order

Schuimverbanden

Hydrogels

Verzorging met compressieve verbanden

Fixatiemateriaal:

Pretape

Veiligheidsspelden

Compressieve verbanden:

Elastische windels: te gebruiken bij sufficiŽnte arteriŽle circulatie en enkel overdag.

Korte-rek windels: deze kunnen steeds gebruikt worden en verdienen de voorkeur bij oedeem en ulcera. Een absolute voorwaarde is dat de patiŽnt overdag beweegt en gemobiliseerd wordt.

Elastisch netverband (elastofixģ) (proforeģ)

Kousen (tedģ-kousen, comprinetģ-kousen)

Polsterverbanden (comprex-mousse of watten)

Verzorging

Aandachtspunten

Het opheffen van de chronische veneuze insufficiŽntie is essentieel in de behandeling. Daarom dienen volgende instructies zo strikt mogelijk opgevolgd te worden:

Geen spannende of afsnoerende kleding dragen ter hoogte van benen en buik (kousenbanden, korsetten)

Vermijden langdurig te staan of met afhangende benen te zitten

Lichte hoogstand van het voeteneinde tijdens de bedrust eerbiedigen

Te lange bedrust vermijden wegens: verhoogd thrombosegevaar, fixatie van de voet in een afwijkende stand en atrofie van de spieren.

De lokale therapie van veneuze ulcera is enkel een symptomatische behandeling, die tot doel heeft een milieu te creŽren waarin de normale wondheling kan plaatsvinden. De keuze van een lokaal therapeuticum zal grotendeels bepaald worden door het klinische aspect en de mate van exsudatie.

PatiŽnten met chronische beenulcera, vooral met veneuze ulcera, vertonen zeer dikwijls een poly-allergie voor bestanddelen van topica. Daarom zal de lokale therapie zo eenvoudig mogelijk zijn. Voor het starten van de behandeling moet men zich ervan vergewissen of de patiŽnt geen contactallergieŽn heeft voor de toegepaste producten.

Gebruik nooit kleefpleisters in de omgeving van een ulcus daar de huid meestal zeer kwetsbaar is.

Een duidelijke surinfectie van een veneus ulcus zal met systemische antibiotica behandeld worden.

Compressietherapie is ťťn van de peilers in de behandeling van chronische veneuze insufficiŽntie. Inspecteer regelmatig de omgevende huid, was en droog steeds de lichaamsdelen die door inwindeling bedekt worden alvorens deze opnieuw in te windelen.

Sommige patiŽnten zullen ook kunnen geholpen worden met chirurgische maatregelen en sclerotherapie.

Wondverzorging

De wondverzorging verloopt in functie van de klinische aspecten en de hoeveelheid exsudaat (zie decubitus-verzorging).

Verzorging met compressieve verbanden

Compressietherapie kan gebruik maken van therapeutische kousen of van windels met wisselende elasticiteit. Als we compressiewindels aanleggen is het belangrijk te weten of de arteriŽle bloedtoevoer naar het lidmaat voldoende is: teveel druk is soms nadelig en kan zware gevolgen hebben op het gebied van de zuurstofvoorziening in het gewindelde lidmaat. Veneuze insufficiŽntie, lymfoedeem en arteriŽle insufficiŽntie kunnen samen voorkomen. De ideale compressiedruk aan de enkel bij de eerste twee aandoeningen is rond de 30 mm hg. Uitgesproken perifere arteriŽle insufficiŽntie wordt beschouwd als een contra-indicatie voor elastische windels of therapeutische kousen van een hoge drukklasse, omdat deze de reeds beperkte bloedvoorziening in het gedrang kunnen brengen. Bij bedlegerige patiŽnten is geen compressief verband nodig, tenzij als trombosepreventie.

Verzorging

De druk van de windel moet adequaat gedoseerd en gelijk verdeeld worden: er mogen geen snoerende windingen inzitten of ook geen te losse windingen.

Op uitstekende benige delen moet men vooraf polsteren d.w.z. Voorzien van een nivellerende en egaliserende laag van comprex-mousse of watten.

Er moet een drukgradiŽnt gemaakt worden van distaal naar proximaal. Naar de knie en dij toe moet de druk geleidelijk afnemen.

Een goede beweeglijkheid van de gewrichten moet behouden blijven (om de werking van de spierpomp toe te laten). Was en droog steeds de lichaamsdelen die door inwindeling bedekt worden alvorens een nieuw compressief verband wordt aangelegd.

Techniek bij ambulante compressietechniek met korte-rek verband

Bescherm de huid met een jersey (katoenen) buisverband.

Vul de holtes op met comprex-mousse of watten (de watten slechts eenmaal gebruiken). Bevestig de polstering met pretape.

Hou de voet in een 90į-stand.

Begin de eerste windel (8cm breedte) rechtshandig, onder de voet (aanzet kleine teen en laat de grote teen vrij)

Bevestig door ťťn winding rond de voet.

Maak een omslag van 2/3 boven de hiel en 1/3 onder de hiel.

Maak een omslag over de voet.

Maak vervolgens een omslag 1/3 boven de hiel en 2/3 onder de hiel en over de voet of over de hiel naargelang de windel het minst plooien maakt.

Vervolg over de enkel en verder over het been, volg de richting van het textiel; duw hem strak vooruit over het been, hou de rol kort tegen het been.

Maak boven de kuit 1 horizontale winding. Kom nu terug naar beneden en laat de windel de richting met de minste weerstand volgen.

Kleef de windel vast, gebruik geen haakjes.

Breng een tweede windel (10 cm breedte) linkshandig aan, beginnend ter hoogte van de enkel.

Ga indien nodig 1 maal terug over de voet.

Rol de windel af over het been naar boven en terug naar beneden, en weer omhoog tot de windel op is, hou steeds gelijke spanning aan en zorg dat overal 2 tot 3 lagen over elkaar komen.

Bevestig de windels met een gesloten veiligheidsspeld.

Moedig de patiŽnt aan om te stappen.

Plaats het been in hoogstand tijdens de rustperiodes.

Inspecteer bij de volgende verzorging alle drukpunten en breng indien nodig een betere bescherming aan bij het aanleggen van een nieuwe windes

Frequentie van de verzorgingen

Bij gebruik van synthetische wondbedekkers zoals hydrocolloÔdale- of schuimverbanden wordt de frequentie van de verzorging afgestemd op de hoeveelheid exsudaat en de verzadiging van de wondbedekkers. Meestal kan het verband 3 tot 4 dagen ter plaatse blijven.

Compressieve verbanden worden eenmaal daags heraangelegd naargelang de soort of volgens de wondverzorgingsfrequentie.

Diabetische voet

Omschrijving

Bij de "diabetische voet" passen een aantal voetafwijkingen die vaker voorkomen bij diabetespatiŽnten, dan bij mensen zonder diabetes mellitus. Niet alle diabetespatiŽnten hebben last van voetproblemen. Het zijn met name de moeilijk instelbare diabetespatiŽnten die vaker afwijkingen vertonen. Hiermee wordt voornamelijk bedoeld de patiŽnten die lijden aan neuropathie en vasculopathie.

Vasculopathie

Hierbij gaat het vooral om arteriosclerose met als gevolg een verminderde toevoer van bloed naar de voeten. De waarneembare symptomen zijn:

- een schubbige en dunne huid

- het ontbreken van beharing.

Neuropathie

*motorische neuropathie

Door de motorische neuropathie treedt o.a. Uitval van voetspiertjes op, leidend tot standsafwijkingen van de tenen (klauwtenen, hamertenen, hallux abocto valgus). Daarnaast kan een eventuele per cavus (=holvoet) voorkomen, tevens verandert het looppatroon.

Uiteindelijk resulteren deze veranderingen in een abnormale belasting van de voet en in het ontstaan van drukpunten. Er is vaak eeltvorming zichtbaar op de drukplekken, zoals onder de kopjes van de middenvoetsbeentjes, op de apex (top) en de plantaire zijde van de tenen.

*autonome neuropathie

Door de autonome neuropathie ontstaat uitdroging van de huid en arteriŽle vasodilatatie met verhoogde shuntflow. De veranderde vasoregulatie kan oedeemvorming bevorderen en demineralisatie van het skelet geven. Bij onderzoek is de voet warm, de huid voelt droog aan en de venen zijn gevuld bij het afhangen van de voet of bij het staan. Tevens kan er oedeemvorming aanwezig zijn. Advies hierbij is het been hoog te leggen en niet met de benen over elkaar te zitten.

*sensorische neuropathie

Bij sensorische neuropathie krijgt men een verminderde pijnsensatie. Men voelt dan niet meer dat men bijvoorbeeld op een duimspijker trapt. Wat nog veel vervelender is, is dat men niet meer goed kan beoordelen of een schoen goed past. Veel diabetische ulcera ontstaan door slecht passend schoeisel. Voorkomen is hier beter dan genezen. Mensen met diabetes dienen regelmatig een podoloog te consulteren om zo vroegtijdig voetafwijkingen aan te kunnen pakken. Op deze wijze voorkomt men veel problemen.

Infectie

Bij het ontstaan van de diabetische voetwonde speelt de infectie een belangrijke rol. Vaak is de ingangspoort een fissuur of een gering oppervlakkig letsel, dat niet wordt opgemerkt. Als hier niets aan gedaan wordt kan er een ernstig ulcus ontstaan met maanden tot jaren van ongemak als gevolg.

De symptomen van een beginnende infectie zijn vaak nauwelijks aanwezig of verschijnen pas als de infectie reeds manifest aanwezig is

Door de verminderde doorbloeding en de afgenomen functie van het immuunsysteern is de genezingstendens van de diabetespatiŽnt laag.

Classificatie van de diabetische voet.

Graad 0:

Intacte huid, er is geen open wonde. Wel kunnen er botdeformaties zijn, zoals klauw-tenen, ingezakte middenvoetsbeenjes en charot-afwijkingen. Ook kan er hyperkeratose (overmatige eeltvorming) aanwezig zijn.

Graad 1:

Er is een oppervlakkig ulcus, beperkt tot de dermis.

Graad 2:

Het letsel is dieper en breidt zich uit naar het bot, de ligamenten, de pezen en het gewrichtskapsel of de diepe fascia. Er is geen abces of osteomyelitis.

Graad 3:

Aantasting van de diepere weefsels met osetmyelitis.

Graad 4:

Er is gangreen van ťťn of meer tenen of van een deel van de voorvoet. Het gangreen kan droog of nat zijn.

Graad 5:

Gangreen van het grootste deel van de voet

Dit alles maakt de verzorging van dit soort wonden bijzonder complex.

Momenteel wordt omwille van deze reden vooral aandacht besteed aan het voorkomen van deze wonden (d.w.z. Goede schoenen en een dagelijkse inspectie van de integriteit van de huid van de onderste ledematen).

Materiaal

Als specifiek materiaal gebruikt men:

Niet steriele handschoenen

Wondreiniger of fysiologische oplossing

Fixatiemateriaal

Verzorging met synthetische wondbedekkers:

Hydrogels

Schuimverbanden

Glyco-gels

Alginaten

Suikerpasta

Antiseptische zalven

Verzorging

Een goede inspectie van de volledige voet en wonde zijn van essentieel belang.

Verwijder steeds alle resten van de antiseptische zalven of andere verbanden.

Spoel de wonde grondig uit met een wondreiniger.

Wanneer er bot blootligt of resten vrijkomen, dient men bedacht te zijn op osteomyelitis (radiologisch onderzoek).

Vul de wonde steeds op (wondbodem contact met verband).

Bij de minste tekens van een infectie moet gestart worden met systemische antibiotica.

Frequentie

Iedere dag wordt de wonde geinspecteerd en het verband vervangen wanneer het verzadigd is.

Brandwonden

Omschrijving

Een verbranding is een gedeeltelijke of volledige necrose van de huid, veroorzaakt door inwerking van fysische factoren (warmte of bevriezing), elektriciteit of chemische stoffen. Men onderscheidt naar diepte: een eerstegraads-, een oppervlakkige en diepe tweedegraads- en een derdegraadsbrandwonde. Het begrip vierdegraads gebruikt men als de necrose reikt tot in de dieper gelegen structuren: fascia, spier, pees en/of bot. Enkel de brandwonden met beperkte omvang en diepte komen hier aan bod.

Eerstegraads brandwonde

Een eerstegraads brandwonde is geen wonde in de zin van verbreking van de continuÔteit van weefsel, maar alleen een ontstekingsreactie. De huid ziet rood en is erg pijnlijk. Er zijn geen blaren aanwezig. Na 3 tot 4 dagen treedt normalisatie op en begint de huid te vervellen.

Oppervlakkige tweedegraads brandwonde

Een oppervlakkige tweedegraads brandwonde is een oppervlakkige dermale laesie waarbij het defect zich situeert ter hoogte van de basale laag.

Klinische kenmerken:

Min of meer egale roodheid met al dan niet intacte blaren

Positieve capillaire 'refill' (hervulling): de haarvaten vullen zich meteen weer na leeggedrukt te zijn

Pijn bij protest: het huidzenuwuiteinde is nog intact.

Dergelijke brandwonde heelt binnen de 10 tot 14 dagen.

Diepe tweedegraads brandwonde

Een diepe tweedegraads brandwonde is een diepe dermale laesie met volgende klinische aspecten:

Dof of glanzend witte gebieden: in de wondbodem vindt men alleen epitheliale elementen rond talg- en zweetklieren

De capillaire Ďrefillí (hervulling) is positief tot vertraagd

De pijn bij een priktest is verminderd.

Voor de behandeling van een diepe tweedegraads brandwonde kan gebruik gemaakt worden van een antiseptische zalf. Meer en meer worden hightech verbanden gebruikt (hydrocolloÔden, glycerinegel (=glyco-gel), alginaten).

Deze brandwonde geneest trager dan de oppervlakkige tweedegraads brandwonde (3 tot 4 weken) Uit esthetisch en functioneel oogpunt wordt de wonde beter operatief behandeld (huident)

Derdegraads brandwonde

Een derdegraadsbrandwonde is een subdermale laesie met volgende klinische aspecten:

Vaak een wit-geel tot bruin-zwart aspect, de necrose strekt zich uit door alle huidlagen tot in de subcutis

De capillaire 'refill' (hervulling) is negatief: de kleur verandert niet bij druk

Geen pijn bij een priktest.

Re-epithelialisatie kan alleen nog optreden vanuit de vitale wondranden. Brandwonden met een diameter van meer dan 2 cm moeten steeds operatief worden behandeld. Voor de behandeling van een derdegraads brandwonde kan gebruik gemaakt worden van een antiseptische zalf of hightech verbanden (hydrocolloÔden, glycerinegel (=glyco-gel), alginaten)

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Niet-steriele handschoenen

Kocher, schaar, pincet

Wondreiniger

Indien nodig: ontsmettingsmiddel voor de wonde: chloorhexidine 0,05% in water

Hydraterende crŤme: avaģ, pruribasesģ, amandelolie

RecipiŽnten: waskom, armbad of voetbad enz.

Amandelolie (voor verwijderen van zalven)

Een wondbedekker gekozen in functie van het soort verband en het exsudaat :

Synthetisch verband:

Polyurethaan folie

HydrocolloÔdaal verband

Hydrogel

Alginaten

Glycerine-gel

Klassiek verband:

Bedekkend verband: wattenkompres, 10 x 10-kompres of ringkompres (afhankelijk van de plaats en oppervlakte)

Topicum: flammazineģ, furacineģ, cerium-flammazineģ

Vetverband

Steriele spatel: bij gebruik van zalven uit pot.

Fixatiemiddel voor het verband: elastisch gaasverband, velpeauverband, elastofixģ (indien geen druk moet worden uitgeoefend) of tubigripģ (indien druk moet worden uitgeoefend).

Verzorging

Eerstegraads brandwonde

Smeer de huid in met een rehydraterende crŤme: bv. Avaģ, amandelolie.

Oppervlakkige en diepe tweedegraads brandwonde

Bij de behandeling van een oppervlakkige tweedegraads brandwonde wordt een onderscheid gemaakt tussen het gebruik van antiseptische zalf (klassiek verband) en het gebruik van een synthetisch verband.

Verwijder al het oude verbandmateriaal. Om dit te vergemakkelijken (minder pijnlijk) wordt de wonde gespoeld met een wondreiniger.

Beoordeel de wonde.

Verwijder nooit intacte blaren, als ze geen hinder veroorzaken (afhankelijk van de lokalisatie)

Verwijder beschadigde blaren met schaar en pincet.

Breng het verband aan,

Bv. HydrocolloÔdaal verband

Bv. Glyco-gels

Bv. Zalven: flammazineģ

Fixeer het verband.

De operatieve wonde bij een uitgebreide derdegraadsbrandwonde

Diepe brandwonden met een diameter van meer dan 2 cm moeten steeds operatief worden behandeld. In het algemeen wordt overgegaan tot het verwijderen van het necroseweefsel en het plaatsen van een huidtransplantaat daar spontane genezing weken kan duren en de kwaliteit van de te genezen huid slecht is. Bij deze operatie wordt huid afgenomen van een niet-verbrand lichaamsgedeelte, meestal een extremiteit, van de patiŽnt zelf (donorplaats). De huidgreffe wordt na excisie van het necroseweefsel op het wondvlak gelegd en kan hier ingroeien (receptorplaats) Het afgenomen huidtransplantaat wordt in de meeste gevallen vergroot, veelal in de verhouding 1:1,5 of 1: 3. Op deze manier is relatief minder huidoppervlak voor transplantaten nodig. De openingen die door de netvormige vergroting ontstaan hebben als bijkomend voordeel dat er een goede drainage van bloed en weefselvocht is, waardoor het transplantaat een goed contact heeft met het wondbed. In bepaalde gevallen kan, om uitdroging van het autotransplantaat te voorkomen, donorhuid als bedekking gebruikt worden. Het huidtransplantaat is gefixeerd met behulp van hechtingsdraad, nietjes of histo-acryl huidlijm.

De verzorging verloopt zoals beschreven voor de brandwonden van tweede- en derdegraad.

Frequentie van de verzorgingen

Verzorging met een rehydraterende crŤme

De huid wordt vier- tot zesmaal daags ingewreven (afhankelijk van het gebruikte product).

Verzorging met een hightech verband

De wonde wordt verzorgd bij de opname van de patiŽnt, na de diepte-evaluatie en beoordeling van de wonde.

Vanaf de 2de dag is een dagelijkse evaluatie nodig. Door het plasma-lek, dat zich vooral de eerste 24 uur manifesteert, kan de vochtabsorptiecapaciteit van de wondbedekker worden overschreden. Vervanging van het verband is in dit geval nodig.

Indien er zich geen tekens van infectie voordoen (d.w.z. Toename van de pijn, roodheid rond de brandwonde of temperatuursverhoging) laat men het verband 5 tot 8 dagen ter plaatse; op deze wijze wordt het epithelialisatieproces van de wonde niet verstoord.

Alleen bij glyco-gel verbanden kan de wonde dagelijks geÔnspecteerd worden.

Donorplaats

Omschrijving

Huidtransplantaten kunnen in verschillende diktes worden afgenomen. Hoe dunner het transplantaat, hoe sneller de donorplaats kan genezen. Is er huid van gedeeltelijke dikte (splitskin) afgenomen, dan is de donorplaats te vergelijken met een schaafwonde en zal deze binnen 2 weken spontaan kunnen genezen. Bij een dik huid transplantaat, kan de heling van de donorplaats zelf problemen geven. Voornamelijk bij huiddefecten in het gelaat of andere functioneel belangrijke gebieden en bij secundaire reconstructies. In een aantal gevallen zal deze donorplaats zelf met een transplantaat moeten worden belegd. Onmiddellijk postoperatief kan op de donorplaats een synthetische dressing (alginaat of glyco-gel) worden aangebracht. Het gebruik van een synthetisch verband heeft ten aanzien van een vetverband volgende voordelen: de helingstijd kan met enkele dagen worden verkort maar het belangrijkste is echter de pijnreductie.

Materiaal

Zie materiaal vroeger

Verzorging

Zie verzorging vroeger

Frequentie van de verzorgingen

Bij gebruik van een hightech verband

Bij gebruik van een synthetisch verband wordt de eerste dag postoperatief de vochtabsorptiecapaciteit van de dressing gecontroleerd en vervangt men het verband indien het nagenoeg verzadigd is. Het blijft meestal 8 tot 9 dagen ter plaatse.

Bij gebruik van een polyurethaanfolie

Bij het gebruik van een polyurethaanfolie worden eventuele vochtcollecties door punctie geŽvacueerd en wordt de insteekpunt met een nieuwe folie bedekt. Verder behoeft deze wonde geen verzorging.

De polyurethaanfolie wordt na 8 tot 10 dagen verwijderd.

Nazorg geheelde brandwonde en donorplaats

Omdat de huid relatief weinig aan de onderlaag is verankerd en de epidermis dun is, zijn pas genezen brandwonden in het begin nog erg teer en kwetsbaar. Vooral op de benen kunnen gemakkelijk verwondingen, oedeem en kleine bloedingen ontstaan met epitheelloslating tot gevolg. Ter compensatie van de hydrostatische druk worden preventief steunkousen gedragen.

Door het afsluiten van de talgklieren is de huid droog en broos. De geheelde brandwonden en donorplaatsen dienen 4 tot 5 maal daags met amandelolie of een rehydraterende crŤme te worden ingesmeerd.

Littekens kunnen vanaf 6 weken na het ongeval rood, hard en dik worden. Deze littekenhypertrofie kan door druk op de littekens uit te oefenen worden tegengegaan. Hiervoor wordt drukkleding of een drukmasker aangemeten. Deze drukkleding moet 24 uur op 24 uur, gedurende een periode van 1 tot 2 jaar, gedragen worden.

Voor littekenreductie worden siliconenverbanden gebruikt (cica-careģ) van zodra de wonde geheeld is. Wanneer men tijdens de wondheling de kans op een litteken wenst te verminderen kan men gebruik maken van glycerine-bevattende verbanden.

Bestralingsreactie van de huid

Omschrijving

Het is een acute reactie (brandwonde) die ontstaat als gevolg van bestraling.

Acute huidreacties kunnen optreden tijdens of na een bestralingsreeks en in volgende stadia verlopen:

Stadium 1: erytheem (roodheid)

Stadium 2: droge schilfering (desquamatie)

Stadium 3: vochtige epidermolyse (bij hoge stralingsdosissen op het epiderm)

De huidlaesie zelf wordt bepaald door de aard van de stralen, de bestralingstechniek en de bestraalde streek (bv. In de huidplooien).

Volledige heling treedt meestal op 3 tot 4 weken na het einde van de bestralingsreeks.

Materiaal

Als specifiek materiaal voorziet men:

Wondreiniger

Glyco-gels

Alginaten

Bedekkend verband

Vochtinbrengende crŤme (wanneer er nog geen wonde is)

Verzorging

Stadium 1: erytheem of roodheid

Houd de huid droog, voornamelijk in de huidplooien (breng bv. Vezelvlieslinnen in de plooien aan). Bij overmatige jeuk of lokale pijn mag een vochtinbrengende, niet-metaalhoudende crŤme of lotion gebruikt worden, ook tijdens de bestralingsreeks.

Voorkom bijkomende irritatie van de huid en vermijd het dragen van knellende en schurende kleding, het gebruik van prikkelende zepen of alcoholische lotions en blootstelling aan de zon.

Dagelijks wassen met een zeep met een neutrale ph is toegelaten.

Stadium 2: droge desquamatie

De verzorging is dezelfde als hoger beschreven.

Na het einde van de bestralingsreeks:

Breng bij jeuk een vochtinbrengende crŤme of lotion twee- of meermaals daags aan op de huid (bv. Dermalexģ)

Breng bij pre-epidermolyse een beschermende zalf of een vetverband hierop aan.

Stadium 3: vochtige epidermolyse

Tijdens de bestralingsreeks

Bij beperkte letsels:

Verwijder het oude verbandmateriaal.

Controleer de epidermolysezone.

Breng glycerine-verband aan

Fixeer het geheel met windels of een netverband.

Breng nooit pleisters aan binnen de grenzen van het bestralingsveld en gebruik nooit metaalhoudende crŤme of zalf.

Bij uitgebreide epidermolysezones:

Verwijder het oude verbandmateriaal.

Controleer de epidermolysezone.

Reinig de wonde en verwijder de resterende zalfresten met amandelolie.

Breng een glycerineverband aan.

Na de bestralingsreeks

Verwijder het oude verband.

Reinig de wonde met en wondreiniger en verwijder de resterende zalfresten met amandelolie.

Droog de wonde door deppen.

Breng het verband aan.

Fixeer het geheel met velpeau-windels of een netverband.

Frequentie van de verzorgingen

Verzorg de wonde volgens de verzadiging van het verband.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Implementatie

De definitieve teksten vanuit de werkgroep van de comitťís voor ziekenhuishygiŽne van west-vlaanderen bespreken met de leden van de werkgroep wondzorg in het ziekenhuis. De samenstelling van de werkgroep wondzorg verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis. Het is aanbevolen dat deze werkgroep vooral bestaat uit referentieverpleegkundigen wondzorg, middenkader verpleging, verpleegkundige ziekenhuishygiŽnist, apotheker...

De oorspronkelijke tekst met de opmerkingen van de werkgroep wondzorg verspreiden naar de leden van het comitť voor ziekenhuishygiŽne binnen het eigen ziekenhuis.

De tekst met opmerkingen bespreken binnen het comitť voor ziekenhuishygiŽne, in aanwezigheid van de (enkele) leden van de werkgroep. In hoeverre de geneesheren (niet-leden van het comitť voor ziekenhuishygiŽne) betrokken worden bij het proces zal sterk afhankelijk zijn van de situatie binnen elk ziekenhuis.

Uiteindelijk moeten de besprekingen resulteren in een consensustekst voor gebruik binnen het ziekenhuis.

Deze consensustekst wordt verspreid onder de leden van het comitť voor ziekenhuishygiŽne en aan de leden van de werkgroep wondzorg.

Met de betrokken partijen wordt nagegaan in hoeverre de huidige manier van werken verschilt van de voorgestelde manier van werken. Het nodige wordt gedaan om de voorgestelde manier van werken in te kunnen voeren binnen het ziekenhuis. Dit houdt o.a. In materiaalaanpassing, bijscholingsstrategie bepalen (gefaseerd)...

Als dit alles op punt staat kunnen bijscholingssessies gepland worden.

Continue opvolging kan gebeuren door de referentieverpleegkundige wondzorg.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Literatuurlijst

Wondheling

howe (c.d.), & a.t. marston, a study on sources of postoperative staphylococcal infection, surg. Gynecol. Obstet., 1962, vol 115, p. 266.

Coomber, b.l. and gotlieb, a.i. in vitro endothelial wound repair. Interaction of cell migration and proliferation. Arteriosclerosis 10:215-222, 1990.

Noguchi, s., Ohba, y., And oka, t. Effect of salivary epidermal growth factor on wound healing of tongue in mice. Am.j.physiol. 260:e620-e625, 1991.

Stenberg, b.d., phillips, l.g., hokanson, j.a., heggers, j.p., and robson, m.c. effect of bfgf on the inhibition of contraction caused by bacteria. J.surg.res. 50:47-50, 1991.

Vitti, m.j., robinson, d.v., hauer jensen, m., Thompson, b.w., ranval, t.j., barone, g., Barnes, r.w., and eidt, j.f.

Ward, h., Ahrenholz, d.h., crandall, h., And solem, l.d. primary closure of wounds in burned tissue: experimental and clinical study. J.trauma. 25:125-127, 1985.

Gerding, r.l., emerman, c.l., effron, d., Lukens, t., Imbembo, a.l., and fratianne, r.b. outpatient management of partial-thickness burns: biobrane versus 1% silver sulfadiazine. Ann.emerg.med. 19:121-124, 1990.

Carrougher, g.j., marvin, j.a., bayley, e.w., knighton, j., Rutan, r.l., and weber, b. Research priorities for burn nursing. Report of the wound care and infection control group. J.burn.care rehabil. 12:272-277, 1991.

Renz, b.m. and sherman, r. Hot tar burns:twenty-seven hospitalized cases. J.burn.care rehabil. 15:341-345, 1994.

Lawrence, j.c. the bacteriology of burns. J.hosp.infect. 6(suppl.b):3-17, 1985.

Nangia, a.k., hung, c.t., and lim, j.k.c. silver sulfadiazine in the management of burns -an update. Drugs of today 23(1):21-30, 1987.

Lowbury, e.j. burn infection studies. Journal of hospital infection 32:167-173, 1996.

Smith, d.j., thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. burn wounds:infection and healing. The american journal of surgery 167, no. 1a:46s-48s, 1994.

Verbanden, ontsmetten en geÔnfecteerde wonden

Katz, s., Mcginley, k., And leyden, j.j. semipermeable occlusive dressings. Effects on growth of pathogenic bacteria and reepithelialization of superficial wounds. Arch.dermatol. 122:58-62, 1986.

Leaper, d.j., brennan, s.s., simpson, r.a., and foster, m.e. experimental infection and hydrogel dressings. J.hosp.infect. 5 suppl a:69-73, 1984.

Grinnell, f. Fibronectin and wound healing. J.cell biochem. 26:107-116, 1984.

Barbul, a., Fishel, r.s., shimazu, s., Damewood, r.b., wasserkrug, h.l., and efron, g. Inhibition of host immunity by fluid and mononuclear cells from healing wounds. Surgery 96:315-320, 1984.

Roberts, a.h., roberts, f.e., hall, r.i., and thomas, i.h. a prospective trial of prophylactic povidone iodine in lacerations of the hand. J.hand surg.br. 10:370-374, 1985.

Prasad, a.s. clinical, endocrinological and biochemical effects of zinc deficiency. Clin.endocrinol.metab. 14:567-589, 1985.

Prasad, a.s. clinical manifestations of zinc deficiency. Annu.rev.nutr. 5:341-363, 1985.

Kuhne, h.h., ullmann, u., And kuhne, f.w. new aspects on the pathophysiology of wound infection and wound healing--the problem of lowered oxygen pressure in the tissue. Infection 13:52-56, 1985.

Wadstrom, t., Bjornberg, s., And hjerten, s. Hydrophobized wound dressing in the treatment of experimental staphylococcus aureus infections in the young pig. Acta pathol.microbiol.immunol.scand.b. 93:359-363, 1985.

Laato, m., Lehtonen, o.p., and niinikoski, j. Granulation tissue formation in experimental wounds inoculated with staphylococcus aureus. Acta chir.scand. 151:313-318, 1985.

Horikawa, y. Effects of lactobacillus casei-containing ointment on the healing and protection against opportunistic infection of thermal injury wounds in mice. Hiroshima.j.med.sci. 35:1-14, 1986.

Hunt, t.k., rabkin, j., And von smitten, k. Effects of edema and anemia on wound healing and infection. Curr.stud.hematol.blood transfus. :101-113, 1986.

Barnett, a., Dave, b., Ksander, g.a., and vistnes, l.m. a concentration gradient of bacteria within wound tissues and scab. J.surg.res. 41:326-332, 1986.

Sochen, j.e. orthopedic wounds. Am.j.surg. 167:52s-54s, 1994.

Smith, d.j.,jr., Thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. donor site repair. Am.j.surg. 167:49s-51s, 1994.

Hulten, l. Dressings for surgical wounds. Am.j.surg. 167:42s-44s, 1994.

Burton, c.s. venous ulcers. Am.j.surg. 167:37s-40s, 1994.

Field, f.k. and kerstein, m.d. overview of wound healing in a moist environment. Am.j.surg. 167:2s-6s, 1994.

Anonymous a symposium: wound infection and occlusion--separating fact from fiction. October 2-5, 1992, london, england. Proceedings. Am.j.surg. 167:1s-60s, 1994.

Prasad, a.s. zinc deficiency in human subjects. Prog.clin.biol.res. 129:1-33, 1983.

Hayes, j.a. and bryan, r.m. wound healing following mastectomy. Aust.n.z.j.surg. 54:25-27, 1984.

Cohn, g.h. hyperbaric oxygen therapy. Promoting healing in difficult cases. Postgrad.med. 79:89-92, 1986.

Armstrong, r.b., nichols, j., And pachance, j. Punch biopsy wounds treated with monsel's solution or a collagen matrix. A comparison of healing. Arch.dermatol. 122:546-549, 1986.

Chan, p., Vincent, j.w., and wangemann, r.t. accelerated healing of carbon dioxide laser burns in rats treated with composite polyurethane dressings. Arch.dermatol. 123:1042-1045, 1987.

Davis, j.c., landeen, j.m., and levine, r.a. pyoderma gangrenosum: skin grafting after preparation with hyperbaric oxygen. Plast.reconstr.surg. 79:200-207, 1987.

Eretskaya, e.v. theoretical and experimental prerequisites of fibrous activated carbon auvm "dnepr"mn applications in healing of wounds and burns. Biomater.artif.cells artif.organs 15:257-270, 1987.

Tadych, k. And donegan, w.l. postmastectomy seromas and wound drainage. Surg.gynecol.obstet. 165:483-487, 1987.

Nagelschmidt, m., Becker, d., Bonninghoff, n., And engelhardt, g.h. effect of fibronectin therapy and fibronectin deficiency on wound healing: a study in rats. J.trauma. 27:1267-1271, 1987.

Greenhalgh, d.g. and gamelli, r.l. is impaired wound healing caused by infection or nutritional depletion? Surgery 102:306-312, 1987.

Laato, m., Niinikoski, j., Lehtonen, o.p., and lundberg, c. Accelerated tissue repair induced by micrococcus varians. Surg.gynecol.obstet. 164:340-344, 1987.

Melikian, v., Laverson, s., And zawacki, b. Oxygen-derived free radical inhibition in the healing of experimental zone-of-stasis burns. J.trauma. 27:151-154, 1987.

Rabkin, j.m. and hunt, t.k. local heat increases blood flow and oxygen tension in wounds. Arch.surg. 122:221-225, 1987.

Field, k.c. and kerstein, m.d. overview of wound healing in a moist environement. The american journal of surgery 167:2s-6s, 1994.

Thomson, p.d. and smith, d.j. what is infection? The american journal of surgery 167, no.1a:7s-11s, 1994.

Leaper, d.j. prophylactic and therapeutic role of antibiotic in wound care. The american journal of surgery 167, no. 1a:15s-20s, 1994.

Lawrence, j.c. dressings and wound infection. The american journal of surgery 167, no. 1a:21s-24s, 1994.

Hultťn, l. Dressings for surgical wounds. The american journal of surgery 167, no. 1a:42s-45s, 1994.

Edlich, r.f., tafel, j.a., rodeheaver, g.t., and morgan, r.f. recurrent skin infections: a diagnostic enigma. Compr.ther. 14:29-40, 1988.

Edlich, r.f., rodeheaver, g.t., morgan, r.f., berman, d.e., and tHACker, j.g. principles of emergency wound management. Ann.emerg.med. 17:1284-1302, 1988.

Prasad, a.s. zinc in growth and development and spectrum of human zinc deficiency. J.am.coll.nutr. 7:377-384, 1988.

Foschi, d., Trabucchi, e., Musazzi, m., Castoldi, l., Di mattia, d., Radaelli, e., Marazzi, m., Franzini, p., And berlusconi, a. The effects of oxygen free radicals on wound healing. Int.j.tissue react. 10:373-379, 1988.

Henderson, j.d.,jr., Leming, j.t., and melon niksa, d.b. chloramine-t solutions: effect on wound healing in guinea pigs. Arch.phys.med.rehabil. 70:628-631, 1989.

Fessler, j.f. hoof injuries. Vet.clin.north am.equine.pract. 5:643-664, 1989.

Bertone, a.l. principles of wound healing. Vet.clin.north am.equine.pract. 5:449-463, 1989.

Gentry, l.o., rodriguez gomez, g., Zeluff, b.j., khoshdel, a., And price, m. A comparative evaluation of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime therapy for serious skin and skin structure infections. Am.j.med. 87:57s-60s, 1989.

Whitney, j.d. physiologic effects of tissue oxygenation on wound healing. Heart lung 18:466-474, 1989.

Yang, j.y., tsai, y.c., and noordhoff, m.s. clinical comparison of commercially available biobrane preparations. Burns. 15:197-203, 1989.

Leicht, p., Siim, e., And sorensen, b. Treatment of donor sites--duoderm or omiderm? Burns.incl.therm.inj. 15:7-10, 1989.

Leicht, p., Muchardt, o., Jensen, m., Alsbjorn, b.a., and sorensen, b. Allograft vs. Exposure in the treatment of scalds--a prospective randomized controlled clinical study. Burns.incl.therm.inj. 15:1-3, 1989.

Doucette, m.m., fylling, c., And knighton, d.r. amputation prevention in a high-risk population through comprehensive wound-healing protocol. Arch.phys.med.rehabil. 70:780-785, 1989.

Madden, m.r., nolan, e., Finkelstein, j.l., yurt, r.w., smeland, j., Goodwin, c.w., hefton, j., And staiano coico, l. Comparison of an occlusive and a semi-occlusive dressing and the effect of the wound exudate upon keratinocyte proliferation. J.trauma. 29:924-930, 1989.

Piper, s.m. effective use of occlusive wound dressings. Prof.nurse. 4:402-404, 1989.

Corum, g.m. characteristics and prevention of wound infection. J et nurs 20, no. 1:21-25, 1993.

Archer, h.g., barnett, s., Irving, s., Middleton, k.r., and seal, d.v. a controlled model of moist wound healing: comparison between semi-permeable film, antiseptics and sugar paste. J.exp.pathol.oxford. 71:155-170, 1990.

Belotsky, s.m., guzu, e.v., karlov, v.a., dikovskaya, e.s., filjukova, o.b., and snastina, t.i. wound tissue respiratory burst and local microbial inflammation. Inflammation 14:663-668, 1990.

Hutchinson, j.j. and mcguckin, m. Occlusive dressings: a microbiologic and clinical review. Am.j.infect.control. 18:257-268, 1990.

Brunner, r.g. and fallon, w.f.j. a prospective, randomized clinical trial of wound debridement versus conservative wound care in soft-tissue injury from civilian gunshot wounds. Am.surg. 56:104-107, 1990.

Hansson, c. Optimal treatment of venous (stasis) ulcers in elderly patients. Drugs aging 5:323-334, 1994.

Ferrell, b.a., artinian, b.m., and sessing, d. The sessing scale for assessment of pressure ulcer healing. J.am.geriatr.soc. 43:37-40, 1995.

James, h. Wound dressings in accident and emergency departments. Accid.emerg.nurs. 2:87-93, 1994.

Keyser, j.e. foot wounds in diabetic patients. A comprehensive approach incorporating use of topical growth factors. Postgrad.med. 91:98-102, 105, 109, 1992.

Ryan, t.j. antibacterial agents for wounds and burns in the developing world. Report on a workshop. J.trop.med.hyg. 95:397-403, 1992.

Basse, p., Siim, e., And lohmann, m. Treatment of donor sites--calcium alginate versus paraffin gauze. Acta chir.plast. 34:92-98, 1992.

Turner, m.l. cell adhesion molecules: a unifying approach to topographic biology. Biol.rev.camb.philos.soc. 67:359-377, 1992.

Heck, d.e., laskin, d.l., gardner, c.r., and laskin, j.d. epidermal growth factor suppresses nitric oxide and hydrogen peroxide production by keratinocytes. Potential role for nitric oxide in the regulation of wound healing. J.biol.chem. 267:21277-21280, 1992.

Hermans, m.h. hydrocolloid dressing versus tulle gauze in the treatment of abrasions in cyclists. Int.j.sports med. 12:581-584, 1991.

Ting, m. Wound healing and peripheral vascular disease. Crit.care nurs.clin.north am. 3:515-523, 1991.

Hutchinson, j.j. infection under occlusion. Ostomy.wound.manage. 40, no.3:28-30, 32, 1994.

Wai, r.t. use of glycerol-preserved skin in plastic surgery. Burns. 20 suppl 1:s27-s30, 1994.

Vitti, m.j., robinson, d.v., hauer jensen, m., Thompson, b.w., ranval, t.j., barone, g., Barnes, r.w., and eidt, j.f. wound healing in forefoot amputations: the predictive value of toe pressure. Ann.vasc.surg. 8:99-106, 1994.

Anonymous a symposium: wound infection and occlusion--separating fact from fiction. October 2-5, 1992, london, england. Proceedings. Am.j.surg. 167:1s-60s, 1994.

KŁhne, h.h., ullmann, u., And kŁhne, f.w. new aspects on the pathophysiology of wound infection and wound healing - the problem of lowered oxygen pressure in the tissue. Infection 13, no. 2.52-56, 1985.

Garner, j.s. cdc guidelines for the prevention and control of nosocomial infections. Am.j.infect.control. 14, no. 2:71-82, 1985.

Mertz, p.m., marshall, d.a., and eaglstein, w.h. occlusive wound dressings to prevent bacterial invasion and wound infection. J.am.acad.dermatol. 12, no. 4:662-668, 1985.

Jacobsson, s., Rothman, u., Arthurson, g., Ganrot, k., Haeger, k., And juhlin, i. A new principle for the cleansing of infected wounds. Scand.j.plast.reconstr.surg. 10:65-72, 1976.

Finegold, s.m. anaerobic infections. Surg.clin.north am. 60, no.1:49-64, 1980.

Evans, d.j., evans, d.g., hŲhne, c., Noble, m.a., haldane, e.v., lior, h., And young, l.s. hemolysin and k antigens in relation to serotype and hemagglutination type of escherichia coli isolated from extraintestinal infections. J.clini.microbiology 13, no. 1:171-177, 1981.

Maki, d.g. the prevention and management of device-related infection in infusion therapy. Journal of medicine 11, no. 4:239-253, 1980.

Simmons, b.p. cdc guidelines for the prevention and control of nosocomial infections - guidelines for prevention of intravascular infections. Am.j.infect.control. 11, no.5:183-199, 1983.

Bassett, d.c., stokes, k.j., and thomas, w.r.g. wound infection with pseudomonas multivorans. Lancet june 6:1188-1191, 1970.

Anonymous managing a patient's infected wound site after a radical vulvectomy. Journal of wound care 1,no.4:14-17, 1992.

Hutchinson, j.j. and lawrence, j.c. wound infection under occlusive dressings. J.hosp.infect. 17:83-94, 1991.

Rhoads, j.e. the impact of nutrition on infection. Surg.clin.north am. 60, no.1:41-47, 1980.

Polk, h.c.,jr., Simpson, c.j., and alexander, j.w. guidelines for prevention of surgical wound infection. Arch.surg. 118:1213-1217, 1983.

Abussaud, m.j. and meqdem, m.m. a study of some factors associated with wound infection. J.hosp.infect. 8:300-304, 1986.

Gil-egea, m.j., pi-sunyer, m.t., verdaguer, a., Sanz, f., And sitges-serra, a. Surgical wound infections:prospective study of 4,468 clean wounds. Infection control 8, no.7:277-280, 1987.

Mead, p.b., pories, s.e., hall, p., Vacek, p.m., davis, j.h., and gamelli, r.l. decreasing the incidence of surgical wound infections. Arch.surg. 121:458-461, 1986.

Newsom, w. Wound infection. Infection control 7, no. 2 (suppl):109-110, 1986.

Cruse, p.j.e. and foord, r. The epidemiology of wound infection. Surg.clin.north am. 60, no.1:27-39, 1980.

Jacobsonn, s., Rothman, u., Arturson, g., Haeger, k., And juhlin, i. A new priciple for cleansing of infected wounds. Scand.j.plast.reconstr.surg. 10:65-72, 1976.

Whyte, w., Carson, w., And hambraeus, a. Methods for calculating the efficiency of bacterial surface sampling techniques. J.hosp.infect. 13:33-41, 1989.

Miles, a.a. the inflammatory response in relation tolocal infections. Surg.clin.north am. 60, no. 1:93-105, 1980.

Haxhe, j.j. prevention des infections postoperatoires de plaies. HygiŤne hospitaliŤre vi, no.2:13-36, 1984.

Hulkko, a., Holopainen, y.v.o., orava, s., Kangas, j., Kuusisto, p., Hyvšrinen, e., Ervasti, e., And silvennoinen, e. Comparison of dextranomer and streptokinase-streptodornase in the treatment of venous leg ulcers and other infected wounds. Annales chirurgiae et gynaecologiae 70:65-70, 1981.

Goode, a.w., welch, n.t., and boland, g. A study of dextranomer absorbent pads in the management of infected wounds. Clinical trials journal 22, no.5:432-434, 1985.

Los, a.l. and weststrate, j.t.m. de open behandeling van de geÔnfecteerde buik. Kritiek 9, no.1& no. 2:3-5, 1991.

Maas, a. Dokters en verpleegkundige ziekenhuishygiŽnisten in belgiŽ. Z.i.p. 6:177-180, 1990.

Hansson, c., Hoborn, j., MŲller, a., And swanbeck, g. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Acta derm.venereol.stockh. 75:24-30, 1995.

Stotts, n.a., barbour, s., Griggs, k., Bouvier, b., Buhlman, l., Wipke-tevis, d., And washington, d.f. sterile vs clean technique in wound care of patients with open surgical wounds in the post-op period: a pilot study. Clinical symposium on pressure ulcer & wound management nashville october 1994.anonymous anonymous nashville:advances in wound care. 9:72, 1994.

Eriksson, g., Eklund, š.,e., And kallings, l.o. the clinical significans of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand.j.infect.dis. 16:175-180, 1984.

Hansson, c., Hoborn, j., Moller, a., And swanbeck, g. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta derm.venereol. 75(1):24-30, 1995.

Boriskin, m.i. primary care management of wounds. Cleaning, suturing, and infection control. Nurse.pract. 19(11):38-40,45-6,49-54, 1994.

Anonymous occlusive dressings reduce wound infection rates. Nurs.rsa. 9(1):12-13, 1994.

Gilchrist, b. And hutchinson, j. Journal of the wound care society. Does occlusion lead to infection? Nurs.times. 86(15):70-71, 1990.

Erlich, k.s., fitzgibbons, t.c., and gibbons, g.w. management of infections in non-healing wounds. Treatment of chronic wounds.anonymous (number 4):1-19, 1994.

Monafo, l. The use of topical cerium nitrate-silver sulfadiazine in major burn injuries. Panminerva medica 25:151-154, 1983.

Degreef, h. And dooms-goossens, a. Patch testing with silver sulfadiazine cream. Contact dermatitis 12:33-37, 1985.

Melotte, p., Hendrickx, b., Melin, p., Mullie, a., And lapiere, c.m. efficacy of 1% silver sulfadiazine cream in treating the bacteriological infection of leg ulcers. Current therapeutic research 37(2):197-202, 1985.

Van rooy, m.j. and anthonijs, g.l. tolerance and therapeutic efficacy of topically applied silver sulfadiazine cream in infected wounds. Current therapeutic research 43(6):1025-1030, 1988.

.gustilo, r.b. the managment of open fractures. J.of bone joint surg. 58a:453-466, 1976.

Clayton, y.m. mycotic infection of the feet. Nederlands tijdschrift voor dermatologie & venerologie 6(april):66-68, 1996.

Sheffield, c.w., sessler, d.l., hunt, t.k., and scheuenstuhl, h. Mild hypothermia during halothane-induced anesthesia decreases resistance to staphylococcus aureus dermal infection in guinea pigs. Wound repair and regeneration 2(january-march nr. 1):48-56, 1994.

Kurz, a., Sessler, d.i., and lenhardt, r. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of wound infection and temperature group [see comments]. N.engl.j.med. 334(19):1209-1215, 1996.

Perschel, w.t., langefeld, t.w., and federlin, k. [susceptibility to infections in diabetes--effects on metabolism]. Immun.infekt. 23(6):196-200, 1995.

.bumpous, j.m. and johnson, j.t. the infected wound and its management. Otolaryngol.clin.north am. 28(5):987-1001, 1995.

Klein, d.g., fritsch, d.e., and amin, s.g. wound infection following trauma and burn injuries. Crit.care nurs.clin.north am. 7(4):627-642, 1995.

Sawyer, r.g. and pruett, t.l. cellular mechanisms of abscess formation: macrophage procoagulant activity and major histocompatibility complex recognition. Surgery 120:488-495, 1996.

Mathes, s.j., feng, l.j., and hunt, t.k. coverage of the infected wound. Ann.surg. 198(no.4):420-429, 1983.

Simchen, e., Shapiro, m., Michel, j., And sacks, t. Multivariate analysis of determinants of postoperative wound infection: a possible basis for intervention. Reviews of infectious diseases 3(no.4):678-682, 1981.

Rotter, m.l., larsen, s.o., cooke, e.m., dankert, j., Daschner, f., Greco, d., Gronroos, p., Jepsen, o.b., lystad, a., And nystrom, b. A comparison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent alone and with detergent containing chlorhexidine gluconate on the frequency of wound infections after clean surgery. Journal of hospital infection 11:310-320, 1988.

Goonatilake, p.c.l. postoperative wound infection: application of multiple regression analysis to patients parameters. Int.j.bio-medical computing 12:393-399, 1981.

Meakins, j.l., wicklund, b., And mclean, a.p.h. the surgical intensive care unit: current concepts in infection. Surgical clinics of north america 60(no.1):117-132, 1980.

Germiniani, r., Damiani, e., Doldi, s.b., montorsi, m., And tajana, a. Prophylaxis of surgical wound infections: comparison between three different regimens. Drugs exptl.clin.res. Vii:109-113, 1981.

Claesson, b.e.b. and holmlund, d.e.w. predictors of intraoperative bacterial contamination and postoperative infection in elective colorectal surgery. Journal of hospital infection 11:127-135, 1988.

Alkan, m., Gefen, z., And golcman, l. Wound infection after simple suture at the emergency ward. Infection control 5(no.12):562-564, 1984.

Hampton, s., Hollinworth, h., And dale, j. Wound care supplement. Professional nurse 12(no.12):s1-s18, 1997.

Turner, j.g., larson, e.l., korniewicz, d., Wible, j.m., baigis smith, j., Butz, a., And sennett, l. Consistency and cost of home wound management by contract nurses. Public health nurs. 11:337-342, 1994.

Johnson, a. Dressings for deep wounds. Nursing times 88, no 4:1-4, 1992.

Koh, s. Wound care. Dressing practices. Nurs.times. 89:80, 84, 86, 1993.

Ingleston, l. Wound care. Make haste slowly. Nurs.times. 82:28-30, 1986.

Johnson, a. Wound care. Cleansing infected wounds. Nurs.times. 82:30-34, 1986.

Jaber, f. Wound care. Charting wound healing. Nurs.times. 82:24-27, 1986.

Fitzgerald, v. And sims, r. Wound care: a positive approach. Community.outlook. :16-21, 1987.

Leaper, d., Cameron, s., And lancaster, j. Wound care: antiseptic solutions. Community.outlook. :30-34, 1987.

Leaper, d.j. prophylactic and therapeutic role of antibiotic in wound care. The american journal of surgery 167, no. 1a:15s-20s, 1994.

Smith, d.j., thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. donor site repair. The american journal of surgery 167, no. 1a:49s-51s, 1994.

Wijetunge, d.b. management of acute and traumatic wounds: main aspects of care in adults and children. The american journal of surgery 167, no. 1a:56s-60s, 1994.

Watts, c. And shipes, e. A study to compare the overall performance of two hydrocolloid dressings on partial thickness wounds. Ostomy.wound.manage. 21:28-31, 1988.

Moriarty, m.b. how color can clarify wound care. Rn. 51:49-51, 54, 1988.

Anonymous tissue viability. Wound care. Nurs.times. 84:61-70, 1988.

Doucette, m.m., fylling, c., And knighton, d.r. amputation prevention in a high-risk population through comprehensive wound-healing protocol. Arch.phys.med.rehabil. 70:780-785, 1989.

Morison, m.j. wound care protocols are not recipes for success [letter]. Prof.nurse. 4:292-293, 1989.

Piper, s.m. effective use of occlusive wound dressings. Prof.nurse. 4:402-404, 1989.

Griffiths, a. Journal of the wound care society. Towards prevention. Nurs.times. 85:64-66, 1989.

Archer, h.g., barnett, s., Irving, s., Middleton, k.r., and seal, d.v. a controlled model of moist wound healing: comparison between semi-permeable film, antiseptics and sugar paste. J.exp.pathol.oxford. 71:155-170, 1990.

Myers, s.a., takiguchi, s., Slavish, s., And rose, c.l. consistent wound care and nutritional support in treatment. Decubitus. 3:16-28, 1990.

Hess, c.t. and miller, p. The management of open wounds: acute and chronic. Ostomy.wound.manage. 31:58-69, 1990.

Gogia, p.p. the biology of wound healing. Ostomy.wound.manage. 38:12, 14-16, 18, 1992.

Berry, a. Wound care. Home help. Nurs.times. 88:66-8, 70, 1992.

Lawrence, j.c. wound irrigation. Wound care 6(no.1):23-26, 1997.

Nicola, m. And dechairo, d. A transparent polyurethane membrane used as an iv dressing. Nita 7:139-142, 1984.

Anonymous verzorging van besmette wonden met suiker. Nvkvv:oostende. , 1988.

Petres, j. And rompel, r. Wondbehandeling met semi-occlusieve verbanden.anonymous beiersdorf. , 1994.

Baum, t.m. and busuito, m.j. the use of elasto-gel in the management of keloids and hypertrophic scars.anonymous usa:southwest techno. (1):1-8, 1997.

Decubitus,

Tilbury, b. Wound care update. "the role of occlusive dressings". Nurs.rsa. 6:18-9, 22, 1991.

Tilbury, b. Wound care update--the basics. Nurs.rsa. 6:26-7, 30, 1991.

Frantz, r.a. and gardner, s. Elderly skin care: principles of chronic wound care. J.gerontol.nurs. 20:35-44, 1994.

Mctaggart, j.h. an area of clinical neglect. Evaluation of healing status in wound care. Prof.nurse. 9:600-2, 604, 606, 1994.

Arnold, n. And weir, d. Retrospective analysis of healing in wounds cared for by et nurses versus staff nurses in a home setting. J.wound.ostomy.continence.nurs. 21:156-160, 1994.

Anonymous wound care. Barrier to invasion. Nurs.times. 90:78, 1994.

Clements, d., Ryan, a., And lowry, r. Wound care. Pressure management. Nurs.times. 90:60-64, 1994.

Parker, g. And rendell, e. Wound care. Hungry healers. Nurs.times. 90:55-58, 1994.

Hollinworth, h. Wound care. The healing process. Nurs.times. 90:84-86, 1994.

Wijetunge, d.b. management of acute and traumatic wounds: main aspects of care in adults and children. Am.j.surg. 167:56s-60s, 1994.

Leigh, i.h. and bennett, g. Pressure ulcers: prevalence, etiology, and treatment modalities. A review. Am.j.surg. 167:25s-30s, 1994.

Neuberger, g. Wound care what's clear what's not. Nursing 17, no. 2:34-37, 1987.

Lomas, j. Wound care from theory to practice. Nursing times 84, no. 38:63-66, 1988.

Anonymous alignate articles in reference books. ? , 1993.

Stotts, n.a., barbour, s., Slaughter, r., And wipke-tevis, d. Wound care practices in the united states. Ostomy.wound.manage. 39, no.3:53-70, 1993.

Mclane, c., Chenelly, s., Sylwestrak, m.l., and kirchhoff, k.t. a nursing practice problem:failure to observe aseptic technique. Am.j.infect.control. 11:178-182, 1983.

Stotts, n.a., barbour, s., Griggs, k., Bouvier, b., Buhlman, l., Wipke-tevis, d., And washington, d.f. sterile vs clean technique in wound care of patients with open surgical wounds in the post-op period: a pilot study. Clinical symposium on pressure ulcer & wound management nashville october 1994.anonymous anonymous nashville:advances in wound care. 9:72, 1994.

Spurgin, s. And clinch, k. Journal of wound care nursing. A new dressing for pressure sores. Nurs.times. 87(36):82,84, 1991.

Milward, p. Journal of wound care nursing. Examining hydrocolloids. Nurs.times. 87(36):70,72-4, 1991.

Anonymous proceedings of a round table discussion on wound care. Short hills, new jersey, april 22, 1995. Ostomy.wound.manage. 41(7a suppl):3s-111s,quiz, 1995.

Ladin, d. The art and science of wound care [letter]. Plast.reconstr.surg. 96(3):748, 1995.

Davis, e. Wound care. Focus on teamwork. Nurs.times. 91(22):55-62, 1995.

Ratliff, c. And rodeheaver, g.t. the chronic wound care clinic: "one-stop shopping". J.wound.ostomy.continence.nurs. 22(2):77-80, 1995.

Schmitt, r. [cost reduction in the health care system. Example: wound care with hydrocolloid dressings]. Krankenpfl.j. 33(5):212-218, 1995.

Krasner, d. Wound care: how to use the red-yellow-black system. Am.j.nurs. 95(5):44-47, 1995.

Modic, b.m. myths & facts ... About chronic wound care. Nursing. 20:68, 1990.

Cooper, d.m. human wound assessment: status report and implications for clinicians. Aacn.clin.issues.crit.care nurs. 1:553-565, 1990.

Anonymous wound care. Aacn.clin.issues.crit.care nurs. 1:543-613, 1990.

Cuzzell, j.z. and stotts, n.a. wound care. Trial & error yields to knowledge. Am.j.nurs. 90:53-60, 63, 1990.

Cooper, d.m. optimizing wound healing. A practice within nursing's domain. Nurs.clin.north am. 25:165-180, 1990.

Brunner, r.g. and fallon, w.f.j. a prospective, randomized clinical trial of wound debridement versus conservative wound care in soft-tissue injury from civilian gunshot wounds. Am.surg. 56:104-107, 1990.

Anonymous wound care. The role of the nurse. Part 2. Nurs.times. 90:suppl 5-suppl 8, 1994.

Miller, m. Wound care. The ideal healing environment. Nurs.times. 90:62, 64, 66 passim, 1994.

Morison, m. Wound care (continuing education nursing). Nurs.stand. 6:9-16, 1992.

Fowler, e. And papen, j.c. a new hydrogel wound dressing for the treatment of open wounds. Gel-syte wound care

Anonymous wound care. Vital ingredients. Nurs.times. 91(5):76-78, 1995.

Perdue, l. Wound care. A healing regime. Nurs.times. 91(5):65-68, 1995.

Burgess, b. And robinson, b. Wound care. Comparative benefits. Nurs.times. 89(13):90-92, 1993.

Gagean mauffre, s. [3rd international congress on wound care (news)]. Soins. (538-539):37-40, 1990.

Gilchrist, b. And hutchinson, j. Journal of the wound care society. Does occlusion lead to infection? Nurs.times. 86(15):70-71, 1990.

Shah, s., Keller, s., Michel, k., And ward, a.j. evaluation of the critical properties of wound cleansers. Clinical symposium on pressure ulcer & wound management- rhythm of the future: wound care across the continuum.anonymous anonymous nashville:advances in wound care. 9(9):132, 1995. *.

Tallon, r. Cost-effective wound care: new priorities driven by outcomes. Adv.wound.care 8(5):48, 1995.

Laverty, d., Mallet, j., And mulholland, j. Protocols and guidelines for managing wounds. Professional nurse 13(no.2):79-81, 1997.

Hampton, s. Wound debridement. Professional nurse 13(no.4):231-236, 1998.

Telfer, n.r. and moy, r.l. wound care after office procedures. Dermatol.surg.oncol. 19:722-731, 1993.

Briggs, m. The principles of aseptic technique in wound care. Prof.nurse 11(no.12):805-810, 1996.

Ulcus cruris

Ohlsson, p., Larsson, k., Lindholm, c., And moller, m. A cost-effectiveness study of leg ulcer treatment in primary care. Comparison of saline-gauze and hydrocolloid treatment in a prospective, randomized study. Scand.j.prim.health care 12:295-299, 1994.

Mcculloch, j.m., marler, k.c., neal, m.b., and phifer, t.j. intermittent pneumatic compression improves venous ulcer healing. Adv.wound.care 7:22-4, 26, 1994.

Sanders, s.l. pressure ulcers, part two: management strategies. J.am.acad.nurse.pract. 4:101-106, 1992.

Dressing evaluation [see comments]. Ostomy.wound.manage. 37:39-45, 1991.

Fanucci, d. And seese, j. Multi-faceted use of calcium alginates. A painless, cost-effective alternative for wound care management. Ostomy.wound.manage. 37:16-22, 1991.

Tilbury, b. Wound care update. The use of topical applications. Lotions and potions--which one to use? Nurs.rsa. 6:17, 20-11, 38, 1991.

Morris, e.j., dowlen, s., And cullen, b. Early clinical experience with topical collagen in vascular wound care. J.wound.ostomy.continence.nurs. 21(6):247-250, 1994.

Campbell, j. And lane, c. Developing a skin-care protocol in radiotherapy. Prof.nurse 12(no.2):105-108, 1996.

Vandeputte, j.a.j. and riga, l. Hyper-granulation -oedema og granulation tissue ? Forum (6, no.3):11-12, 1996.

Hofman, d. Leg ulceration with mixed arterial and venous disease. Wound care 6(no.2):53-55, 1997.

Subrahmanyam, m. Honey dressing for burns - an appraisal. Ann.burn fire disa. Ix(no.1):33-35, 1996.

Subrahmanyam, m. Addition of antioxidants and propyethylene glycol 4000 enhances the healing property of honey in burns. Ann.burn fire disa. Ix(no.2):93-95, 1996.

Mackie, d.p. the euro skin bank: development and application of glycerol-preserved allografts. J.burn.care rehabil. 18(1, part 2):s7-s9, 1997.

Hampton, s., Hollinworth, h., And dale, j. Wound care supplement. Professional nurse 12(no.12):s1-s18, 1997.

Dowsett, c. Improving leg ulcer care in the community. Professional nurse 12(no.12):861-863, 1997.

Diabetes,

Lukacs, k. The use of sheet hydrogels in the mangement of common foot problems. 1996.

Yue, d.k., swanson, b., Mclennan, s., Marsh, m., Spaliviero, j., Delbridge, l., Reeve, t., And turtle, j.r. abnormalities of granulation tissue and collagen formation in experimental diabetes, uraemia and malnutrition. Diabetic.med. 3:221-225, 1986.

Goodson, w.h. and hunt, t.k. wound collagen accumulation in obese hyperglycemic mice. Diabetes 35:491-495, 1986.

Rinaldi, f., Alberetto, m., And pontiroli, a. The diabetic foot. General considerations and proposal of a new therapeutic and preventive approach. Diabetes res.clin.pract. 21:43-49, 1993.

Yue, d.k., mclennan, s., Marsh, m., Mai, y.w., spaliviero, j., Delbridge, l., Reeve, t., And turtle, j.r. effects of experimental diabetes, uremia, and malnutrition on wound healing. Diabetes 36:295-299, 1987.

Steed, d.l., goslen, j.b., holloway, g.a., malone, j.m., bunt, t.j., and webster, m.w. randomized prospective double-blind trial in healing chronic diabetic foot ulcers. Ct-102 activated platelet supernatant, topical versus placebo. Diabetes care 15:1598-1604, 1992.

Pecoraro, r.e., ahroni, j.h., boyko, e.j., and stensel, v.l. chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes 40:1305-1313, 1991.

Fahey, t.j., sadaty, a., Jones, w.g., barber, a., Smoller, b., And shires, g.t. diabetes impairs the late inflammatory response to wound healing. J.surg.res. 50:308-313, 1991.

Wound healing in forefoot amputations: the predictive value of toe pressure. Ann.vasc.surg. 8:99-106, 1994.

Shechter, y. Insulin-mimetic effects of vanadate. Diabetes 39:1-5, 1990.

Goodson, w.h. and hunt, t.k. studies of wound healing in experimental diabetes mellitus. J.surg.res. 22:221, 1977.

Tervonen, t., Knuuttila, m., Pohjamo, l., And nurkkala, h. Immediate response to nonsurgical periodontal treatment in subjects with diabetes mellitus. J.clin.periodontol. 18(1):65-68, 1991.

Fahey, t.j.,3d, sadaty, a., Jones, w.g.,2d, barber, a., Smoller, b., And shires, g.t. diabetes impairs the late inflammatory response to wound healing. J.surg.res. 50(4):308-313, 1991.

Franzen, l.e. and roberg, k. Impaired connective tissue repair in streptozotocin-induced diabetes shows ultrastructural signs of impaired contraction. J.surg.res. 58(4):407-414, 1995.

Abrass, c.k. diabetes mellitus: can abnormally controlled wound healing lead to glomerulosclerosis? [editorial; comment]. J.lab.clin.med. 125(1):14-15, 1995.

Greenwald, d.p., shumway, s., Zachary, l.s., labarbera, m., Albear, p., Temaner, m., And gottlieb, l.j. endogenous versus toxin-induced diabetes in rats: a mechanical comparison of two skin wound-healing models. Plast.reconstr.surg. 91(6):1087-1093, 1993.

Pearl, s.h. and kanat, i.o. diabetes and healing: a review of the literature. J.foot.surg. 27(3):268-270, 1988.

Guyuron, b. And raszewski, r. Undetected diabetes and the plastic surgeon. Plast.reconstr.surg. 86(3):471-474, 1990.

Verhofstad, m.h.j. and hendriks, t. Diabetes impairs the development of early strength, but not the accumulation of collagen, during intestinal anastomotic healing in the rat. Br.j.surg. 81:1040-1045, 1994.

Young, m. And young, c. Footwork. Nursing times 90(february 16):66-82, 1994.

Mulder, g.d., patt, l.m., sanders, s.l., rosenstock, j., Altman, m.i., hanley, m.e., and duncan, g.w. enhanced healing of ulcers in patients with diabetes by topical treatment with glycyl-l-histidyl-l-lysine copper. Wound repair and regeneration 2(nr. 4):259-269, 1994.

Verhofstad, m.h.j., van der hem, l.g., van der vliet, j.a., and hendriks, t. Pancreatic islet transplantation prevents the impaired healing of intestinal anastomoses in lewis rats with streptozotocin-induced diabetes. Wound repair and regeneration 3(2):221-228, 1995.

Salaman, j.h., miller, l., And harding, k.g. management of foot ulceration in a patient with diabetes mellitus. J.wound.care 4(10):443-444, 1995.

Shoichi, i., Yuan, l., Jin, m., And masahiro, t. Reduced hydrogen peroxide production in neutrophils from patients with diabetes. Diabetes res.clin.pract. 33:119-127, 1996.

Wallace, p. Health advice for asian women with diabetes. Prof.nurse 11(no.12):794-796, 1996.

Mayrovitz, h.n. and larsen, p.b. functional microcirculatory impairment:a possible source of reduced skin oxygen tension in human diabetes mellitus. Microvascular research 49:115-126, 1996.

Brill, l.r., cavanagh, p.r., gibbons, g.w., and levin, m.e. prevention of lower extremity amputation in patients with diabetes. Treatment of chronic wounds 1(7):1-26, 1996.

Clapham, l. Preventing foot problems in patients with diabetes. Professional nurse 12(no.12):851-853, 1997.

Lipsky, b., Pecoraro, r., And larson, s. Outpatients management of uncomplicated lower extremity infections in diabetic patients. Arch intern med 150:790-797, 1990.

Mcmurry, j.f.j. wound healing with diabetes mellitus. Better glucose control for better wound healing in diabetes. Surg.clin.north am. 64:769-778, 1984.

Dunn, j.m. local wound care in the diabetic. Clin.podiatr.med.surg. 4:413-418, 1987.

Larsen, k., Holstein, p., And deckert, t. Limb salvage in diabetics with foot ulcers. Prosthet.orthot.int. 13:100-103, 1989.

Pecoraro, r.e., reiber, g.e., and burgess, e.m. pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes care 13:513-521, 1990.

Steed, d.l., goslen, j.b., holloway, g.a., malone, j.m., bunt, t.j., and webster, m.w. randomized prospective double-blind trial in healing chronic diabetic foot ulcers. Ct-102 activated platelet supernatant, topical versus placebo. Diabetes care 15:1598-1604, 1992.

Grunfeld, c. Diabetic foot ulcers: etiology, treatment, and prevention. Adv.intern.med. 37:103-132, 1992.

Pecoraro, r.e., ahroni, j.h., boyko, e.j., and stensel, v.l. chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes 40:1305-1313, 1991.

Karchmer, a.w. and gibbons, g.w. foot infections in diabetes: evaluation and management. Curr.clin.top.infect.dis. 14:1-22, 1994.

125.pinzur, m.s., smith, d., And osterman, h. Syme ankle disarticulation in peripheral vascular disease and diabetic foot infection: the one-stage versus two-stage procedure. Foot.ankle.int. 16(3):124-127, 1995.

Brandwonden

Hashi, y., Nakagawa, s., Nishida, t., Suda, t., Watanabe, k., And manabe, r. Appearance of fibronectin in rabbit cornea afterthermal burn. Jpn.j.ophthalmol. 27:547-555, 1983.

Holmes, j.d., muir, i.f., and rayner, c.r. a hypothesis of the healing of deep dermal burns and the significance for treatment. Br.j.surg. 70:611-613, 1983.

Ding, y.l., pu, s.s., wu, d.z., ma, c., Pan, z.l., lu, x., Miro, s.g., yao, z.x., and he jr. Clinical and histological observations on the application of intermingled auto- and porcine-skin heterografts in third degree burns. Burns.incl.therm.inj. 9:381-386, 1983.

Castro, d.j., abergel, r.p., johnston, k.j., adomian, g.e., dwyer, r.m., uitto, j., And lesavoy, m.a. wound healing: biological effects of nd:yag laser on collagen metabolism in pig skin in comparison to thermal burn. Ann.plast.surg. 11:131-140, 1983.

Tumanov, v.p., shimkevich, l.l., muzykant, l.i., gasanov, t.m., and sergel, o.s. morphological and cytological characteristics of the burn healing process by various treatment methods. Biull.eksp.biol.med. 96:107-110, 1983.

Saranto, j.r., rubayi, s., And zawacki, b.e. blisters, cooling, antithromboxanes, and healing in experimental zone-of-stasis burns. J.trauma. 23:927-933, 1983.

Deitch, e.a., wheelahan, t.m., rose, m.p., clothier, j., And cotter, j. Hypertrophic burn scars: analysis of variables. J.trauma. 23:895-898, 1983.

Murphy, r.c., kucan, j.o., robson, m.c., and heggers, j.p. the effect of 5% mafenide acetate solution on bacterial control in infected rat burns. J.trauma. 23:878-881, 1983.

Kaufman, t., Alexander, j.w., nathan, p., Brackett, k.a., and macmillan, b.g. the microclimate chamber: the effect of continuous topical administration of 96% oxygen and 75% relative humidity on the healing rate of experimental deep burns. J.trauma. 23:806-815, 1983.

Burdge, j.j., conkright, j.m., and ruberg, r.l. nutritional and metabolic consequences of thermal injury. Clin.plast.surg. 13:49-55, 1986.

Laberge, l.c., ballard, p.a., and daniel, r.k. experimental electrical burns: low voltage. Ann.plast.surg. 13:185-190, 1984.

Kishimoto, s. The regeneration of substance p-containing nerve fibers in the process of burn wound healing in the guinea pig skin. J.invest.dermatol. 83:219-223, 1984.

Ehrlich, h.p. and hembry, r.m. a comparative study of fibroblasts in healing freeze and burn injuries in rats. Am.j.pathol. 117:218-224, 1984.

Frank, d.h., brahme, j., And van de berg, j.s. decrease in rate of wound contraction with the temporary skin substitute biobrane. Ann.plast.surg. 12:519-524, 1984.

Prasad, a.s. clinical, endocrinological and biochemical effects of zinc deficiency. Clin.endocrinol.metab. 14:567-589, 1985.

Baumer, f., Bonfig, r., Horl, m., Romen, w., And henrich, h.a. mixed homologous/autologous transplantation of native full-thickness skin following 3d degree burns in animal experiments. Unfallchirurg. 88:381-383, 1985.

Prasad, a.s. clinical manifestations of zinc deficiency. Annu.rev.nutr. 5:341-363, 1985.

Kaufman, t., Nathan, p., Levin, m., Hebda, p.a., eichenlaub, e.h., and korol, b. Drug-loaded synthetic dressings: effect on contraction, epithelialization, and collagen synthesis of deep second-degree experimental burns. Ann.plast.surg. 14:420-427, 1985.

Kaiser, w., Berger, a., Von der lieth, h., And heymann, h. Hyperbaric oxygenation in burns. Handchir.mikrochir.plast.chir. 17:326-330, 1985.

Ward, h., Ahrenholz, d.h., crandall, h., And solem, l.d. primary closure of wounds in burned tissue: experimental and clinical study. J.trauma. 25:125-127, 1985.

Black, k.s., hewitt, c.w., miller, d.m., ramos, e., Halloran, j., Bressler, v., Martinez, s.e., and achauer, b.m. burn depth evaluation with fluorometry: is it really definitive? J.burn.care rehabil. 7:313-317, 1986.

Baumer, f., Henrich, h.a., kossen, d.j., imhof, m., And romen, w. Mixed freeze preserved heterologous/autologous full-thickness transplants following 3d degree burns in animal experiments. Unfallchirurgie. 12:231-233, 1986.

Bornemisza, g., Tarsoly, e., And miko, i. Restoration of skin defects with fibrin glue. Acta chir.hung. 27:249-258, 1986.

Brown, g.l., curtsinger, l., Brightwell, j.r., ackerman, d.m., tobin, g.r., polk, h.c.,jr., George nascimento, c., Valenzuela, p., And schultz, g.s. enhancement of epidermal regeneration by biosynthetic epidermal growth factor. J.exp.med. 163:1319-1324, 1986.

Foresman, p.a., tedeschi, k.r., and rodeheaver, g.t. influence of membrane dressings on wound contraction [published erratum appears in j burn care rehabil 1986 nov-dec;7(6):464]. J.burn.care rehabil. 7:398-403, 1986.

Wang, s.l., waymack, j.p., and alexander, j.w. effect of dazmegrel (uk-38,485) on immune function in a burned guinea-pig model. Burns.incl.therm.inj. 12:307-311, 1986.

Stratas, b.a., weipert, j.d., reddick, r.l., perry, d.d., and risco, j.m. observations on the microvascular repair process after confluent argon laser photocoagulation. Arch.ophthalmol. 104:126-129, 1986.

Takeda, u., Izawa, m., Koeda, t., And shibata, u. Laboratory studies of collagen wound dressing (cas). Part i. Experimental use on skin excisions and burns. J.dermatol. 10:475-486, 1983.

Grayson, l.s., hansbrough, j.f., zapata sirvent, r.l., dore, c.a., morgan, j.l., and nicolson, m.a. quantitation of cytokine levels in skin graft donor site wound fluid. Burns. 19:401-405, 1993.

Smith, d.j.,jr., Thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. donor site repair. Am.j.surg. 167:49s-51s, 1994.

Smith, d.j.,jr., Thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. burn wounds: infection and healing. Am.j.surg. 167:46s-48s, 1994.

Smahel, j. The problem of dehydration and healing of burn wounds. Burns. 19:511-512, 1993.

Baxter, c.r. management of burn wounds. Dermatol.clin. 11:709-714, 1993.

Green, d., Law, e., And still, j.m. an approach to the management of toxic epidermal necrolysis in a burn centre. Burns. 19:411-414, 1993.

Heslip, m.c. burns injuries. Nursing.lond. 2:312-314, 1983.

Rinke, c.m. surviving burns. Does early wound closure help? [editorial]. Jama 250:797, 1983.

Wolfe, r.a., roi, l.d., flora, j.d., feller, i., And cornell, r.g. mortality differences and speed of wound closure among specialized burn care facilities. Jama 250:763-766, 1983.

Husain, m.t., akhtar, m., And akhtar, n. Report on evaluation of hydron film as burn wound dressing. Burns.incl.therm.inj. 9:330-334, 1983.

Hermans, m.h. and hermans, r.p. preliminary report on the use of a new hydrocolloid dressing in the treatment of burns. Burns.incl.therm.inj. 11:125-129, 1984.

Kaplan, j.z. acceleration of wound healing by a live yeast cell derivative. Arch.surg. 119:1005-1008, 1984.

Gallico, g.g., oíconnor, n.e., compton, c.c., kehinde, o., And green, h. Permanent coverage of large burn wounds with autologous cultured human epithelium. N.engl.j.med. 311:448-451, 1984.

Hart, n.b. and lawrence, j.c. tulle-gras dressings. Burns.incl.therm.inj. 11:26-30, 1984.

Hansbrough, j.f., zapata sirvent, r., Carroll, w.j., dominic, w.j., wang, x.w., and wakimoto, a. Clinical experience with biobrane biosynthetic dressing in the treatment of partial thickness burns. Burns.incl.therm.inj. 10:415-419, 1984.

Johnson, c.l. physical therapists as scar modifiers. Phys.ther. 64:1381-1387, 1984.

Madden, m.r., finkelstein, j.l., staiano coico, l., Goodwin, c.w., shires, g.t., nolan, e.e., and hefton, j.m. grafting of cultured allogeneic epidermis on second- and third-degree burn wounds on 26 patients. J.trauma. 26:955-962, 1986.

Cristofoli, c., Lorenzini, m., And furlan, s. The use of omiderm, a new skin substitute, in a burn unit. Burns.incl.therm.inj. 12:587-591, 1986.

Stair, t.o., díorta, j., Altieri, m.f., and lippe, m.s. polyurethane and silver sulfadiazene dressings in treatment of partial-thickness burns and abrasions. Am.j.emerg.med. 4:214-217, 1986.

De kock, m., Van der merwe, a.e., and houghton, f.c. a new povidone-iodine cream for the treatment of burns. Comparison with a standard topical regimen. S.afr.med.j. 69:431-435, 1986.

Scott conner, c.e., coil, j.a.,jr., Conner, h.f., and mack, m.e. wound closure index: a guide to prognosis in burned patients. J.trauma. 26:123-127, 1986.

Queen, d., Gaylor, j.d., evans, j.h., courtney, j.m., and reid, w.h. evaluation of gaseous transmission (o2 and co2) through burn wound dressings. Burns.incl.therm.inj. 13:357-364, 1987.

Chan, p., Vincent, j.w., and wangemann, r.t. accelerated healing of carbon dioxide laser burns in rats treated with composite polyurethane dressings. Arch.dermatol. 123:1042-1045, 1987.

Matsuda, t., Clark, n., Hariyani, g.d., bryant, r.s., hanumadass, m.l., and kagan, r.j. the effect of burn wound size on resting energy expenditure. J.trauma. 27:115-118, 1987.

Hermans, m.h. hydrocolloid dressing (duoderm) for the treatment of superficial and deep partial thickness burns. Scand.j.plast.reconstr.surg.hand surg. 21:283-285, 1987.

Holmes, j.d., rayner, c.r., and muir, i.f. the treatment of deep dermal burns by abrasion. Scand.j.plast.reconstr.surg.hand surg. 21:237-240, 1987.

Patterson, d.r., questad, k.a., and boltwood, m.d. hypnotherapy as a treatment for pain in patients with burns: research and clinical considerations. J.burn.care rehabil. 8:263-268, 1987.

Eldad, a., Burt, a., Clarke, j.a., and gusterson, b. Cultured epithelium as a skin substitute. Burns.incl.therm.inj. 13:173-180, 1987.

Greenhalgh, d. And gamelli, r.l. immunomodulators and wound healing. J.trauma. 27:510-514, 1987.

Krob, m.j. and jordan, m.h. serial debridement and allografting of facial burns: a method of controlling spontaneous healing. J.trauma. 27:190-194, 1987.

Doillon, c.j., hembry, r.m., ehrlich, h.p., and burke, j.f. actin filaments in normal dermis and during wound healing. Am.j.pathol. 126:164-170, 1987.

Fakhri, o. And amin, m.a. the effect of low-voltage electric therapy on the healing of resistant skin burns. J.burn.care rehabil. 8:15-18, 1987.

Eretskaya, e.v. theoretical and experimental prerequisites of fibrous activated carbon auvm "dnepr"mn applications in healing of wounds and burns. Biomater.artif.cells artif.organs 15:257-270, 1987.

Burke, j.f. observations on the development and clinical use of artificial skinóan attempt to employ regeneration rather than scar formation in wound healing. Jpn.j.surg. 17:431-438, 1987.

Nagelschmidt, m., Becker, d., Bonninghoff, n., And engelhardt, g.h. effect of fibronectin therapy and fibronectin deficiency on wound healing: a study in rats. J.trauma. 27:1267-1271, 1987.

Nalbandian, r.m., henry, r.l., balko, k.w., adams, d.v., and neuman, n.r. pluronic f-127 gel preparation as an artificial skin in the treatment of third-degree burns in pigs. J.biomed.mater.res. 21:1135-1148, 1987.

Nagelschmidt, m., Becker, d., Bonninghoff, n., And engelhardt, g.h. the effect of fibronectin therapy and fibronectin deficiency on healing of rat burns and excision wounds. Res.exp.med.berl. 187:217-223, 1987.

Ehrlich, h.p., macgarvey, u., Mcgrane, w.l., and white, m.e. ibuprofen as an antagonist of inhibitors of fibrinolysis in wound fluid. Thromb.res. 45:17-28, 1987.

Chvapil, m., Chvapil, t.a., and owen, j.a. comparative study of four wound dressings on epithelization of partial-thickness wounds in pigs [published erratum appears in j trauma 1987 sep;27(9):1099]. J.trauma. 27:278-282, 1987.

Levy, a.m., barnes, r., And van rijswijk, l. Evaluation of a new dressing in the treatment of sports-related skin lesions. Cutis. 39:161-164, 1987.

De kock, m. And van der merwe, a.e. a study to assess the effects of a new betadine cream formulation compared to a standard topical treatment regimen for burns. Burns.incl.therm.inj. 13:69-74, 1987.

Melikian, v., Laverson, s., And zawacki, b. Oxygen-derived free radical inhibition in the healing of experimental zone-of-stasis burns. J.trauma. 27:151-154, 1987.

Vloemans, j. The use of mepitel in the treatment of second-degree open burns and burns covered with blisters. An open non-comparative study. Non , 1990.

Smith, d.j., thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. burn wounds:infection and healing. The american journal of surgery 167, no. 1a:46s-48s, 1994.

Smith, d.j., thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. donor site repair. The american journal of surgery 167, no. 1a:49s-51s, 1994.

Green, m., Holloway, g.a., and heimbach, d.m. laser doppler monitoring of microcirculatory changes in acute burn wounds. J.burn.care rehabil. 9:57-62, 1988.

Smith, d.j., mchugh, t.p., phillips, l.g., robson, m.c., and heggers, j.p. biosynthetic compound dressingsómanagement of hand burns. Burns.incl.therm.inj. 14:405-408, 1988.

Boyce, s.t., glafkides, m.c., foreman, t.j., and hansbrough, j.f. reduced wound contraction after grafting of full-thickness burns with a collagen and chondroitin-6-sulfate (gag) dermal skin substitute and coverage with biobrane. J.burn.care rehabil. 9:364-370, 1988.

Heimbach, d.m. american burn association 1988 presidential address "we can see so far because...". J.burn.care rehabil. 9:340-346, 1988.

Bronson, r.e., argenta, j.g., and bertolami, c.n. interleukin-1-induced changes in extracellular glycosaminoglycan composition of cutaneous scar-derived fibroblasts in culture. Coll.relat.res. 8:199-208, 1988.

Fang, c.h., yu, g.s., fan, y.f., wang, k., And alexander, j.w. a preliminary report on transplantation of microskin autografts overlaid with sheet allograft in the treatment of large burns. J.burn.care rehabil. 9:629-633, 1988.

Doillon, c.j. porous collagen sponge wound dressings: in vivo and in vitro studies. J.biomater.appl. 2:562-578, 1988.

Ehrlich, h.p. wound closure: evidence of cooperation between fibroblasts and collagen matrix. Eye 2:149-157, 1988.

Trott, a. Mechanisms of surface soft tissue trauma. Ann.emerg.med. 17:1279-1283, 1988.

Afromowitz, m.a., callis, j.b., heimbach, d.m., desoto, l.a., and norton, m.k. multispectral imaging of burn wounds: a new clinical instrument for evaluating burn depth. Ieee trans.biomed.eng. 35:842-850, 1988.

Kistler, d., Hafemann, b., And hettich, r. Morphological changes of intermingled skin transplants on rats. Burns.incl.therm.inj. 14:115-119, 1988.

Zhang, m.l., chang, z.d., wang, c.y., and fang, c.h. microskin grafting in the treatment of extensive burns: a preliminary report. J.trauma. 28:804-807, 1988.

Kumagai, n., Nishina, h., Tanabe, h., Hosaka, t., Ishida, h., And ogino, y. Clinical application of autologous cultured epithelia for the treatment of burn wounds and burn scars. Plast.reconstr.surg. 82:99-110, 1988.

Ehrlich, h.p. the role of connective tissue matrix in wound healing. Prog.clin.biol.res. 266:243-258, 1988.

Eddy, r.j., petro, j.a., and tomasek, j.j. evidence for the nonmuscle nature of the "myofibroblast" of granulation tissue and hypertropic scar. An immunofluorescence study. Am.j.pathol. 130:252-260, 1988.

Scott conner, c.e., meydrech, e., Wheeler, w.e., and coil, j.a.j. quantitation of rate of wound closure and the prediction of death following major burns. Burns.incl.therm.inj. 14:373-378, 1988.

Kistler, d., Hafemann, b., And schmidt, k. A model to reproduce predictable full-thickness burns in an experimental animal. Burns.incl.therm.inj. 14:297-302, 1988.

Ersek, r.a. and denton, d.r. cross-linked silver-impregnated skin for burn wound management. J.burn.care rehabil. 9:476-481, 1988.

Dhennin, c., Vesin, l., And feauveaux, j.f. ketanserin as an adjunct to burn treatment [letter]. Intensive.care med. 14:677-678, 1988.

Gerding, r.l., imbembo, a.l., and fratianne, r.b. biosynthetic skin substitute vs. 1% silver sulfadiazine for treatment of inpatient partial-thickness thermal burns. J.trauma. 28:1265-1269, 1988.

Ehrlich, h.p. the modulation of contraction of fibroblast populated collagen lattices by types i, ii, and iii collagen. Tissue cell 20:47-50, 1988.

Kaufman, t., Kalderon, n., Ullmann, y., And berger, j. Aloe vera gel hindered wound healing of experimental second-degree burns: a quantitative controlled study. J.burn.care rehabil. 9:156-159, 1988.

Uchinuma, e., Koganei, y., Shioya, n., And yoshizato, k. Biological evaluation of burn blister fluid. Ann.plast.surg. 20:225-230, 1988.

Shewmake, KB, talbert, g.e., bowser wallace, b.h., caldwell, f.t.,jr., And cone, j.b. alterations in plasma copper, zinc, and ceruloplasmin levels in patients with thermal trauma. J.burn.care rehabil. 9:13-17, 1988.

Han, k.h. and maitra, a.k. management of partial skin thickness burn wounds with inadine dressings. Burns. 15:399-402, 1989.

De luca, m., Albanese, e., Bondanza, s., Megna, m., Ugozzoli, l., Molina, f., Cancedda, r., Santi, p.l., bormioli, m., Stella, m., And et al multicentre experience in the treatment of burns with autologous and allogenic cultured epithelium, fresh or preserved in a frozen state. Burns. 15:303-309, 1989.

Hansbrough, j.f., boyce, s.t., cooper, m.l., and foreman, t.j. burn wound closure with cultured autologous keratinocytes and fibroblasts attached to a collagen-glycosaminoglycan substrate. Jama 262:2125-2130, 1989.

Attwood, a.i. calcium alginate dressing accelerates split skin graft donor site healing. Br.j.plast.surg. 42:373-379, 1989.

Hafemann, b., Frese, c., Kistler, d., And hettich, r. Intermingled skin grafts with in vitro cultured keratinocytesóexperiments with rats. Burns. 15:233-238, 1989.

Engrav, l.h., gottlieb, j.r., walkinshaw, m.d., heimbach, d.m., and grube, b. The "sponge deformity" after tangential excision and grafting of burns [see comments]. Plast.reconstr.surg. 83:468-470, 1989.

Kreis, r.w., vloemans, a.f., hoekstra, m.j., mackie, d.p., and hermans, r.p. the use of non-viable glycerol-preserved cadaver skin combined with widely expanded autografts in the treatment of extensive third-degree burns. J.trauma. 29:51-54, 1989.

Sawhney, c.p. amniotic membrane as a biological dressing in the management of burns [see comments]. Burns. 15:339-342, 1989.

.khalfan, h.a., hamza, a.a., saeed, t., Mohammed, a.w., and abalkhail, a. Novel method of skin substitution in plastic surgery [see comments]. Burns. 15:335-337, 1989.

Takayanagi, k., Hatano, t., And aoyama, h. Effect of autografting on the diameter of collagen fibrils in human postburn wounds. Burns. 15:287-290, 1989.

Cruz, n.i., bayron, f.e., and suarez, a.j. accelerated healing of full-thickness burns by the use of high-voltage pulsed galvanic stimulation in the pig. Ann.plast.surg. 23:49-55, 1989.

Phillips, l.g., robson, m.c., smith, d.j., phillips, w.a., gracia, w.d., mchugh, t.p., sullivan, w.g., mathoney, k., Swartz, k., And meltzer, t. Uses and abuses of a biosynthetic dressing for partial skin thickness burns. Burns. 15:254-256, 1989.

Lindenbaum, e.s., kaufman, t., Beach, d., And maroudas, n.g. uterine angiogenic factor induces vascularization of collagen sponges in guinea-pigs. Burns. 15:225-229, 1989.

Morykwas, m.j., stevenson, t.r., marcelo, c.l., thornton, j.w., and smith, d.j.j. in vitro and in vivo testing of a collagen sheet to support keratinocyte growth for use as a burn wound covering. J.trauma. 29:1163-1166, 1989.

Madden, m.r., nolan, e., Finkelstein, j.l., yurt, r.w., smeland, j., Goodwin, c.w., hefton, j., And staiano coico, l. Comparison of an occlusive and a semi-occlusive dressing and the effect of the wound exudate upon keratinocyte proliferation. J.trauma. 29:924-930, 1989.

Kaufman, t., Newman, a.r., and wexler, m.r. aloe vera and burn wound healing [letter]. Plast.reconstr.surg. 83:1075-1076, 1989.

Compton, c.c., gill, j.m., bradford, d.a., regauer, s., Gallico, g.g., and oíconnor, n.e. skin regenerated from cultured epithelial autografts on full-thickness burn wounds from 6 days to 5 years after grafting. A light, electron microscopic and immunohistochemical study. Lab.invest. 60:600-612, 1989.

Keswani, m.h., vartak, a.m., patil, a., And davies, j.w. histological and bacteriological studies of burn wounds treated with boiled potato peel dressings. Burns. 16:137-143, 1990.

Cole, r.p., jones, s.g., and shakespeare, p.g. thermographic assessment of hand burns. Burns. 16:60-63, 1990.

Bolivar flores, j., Poumian, e., Marsch moreno, m., Montes de oca, g., And kuri harcuch, w. Use of cultured human epidermal keratinocytes for allografting burns and conditions for temporary banking of the cultured allografts. Burns. 16:3-8, 1990.

.davis, s.c., mertz, p.m., and eaglstein, w.h. second-degree burn healing: the effect of occlusive dressings and a cream. J.surg.res. 48:245-248, 1990.

.deitch, e.a. the management of burns. N.engl.j.med. 323:1249-1253, 1990.

Haq, m.a. and haq, a. Pressure therapy in treatment of hypertrophic scar, burn contracture and keloid: the kenyan experience. East.afr.med.j. 67:785-793, 1990.

Yang, j.y. clinical application of collagen sheet, ycwm, as a burn wound dressing. Burns. 16:457-461, 1990.

Petersen, m.j., lessane, b., And woodley, d.t. characterization of cellular elements in healed cultured keratinocyte autografts used to cover burn wounds [see comments]. Arch.dermatol. 126:175-180, 1990.

123.dyer, c. And roberts, d. Thermal trauma. Nurs.clin.north am. 25:85-117, 1990.

124.bayley, e.w. wound healing in the patient with burns. Nurs.clin.north am. 25:205-222, 1990.

125.gerding, r.l., emerman, c.l., effron, d., Lukens, t., Imbembo, a.l., and fratianne, r.b. outpatient management of partial-thickness burns: biobrane versus 1% silver sulfadiazine. Ann.emerg.med. 19:121-124, 1990.

Yarbrough, d.r. improving survival in the burned patient. J.s.c.med.assoc. 86:347-349, 1990.

Fang, c.h. and alexander, j.w. wound contraction following transplantation of microskin autografts with overlaid skin allograft in experimental animals. Burns. 16:190-192, 1990.

Phillips, t.j., bhawan, j., And gilchrest, b.a. characterization of cellular elements in healed cultured keratinocyte autografts used to cover burn wounds [letter; comment]. Arch.dermatol. 126:1104-1105, 1990.

Campochiaro, p.a., HACkett, s.f., vinores, s.a., freund, j., Csaky, c., Larochelle, w., Henderer, j., Johnson, m., Rodriguez, i.r., friedman, z., And et al platelet-derived growth factor is an autocrine growth stimulator in retinal pigmented epithelial cells. J.cell sci. 107:2459-2469, 1994.

Schwanholt, c.a., ridgway, c.l., greenhalgh, d.g., staley, m.j., gaboury, t.j., morress, c.s., walling, s.j., and warden, g.d. a prospective study of burn scar maturation in pediatrics: does age matter? J.burn.care rehabil. 15:416-420, 1994.

Housinger, t.a., hills, j., And warden, g.d. management of pediatric facial burns. J.burn.care rehabil. 15:408-411, 1994.

.fisseler eckhoff, a. And muller, k.m. lendrum (-msb) staining for fibrin identification in sealed skin grafts. Pathol.res.pract. 190:444-448, 1994.

Meszaros, g., Menesi, l., And kopcsanyi, z. Treatment of thermally injured patients with betadine solution and cream. Ther.hung. 41:132-136, 1993.

Manson, w.l., pernot, p.c., fidler, v., Sauer, e.w., and klasen, h.j. colonization of burns and the duration of hospital stay of severely burned patients. J.hosp.infect. 22:55-63, 1992.

Phillips, t.j. and gilchrest, b.a. clinical applications of cultured epithelium. Epithelial.cell biol. 1:39-46, 1992.

Ngim, r.c. the burned ear (i): an experimental study with the rabbit model to evaluate scalding temperature, surface and histopathologic appearance, and healing responses with depth of injury. Ann.acad.med.singapore. 21:597-604, 1992.

Gao, z.r., hao, z.q., li, y., Im, m.j., and spence, r.j. porcine dermal collagen as a wound dressing for skin donor sites and deep partial skin thickness burns. Burns. 18:492-496, 1992.

Boeckx, w., Blondeel, p.n., vandersteen, k., De wolf peeters, c., And schmitz, a. Effect of cerium nitrate-silver sulphadiazine on deep dermal burns: a histological hypothesis. Burns. 18:456-462, 1992.

Ryan, t.j. antibacterial agents for wounds and burns in the developing world. Report on a workshop. J.trop.med.hyg. 95:397- 403, 1992.

Ehrlich, h.p. and kelley, s.f. hypertrophic scar: an interruption in the remodeling of repairóa laser doppler blood flow study. Plast.reconstr.surg. 90:993-998, 1992.

Basse, p., Siim, e., And lohmann, m. Treatment of donor sitesócalcium alginate versus paraffin gauze. Acta chir.plast. 34:92-98, 1992.

Afilalo, m., Dankoff, j., Guttman, a., And lloyd, j. Duoderm hydroactive dressing versus silver sulphadiazine/bactigras in the emergency treatment of partial skin thickness burns. Burns. 18:313-316, 1992.

Demetriades, d. And psaras, g. Occlusive versus semi-open dressings in the management of skin graft donor sites. S.afr.j.surg. 30:40-41, 1992.

Carr collins, j.a. pressure techniques for the prevention of hypertrophic scar. Clin.plast.surg. 19:733-743, 1992.

Rittenberg, t. And ehrlich, h.p. free fatty acids and dialyzed serum alterations of fibroblast populated collagen lattice contraction. Tissue cell 24:243-251, 1992.

Herndon, d.n. and rutan, r.l. comparison of cultured epidermal autograft and massive excision with serial autografting plus homograft overlay. J.burn.care rehabil. 13:154-157, 1992.

Abramo, a.c. and viola, j.c. heterologous collagen matrix sponge: histologic and clinical response to its implantation in third-degree burn injuries. Br.j.plast.surg. 45:117-122, 1992.

Mills, d.c. and lord, w.d. propofol for repeated burns dressings in a child: a case report. Burns. 18:58-59, 1992.

Breuing, k., Eriksson, e., Liu, p., And miller, d.r. healing of partial thickness porcine skin wounds in a liquid environment. J.surg.res. 52:50-58, 1992.

Chetty, b.v., boissy, r.e., warden, g.d., and nordlund, j.j. basement membrane and fibroblast aberration in blisters at the donor, graft, and spontaneously healed sites in patients with burns [see comments]. Arch.dermatol. 128:181-186, 1992.

Vitale, m., Fields blache, c., And luterman, a. Severe itching in the patient with burns. J.burn.care rehabil. 12:330-333, 1991.

Leen, m.e., feldman, m., Schoenberger, s., And chae, k.c. split-thickness skin graft of a pedal oil burn in an adolescent female. J.am.podiatr.med.assoc. 81:435-439, 1991.

Heggers, j.p., sazy, j.a., stenberg, b.d., strock, l.l., mccauley, r.l., herndon, d.n., and robson, m.c. bactericidal and wound-healing properties of sodium hypochlorite solutions: the 1991 lindberg award. J.burn.care rehabil. 12:420-424, 1991.

Sakhno, l.a., nikolaev, v.g., lozinskaya, i.a., yudin, v.m., and vovyanko, s.i. basic studies of local adsorption in burn treatment. Biomater.artif.cells immobilization.biotechnol. 19:111-128, 1991.

Welsh, k.m., lamit, m., And morhenn, v.b. the effect of recombinant human growth hormone on wound healing in normal individuals. J.dermatol.surg.oncol. 17:942-945, 1991.

Boyce, s.t., foreman, t.j., english, KB, stayner, n., Cooper, m.l., sakabu, s., And hansbrough, j.f. skin wound closure in athymic mice with cultured human cells, biopolymers, and growth factors. Surgery 110:866-876, 1991.

Choiniere, m., Melzack, r., And papillon, j. Pain and paresthesia in patients with healed burns: an exploratory study. J.pain symptom.manage. 6:437-444, 1991.

Mellor, s.g., rice, p., And cooper, g.j. vesicant burns. Br.j.plast.surg. 44:434-437, 1991.

Alsbjorn, b.f. towards early excision and extended grafting of excessive burns. Dan.med.bull. 38:328-337, 1991.

Eldad, a., Simon, g.a., kadar, t., And kushnir, m. Immediate dressing of the burn woundówill it change its natural history? [see comments]. Burns. 17:233-238, 1991.

Leicht, p., Siim, e., Dreyer, m., And larsen, t.k. duoderm application on scalp donor sites in children. Burns. 17:230-232, 1991.

Carrougher, g.j., marvin, j.a., bayley, e.w., knighton, j., Rutan, r.l., and weber, b. Research priorities for burn nursing. Report of the wound care and infection control group. J.burn.care rehabil. 12:272-277, 1991.

.phillips, t.j. and gilchrest, b.a. cultured epidermal allografts as biological wound dressings. Prog.clin.biol.res. 365:77-94, 1991.

Duncan, d.j. and driscoll, d.m. burn wound management. Crit.care nurs.clin.north am. 3:199-220, 1991.

.wyllie, f.j. and sutherland, a.b. measurement of surface temperature as an aid to the diagnosis of burn depth. Burns. 17:123-127, 1991.

Cole, r.p., shakespeare, p.g., chissell, h.g., and jones, s.g. thermographic assessment of burns using a nonpermeable membrane as wound covering. Burns. 17:117-122, 1991.

Alsbjorn, b.f. clinical results of grafting burns with epidermal langerhansí cell depleted allograft overlay. Scand.j.plast.reconstr.surg.hand surg. 25:35-39, 1991.

Marvin, j.a., carrougher, g., Bayley, b., Weber, b., Knighton, j., And rutan, r. Burn nursing delphi study. Setting research priorities. J.burn.care rehabil. 12:190-197, 1991.

Subrahmanyam, m. Topical application of honey in treatment of burns. Br.j.surg. 78:497-498, 1991.

Poulsen, t.d., freund, k.g., arendrup, k., Nyhuus, p., And pedersen, o.d. polyurethane film (opsite) vs. Impregnated gauze (jelonet) in the treatment of outpatient burns: a prospective, randomized study. Burns. 17:59-61, 1991.

Muller, m.j. and herndon, d.n. the challenge of burns. Lancet 343:216-220, 1994.

Yerushalmi, n., Arad, a., And margalit, r. Molecular and cellular studies of hyaluronic acid-modified liposomes as bioadhesive carriers for topical drug delivery in wound healing. Arch.biochem.biophys. 313:267-273, 1994.

Stark, g.b. and kaiser, h.w. cologne burn centre experience with glycerol-preserved allogeneic skin: part ii: combination with autologous cultured keratinocytes. Burns. 20 suppl 1:s34-s38, 1994.

Horch, r., Stark, g.b., kopp, j., And spilker, g. Cologne burn centre experiences with glycerol-preserved allogeneic skin: part i: clinical experiences and histological findings (overgraft and sandwich technique). Burns. 20 suppl 1:s23-s26, 1994.

Brans, t.a., hoekstra, m.j., vloemans, a.f., and kreis, r.w. long-term results of treatment of scalds in children with glycerol-preserved allografts. Burns. 20 suppl 1:s10-s13, 1994.

Martinot, v., Mitchell, v., Fevrier, p., Duhamel, a., And pellerin, p. Comparative study of split thickness skin grafts taken from the scalp and thigh in children. Burns. 20:146-150, 1994.

Krupp, s., Wiesner, l., Krstic, r., Pescia, g., And winistorfer, b. Mid-term results with cultured epidermal autografts, allogenic skin transplants and cyclosporin a medication. Burns. 20:15-20, 1994.

Gibran, n.s., isik, f.f., heimbach, d.m., and gordon, d. Basic fibroblast growth factor in the early human burn wound. J.surg.res. 56:226-234, 1994.

Niwa, y., Kasama, t., Komura, j., Sakane, i., Kanoh, t., And miyachi, y. The effect of aging on cutaneous lipid peroxide levels and superoxide dismutase activity in guinea pigs and patients with burns. Life sciences 42:351-356, 1988.

Fujita, k., Beppu, h., Kawai, k., And shinpo, k. Ancient herb in new form delivers proven effects. Aloe today/aloecorp winter:9-13, 1992.

Quinn, k.j., courtney, j.m., evans, j.h., and gaylor, j.d.s. principles of burn dressings. Biomaterials 6:369-377, 1985.

Modak, s., Fox, p., Stanford, j., Sampath, l., And fox, c.l. silver sulfadiazine-impregnated biologic membranes as burn wound covers. Burn care & rehabilitation 7, no. 5:422-426, 1986.

Pietsch, j. And meakins, j.l. complications of povidone-iodine absorption in topically treated burn patients. Lancet 1:292-294, 1976.

Hoekstra, m.j., hupkens, p., Dutrieux, r.p., bosch, m.c., brans, t.a., and kreis, r.w. a comparative burn wound model in the new yorkshire pig for the histopathological eveluation of local therapeutic regimens:silver sulfadiazine cream as a standard. Br.j.plast.surg. 46:585-589, 1993.

Renz, b.m. and sherman, r. Hot tar burns:twenty-seven hospitalized cases. J.burn.care rehabil. 15:341-345, 1994.

Hansbrough, j.f., morgan, j., Greenleaf, g., Parikh, m., Nolte, c., And wilkins, l. Evaluation of graftskin composite grafts on full-thikness wounds on athymic mice. J.burn.care rehabil. 15:346-353, 1994.

Browne, m.k. geliperm; bacteriology, physical properties and use in wounds, burns and grafts. ? Oktober:1-19, 1982.

Kreis, r.w. and vloemans, a.f. fixation of skin transplants in burns with surfasoft and staples an analysis of the results. Scand.j.plast.reconstr.surg. 21:249-251, 1987.

Teepe, r.g.c., kreis, r.w., koebrugge, e.j., kempenaar, j.a., vloemans, a.f., hermans, r.p., boxma, h., Dokter, j., Hermans, j., Ponec, m., And vermeer, b.j. the use of cultured autologous epidermis in the treatment of extensive burn wounds. J.trauma. 30, no.3:269-275, 1990.

Kreis, r.w., hoekstra, m.j., mackie, d.p., vloemans, a.f., and hermans, r.p. historical appraisal of the use of skin allografts in the treatment of extensive full skin thickness burns at the red cross hospital burns centre beverwijk the netherlands. Burns 18(supl 2):s19-s22, 1992.

Bauer, j., Scheuber, p.h., and schiller, k. Anwendung der 10 mhz ultraschallsonographie zur bestimmung der tiefe von verbrennugswunden. Unfallchirurg. 89:300-303, 1986.

Subrahmanyam, m. Honey impregnated gauze versus polyurethane film (opsite) in the treatment of burns - a prospective randomized study. Br.j.plast.surg. 46:322-323, 1993.

Lawrence, j.c. the bacteriology of burns. J.hosp.infect. 6(suppl.b):3-17, 1985.

Donati, l. And vigano, m. Use of the hydrocolloidal dressing duoderm for skin donor sites for burns. Int.j.tissue react. 10(4):267-272, 1988.

Hermans, m.h. and hermans, r.p. duoderm, an alternative dressing for smaller burns. Burns 12:214-219, 1986.

Jostkleigrewe, f., Brandt, k.a., flechsig, g., Bruck, j.c., henckel von donnersmarck, g., And muhlbauer, w. Treatment of partial thickness burns of the hand with the preshaped, semipermeable procel burn cover: results of a multicentre study in the burn centres of berlin, duisburg and munich. Burns. 21(4):297-300, 1995.

Pejnovic, n., Lilic, d., Zunic, g., Colic, m., Kataranovski, m., And dujic, a. Aberrant levels of cytokines within the healing wound after burn injury. Arch.surg. 130(9):999-1006, 1995.

Brychta, p., Suchanek, i., Rihova, h., Adler, j., And komarkova, j. Cultured epidermal allografts for the treatment of deep dermal burns. Acta chir.plast. 37(1):20-24, 1995.

Sperring, b., Wood, f., And crocker, a. The wound management of patients with partial thickness burn injuries. J.wound.care 4(6):256-258, 1995.

Thomas, s.s., lawrence, j.c., and thomas, a. Evaluation of hydrocolloids and topical medication in minor burns. J.wound.care 4(5):218-220, 1995.

Mountford, e.m., blight, a., And cheshire, i.m. implications for would healing of patient age and time elapsed since burn injury. J.wound.care 4(1):32-35, 1995.

Guo, z.r., sheng, c.y., diao, l., Gao, w.y., yang, h.m., lin, h.y., and han, j.l. extensive wound excision in the acute shock stage in patients with major burns. Burns. 21(2):139-142, 1995.

Leitch, i.o. new developments in burn management. Aust.fam.physician. 24(2):136-9,141,144, 1995.

.mishchuk, i.i., nagaichuk, v.i., gomon, n.l., berezovskaia, z.b., and ossovskaia, a.b. [treatment of burn wounds and wounds healing with secondary tightening using dressings with aerosil]. Klin.khir. (4):21-22, 1994.

.wyatt, d., Mcgowan, d.n., and najarian, m.p. comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree burns. J.trauma. 30(7):857-865, 1990.

Kreis, r.w. wondbedekkingsmaterialen:werkingsmechanismen en principes van toepassing. Pharmaceutisch weekblad 126(3):88-92, 1991.

Benmier, p., Lusthaus, s., Vardy, d., Ad-el, d., Weinberg, a., Mor, e., Neuman, a., Eldad, a., And wexler, m.r. case study:full thickness chemical burn of the abdomen and chest. Ostomy.wound.manage. :48-51, 1993.

Hoffmann, s. Silver sulfadiazine:an antibacterial agent for topical use in burns. Scand.j.plast.reconstr.surg. 18:119-126, 1984.

Bruynzeel, d.p., stoof, t.j., and van ketel, w.g. contactallergie voor flammazine. Bulletin contactdermatosen 3(3):1-4, 1989.

Dickinson, s.j. topical therapy of burns in children with silver sulfadiazine. New york state journal of medicine august 15:2045-2048, 1973.

Fox, c.l., rappole, b.w., and stanford, w. Control of pseudomonas infection in burns by silver sulfadiazine. Surgery gynecology & obstetrics 128:1021-1026, 1969.

Anseeuw, a. De behandeling van thermische verbrandingen door de huisarts. Tijdschrift voor geneeskunde 35(17):1113-1122, 1979.

Jarrett, f.j., etterbe, s., And demling, r.h. acute leukopenia during topical burn therapy with silver sulfadiazine. The american journal of surgery 135:818-819, 1978.

Van der horst, j.c. and van ketel, w.g. moeilijkheden bij allergologisch onderzoek van een patiŽnte met allergie vermoedelijk door flammazinecrťme. Ned.t.geneeskunde 126(19):841-842, 1982.

Monafo, l. The use of topical cerium nitrate-silver sulfadiazine in major burn injuries. Panminerva medica 25:151-154, 1983.

Degreef, h. And dooms-goossens, a. Patch testing with silver sulfadiazine cream. Contact dermatitis 12:33-37, 1985.

Melotte, p., Hendrickx, b., Melin, p., Mullie, a., And lapiere, c.m. efficacy of 1% silver sulfadiazine cream in treating the bacteriological infection of leg ulcers. Current therapeutic research 37(2):197-202, 1985.

Nangia, a.k., hung, c.t., and lim, j.k.c. silver sulfadiazine in the management of burns -an update. Drugs of today 23(1):21-30, 1987.

Rossillon, d., Mouthuy, b., Mazy, g., And de coninck, a. Les gelures:etat actuel du traitement. Louvain med. 106:65-70, 1987.

Van beek, a.j. and oei, i.h. behandeling van vingertopletsels met zilversulfadiazine. Ned.t.geneeskunde 132(10):453-455, 1988.

Van rooy, m.j. and anthonijs, g.l. tolerance and therapeutic efficacy of topically applied silver sulfadiazine cream in infected wounds. Current therapeutic research 43(6):1025-1030, 1988.

Cambier, d.c., vanderstraeten, g.g., mussen, m.j., and van der spank, j.t. low-power laser and healing of burns:a preliminary assay. Plast.reconstr.surg. 97(march):555-559, 1996.

Lowbury, e.j. burn infection studies. Journal of hospital infection 32:167-173, 1996.

Kaufman, t., Levin, m., And hurwitz, d.j. the effect of topical hyperalimentation on wound healing rate and granulation tissue formation of experimental deep second degree burns in guinea-pigs. Burns 10:252-256, 1984.

Kaiser, w., Von der lieth, h., Potel, j., And heymann, h. Experimental study of the local application of silver sulfadiazine, cefsulodin and povidone-iodine in burns. Infection 12:31-35, 1984.

Winter, g.d. histological aspects of burn wound healing. Burns 1:191-196, 1975.

Behounkova-houskova, e. And moserova, j. Histology of healing of deep dermal burns in pigs. Scand.j.plast.reconstr.surg. 13:57-60, 1979.

Moritz, a.r. and henriquez, f.c. studies of thermal injury. Ii. The relative importance of time and surface temperature in the causation of cutaneous burns. Am.j.path. 23:695-720, 1947.

Price, p.b., call, d.e., hansen, f.l., and zerwick, c.j. penetration of heat in thermal burns. Surg.forum 4:433-438, 1953.

Chvapil, m., Speer, d.p., owen, j.a., and chvapil, t.a. identification of the depth of burn injury by collagen stainability. Reconstr.surg. 74:438-441, 1984.

GŁler gŁrsu, k. An experimental study for diagnosis of burn depth. Burns 4:97-102, 1984.

Kaufman, t. And hirshowitz, b. The influence of various micro-climate conditions on the burn wound: a review. Burns 9:84-88, 1982.

Kaufman, t., Lusthaus, s.n., sagher, u., And wexler, m.r. deep partial skin thickness burns: a reproducible animal model to study burn wound healing. Burns 16:13-16, 1990.

Nanney, l.b., fortney, d.z., and durham, d.r. effect of vibriolysin,an enzymatic debriding agent, on healing of partial-thickness burn wounds. Wound repair and regeneration 3(4):442-448, 1995.

Reagan, b.j., staiano coico, l., Labruna, a., Mathwich, m., Finkelstein, j., Yurt, r.w., goodwin, c.w., and madden, m.r. the effects of burn blister fluid on cultured keratinocytes. J.trauma. 40(3):361-367, 1996.

Tanaka, h., Hanumadass, m., Matsuda, h., Shimazaki, s., Walter, r.j., and matsuda, t. Hemodynamic effects of delayed initiation of antioxidant therapy (beginning two hours after burn) in extensive third-degree burns. J.burn.care rehabil. 16(6):610-615, 1995.

Tabata, t. And meyer, a.a. immunoglobulin m synthesis after burn injury: the effects of chronic ethanol on postinjury synthesis. J.burn.care rehabil. 16(4):400-406, 1995.

Hansbrough, j.f., herndon, d.n., heimbach, d.m., solem, l.d., gamelli, r.l., and tompkins, r.g. accelerated healing and reduced need for grafting in pediatric patients with burns treated with arginine-glycine-aspartic acid peptide matrix. Rgd study group. J.burn.care rehabil. 16(4):377-387, 1995.

Ahrenholz, d.h., clayton, m.c., and solem, l.d. burns and wound management. Otolaryngol.clin.north am. 28(5):1039-1055, 1995.

Klein, d.g., fritsch, d.e., and amin, s.g. wound infection following trauma and burn injuries. Crit.care nurs.clin.north am. 7(4):627-642, 1995.

.hansbrough, w., Dore, c., And hansbrough, j.f. management of skin-grafted burn wounds with xeroform and layers of dry coarse-mesh gauze dressing results in excellent graft take and minimal nursing time. J.burn.care rehabil. 16(5):531-534, 1995.

Gosling, p., Rothe, h.m., sheehan, t.m., and hubbard, l.d. serum copper and zinc concentrations in patients with burns in relation to burn surface area. J.burn.care rehabil. 16(5):481-486, 1995.

Chang, p., Laubenthal, k.n., lewis, r.w2., Rosenquist, m.d., lindley smith, p., And kealey, g.p. prospective, randomized study of the efficacy of pressure garment therapy in patients with burns. J.burn.care rehabil. 16(5):473-475, 1995.

Danilenko, d.m., ring, b.d., tarpley, j.e., morris, b., Van, g.y., morawiecki, a., Callahan, w., Goldenberg, m., Hershenson, s., And pierce, g.f. growth factors in porcine full and partial thickness burn repair. Differing targets and effects of keratinocyte growth factor, platelet-derived growth factor-bb, epidermal growth factor, and neu differentiation factor. Am.j.pathol. 147(5):1261-1277, 1995.

Subrahmanyam, m. Honey dressing versus boiled potato peel in the treatment of burns: a prospective randomized study. Burns 22(6):491-493, 1996.

Wood, f.m. and stoner, m. Implication of basement membrane development on the underlying scar in partial-thickness burn injury. Burns 22(6):459-462, 1996.

Wood, f.m., currie, k., Backman, b., And cena, b. Current difficulties and the possible future directions in scar assesment. Burns 22(6):455-458, 1996.

Wood, f.m., liddiard, k., Skinner, a., And ballentyne, j. Scar management of cultured epithelial autograft. Burns 22(6):451-454, 1996.

SŠnchez, m.j., darnell, p., GonzŠlez, m., And gůmez, p. Utilization of the dressing mepitel in the topical treatment of ambulatory burns, skin grafts and donor areas. ? :1-7, 1996.

Anderson, r. And wilkening, c. Second degree flash burn - clinical case study demonstrating positive patient outcome using a hydrogel sheet dressing. 1996.

Gimbel, n.s., threlkeld, r., And farris, w. Epithelization in experimental burn blisters. In: reasearch in burns, edited by artz, c.p. 1962,p. 311-314.

Gimbel, n.s., kapetansky, d.i., weissman, f., And pinkus, h.KB a study of epithelization in blistered burns. Arch.surg. 74:800-803, 1957.

Hoekstra, m.j., dutrieux, r.p., and brans, t.a. pre-clinical investigations: histopathologic evaluations of scald and contact burns in ny pig.anonymous bverwijk:hoekstra hans. (1):1-63, 1992.

Inoue, m., Ono, i., And kaneko, f. Effects of cytokines in burn blister fluids on fibroblast proliferation and their inhibition with the use of neutralizing antibodies. Wound repair and regeneration 4(no.4):426-432, 1996.

Davey, r.b. the use of contact media for burn scar hypertrophy. Wound care 6(no.2):80-83, 1997.

Subrahmanyam, m. Honey dressing for burns - an appraisal. Ann.burn fire disa. Ix(no.1):33-35, 1996.

Subrahmanyam, m. Addition of antioxidants and propyethylene glycol 4000 enhances the healing property of honey in burns. Ann.burn fire disa. Ix(no.2):93-95, 1996.

Davey, r.b. childhood burns. Aust.fam.physician. 24(no.2):159-165, 1995.

Heath, k. Contact media approach to burn scar management. Aust.fam.physician. 24(no.2):149-157, 1995.

Griffin, p.a. and leitch, i.o.w. burns to the hand. Aust.fam.physician. 24(no.2):166-172, 1995.

Hall, m. Minor burns and hand burns: comparing treatment methods. Professional nurse 12(7):489-491, 1997.

Mackie, d.p. the euro skin bank: development and application of glycerol-preserved allografts. J.burn.care rehabil. 18(1, part 2):s7-s9, 1997.

Kaiser, w., Berger, a., Von der lieth, h., And heymann, h. [hyperbaric oxygenation in burns]. Handchir.mikrochir.plast.chir. 17:326-330, 1985.

Smith, d.j.,jr., Thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. burn wounds: infection and healing. Am.j.surg. 167:46s-48s, 1994.

Husain, m.t., akhtar, m., And akhtar, n. Report on evaluation of hydron film as burn wound dressing. Burns.incl.therm.inj. 9:330-334, 1983.

Smith, d.j., thomson, p.d., garner, w.l., and rodriguez, j.l. burn wounds:infection and healing. The american journal of surgery 167, no. 1a:46s-48s, 1994.

Fang, c.h., yu, g.s., fan, y.f., wang, k., And alexander, j.w. a preliminary report on transplantation of microskin autografts overlaid with sheet allograft in the treatment of large burns. J.burn.care rehabil. 9:629-633, 1988.

Gerding, r.l., imbembo, a.l., and fratianne, r.b. biosynthetic skin substitute vs. 1% silver sulfadiazine for treatment of inpatient partial-thickness thermal burns. J.trauma. 28:1265-1269, 1988.

Bayley, e.w. wound healing in the patient with burns. Nurs.clin.north am. 25:205-222, 1990.

Duncan, d.j. and driscoll, d.m. burn wound management. Crit.care nurs.clin.north am. 3:199-220, 1991.

Subrahmanyam, m. Topical application of honey in treatment of burns. Br.j.surg. 78:497-498, 1991.

Bestralingswonden.

pezner, r.d., lorant, j.a., terz, j., Ben ezra, j., Odom maryon, t., And luk, k.h. wound-healing complications following biopsy of the irradiated breast. Arch.surg. 127:321-324, 1992.

Holmes, s. Nutrition in patients undergoing radiotherapy. Professional nurse 12(no.11):789-792, 1997.

Margolin, s.g., breneman, j.c., denman, d.l., lachapelle, p., Weckbach, l., And aron, b.s. management of radiation-induced moist skin desquamation using hydrocolloid dressing [published erratum appears in cancer nurs 1990 aug;13(4):267]. Cancer nurs. 13:71-80, 1990.

Jester, j. Using a hydrogel sheet to heal skin destroyed by radiation therapy. 1996.

Wondculturen

West-Vlaamse comitťs voor ZiekenhuishygiŽne. Werkgroep Wondzorg 1997-1998. Microbiologische evalutatie. Cultuurafname wan wondvocht. P. 21-22

Burdette, S. Taylor, G. 1993. Wound cultures: what, when and how. Wound management 39 nr. 8: 26-32

Lawrence, J.C., Ameen, H. 1998. Swabs and other sampling techniques. Journal of Wound Care. 7 nr. 5: 232-233

Neil, J.A., Munro, C.L. 1997. A comparison of two culturing methods for chronic wounds. Wound management 46 nr.3: 20-30

Donovan, S., 1998; Wound infection and wound swabbing. Professional Nurse. 13 nr. 11: 757-759

Cuzzell, J. The right way to culture a wound. 1993. American Journal of Nursing. 93: 48-50

Miller, J.M. CDC. 1998. Wound Specimens. A guide to Specimen Management in Clinical Microbiology. ASM PRESS. 67-70

Miller, J.M. CDC. 1998. A guide tot Specimen Management in Clinical Microbiology. ASM PRESS 1-200

Isenberg, H.D. 1998. Collection, Transport and Manipulation of Clinical Specimens and Initial Laboratory Concerns. Essential Procedures for Clinical Microbiology. ASM PRESS

Barenfanger, J. 2000. Quality in, Quality out: Rejection Criteria and Guidelines for Commonly (Mis) Used Tests. Clinical Microbiology Newsletter. 22:9: 65-72.