Naam*:
Voornaam*:
Straat*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
______________________________________________________________
Aantal dozen*:
Prijs per doos: 8,00
Afhaling op 10 oktober*: (gratis)
Afhaling op 17 oktober*: (gratis)
Levering op 10 oktober*: 2,00 / doos
Levering op 17 oktober*: 2,00 / doos
Totaal bedrag*:
______________________________________________________________
Afhaaladres Mirte: Laan op Heusden 82, 3582 Koersel (vanaf 8u00)*:
Afhaaladres Jarne: Oude Baan 21, 3580 Beringen (vanaf 8u00)*:
Afhaaladres Joney: Halstraat 65, 3550 Heusden-Zolder (vanaf 8u00)*:
Afhaaladres Grace: Zandhoefstraat 3, 3582 Koersel (vanaf 8u00)*:
Afhaaladres Kwinten: Wittevennestraat 86, 3581 Beverlo (vanaf 8u00)*:
Afhaaladres GYM90: Sportcentrum SAC, Hospitaalstraat, 3580 Beringen (vanaf 9u00)*:
______________________________________________________________

(Velden met een * zijn verplicht in te vullen)
(Velden met een * zijn keuze velden, gelieve 1 optie te kiezen)