LYME

Ü Terug naar trefwoordenlijst

Lyme

Prof Dr L. De Clerck
Lyme-voordracht door Prof Dr L. De Clerck

Prof Dr Luc DE CLERCK

Hij studeerde aan de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit Antwerpen (UA). Daarna specialiseerde hij zich aan de UA en de Universiteit van Leiden (Nl) in de reumatologie, vooral in de auto-immuunziekten zoals reumatoïde artritis, lupus…

Zijn bijzondere interesse gaat naar het domein van de systeemziekten: reumatoïde artritis, lupus, MCTD, Reiter, Bechterew, Behcet… Bij elk van deze ziekten behoort een associatie van ontstekingen als vasculitis, arteritis, uveitis en retinitis, artritis en spondylitis, meningitis, gastroenteritis…

Ook de verschillende infectieuze gewrichtsaandoeningen, zoals borreliosis of de ziekte van Lyme, horen hierbij.

Zijn huidig wetenschappelijke werk gaat in het bijzonder over de rol van cytokines, interleukines, adhesie moleculen… en hun actie op immuun-cellen als lymfocyten, neutrofielen… in de ontstekingsprocessen van systeemziekten. Daarover publiceerde hij een 130-tal wetenschappelijke artikelen in de bekendste Medische Tijdschriften.

Hij is lid van de Algemene Vergadering van het Universitair Ziekenhuis (UZA) en Afdelingshoofd Reumatologie. Aan de UA is hij Diensthoofd van het Wetenschappelijk Onderzoek in de Reumatologie en Coördinerend stagemeester Reumatologie van de Raad van Inwendige Geneeskunde (RIG).

Prof Dr Luc DE CLERCK heeft zich, vanaf het moment dat de ziekte opflakkerde in ons land, gespecialiseerd in de diagnose en behandeling van de ziekte van Lyme.
Hij gaf daarover reeds in 2000 een eerste, zeer opgemerkte voordracht.
Hier evalueert hij de verdere ontwikkeling op dat gebied.

 

Lyme
diagnose, behandeling en verloop

naar de voordracht van

Prof Dr Luc De Clerck
24 mei 2005

In deze voordracht zal ik een 4-tal casussen van de ziekte van Lyme naar voor brengen. Elke casus is een concreet voorbeeld met een typisch verhaal van vroege of late Lyme in een typische situatie. Ik zal daarbij telkens spreken over:

- het verloop en de symptomen
- de diagnose: ziektebeelden die doen denken aan Lyme
- differentiële diagnose van elk van die ziektebeelden
- laboratorium-onderzoeken
- interpretatie van de resultaten van de laboratorium-onderzoeken
- behandeling en preventie

1e casus

Casus 1 is een vrij typisch verhaal: hier is het dat van een meisje van 18 jaar dat een tekenbeet gehad heeft en de teek ook gezien heeft. Ze heeft die, na een wandeling in een weide met lang gras (typische situatie), op haar onderbeen opgemerkt enkele uren na de wandeling. Ze heeft de teek onmiddellijk verwijderd. De dag nadien is ze heel ongerust naar de huisarts gegaan: "Dokter, ik denk dat ik de ziekte van Lyme heb, wat moet ik doen?"

De huisarts zou in dat geval kunnen denken aan:

- een bloedstaaltje nemen
- een antibiotica-kuur geven
- afwachten tot er symptomen (tekenen en/of klachten) zijn.

Geen van deze ideeën is echt verkeerd, maar met de ervaring die we nu hebben, zal men "wachten tot er eventueel symptomen komen". Immers, de Borrelia – de bacterie die Lyme veroorzaakt - verblijft in het maag-darm stelsel (midgut) van de teek en als de teek zich zet op de huid van een mens neemt de Borrelia 1-2 dagen (24-48 uur) om zich naar de speekselklier van de teek te verplaatsen. Slechts daarna zal de Borrelia met het speeksel van de teek in het lichaam van de mens komen. Is de teek binnen enkele uren verwijderd dan kan men rustig afwachten: de Borrelia is nog niet tot in het speeksel van de teek geraakt en er zullen dus geen symptomen komen.

Als de Borrelia verblijft in het bloed van de gastheer (muis…) wordt ze overgedragen met het bloed van de gastheer naar de teek, tijdens de bloedmaaltijd van de teek. Zet de teek zich op de huid van de volgende gastheer (die ook eens een mens kan zijn) dan gaat de Borrelia van de teek naar de gastheer, met het speeksel van de teek. Dat begint pas 1-2 dagen nadat de teek op de huid komt.

Op die tijd is wel eens een afwijking gepubliceerd: 100% zekerheid bestaat in de geneeskunde niet. Daarom zal men de zaak toch opvolgen, voor eventuele symptomen, gedurende enkele weken. Dat is de logische handelwijze in de huidige stand van de kennis over Lyme.

Soms kan men zich niet voorstellen wanneer men de teek opgelopen heeft. Dan verwijdert men onmiddellijk de teek. Een platte teek is gemakkelijk te onderscheiden van een volgezogen teek. Mensen die een hond of ander huisdier (kat, schaap…) hebben, kennen alle heel goed het verschil tussen een platte teek die slechts enkele uren op de huid van het huisdier zit en een volgezogen teek die al een paar dagen zijn bloedmaaltijd neemt. Een teek blijft een 5-tal dagen op de huid en valt er dan terug af.

Na het verwijderen van een platte teek is de kans op besmetting zeer gering, althans als men dat vakkundig doet.

Daarbij neemt men met een tekentang de teek bij het mondstuk, zonder druk op het achterlijf. Zo vermijdt men dat hij in een paniekreactie zijn speeksel met de eventuele Borrelia vooralsnog inspuit. Ook het bewerken van de teek met alcohol of ether wordt om deze reden afgeraden.

De belangrijke boodschap die ik hier wil doorgeven, is dat, als men een platte teek verwijderd heeft op een vakkundige manier zo dat ze geen Borrelia heeft kunnen vrijgeven, er meestal geen problemen komen en dat men zal afwachten en enkele weken opvolgen tot er eventueel toch symptomen zouden komen.

2e casus

Casus 2 is ook een vrij typisch verhaal van vroege Lyme in een typische situatie:

een chiro-meisje van 12 jaar is in de zomer op kamp geweest en krijgt, thuisgekomen, duidelijke huidletsels.
Dat is een wat rode vlek met nog enkele kleinere discrete vlekken.

Bij vroege Lyme is dat één grote rode vlek, niet verheven, lichtjes warm, meestal niet echt jeukend, lichter gekleurd in het centrum, gelegen rond de tekenbeet: erythema migrans genoemd. Dat letsel verschijnt 3-7 dagen na de beet en verdwijnt na 3 weken, en gaat meestal niet gepaard met klachten.

Later zijn er daarbij soms kleinere discrete satellietvlekken, zonder helder centrum, of zijn er soms alleen satellietvlekken, ver weg van de tekenbeet op andere ledematen. Terwijl de tekenbeet op het been is, kunnen de satellietvlekken op de rug verschijnen. Die satellietvlekken verschijnen enkele weken na de beet en blijven een paar maanden.

Er is nog één aandoening die ook een gelijkaardig erythema kan geven, acuut gewrichtsreuma, maar die komt bijna niet meer voor in onze contreien.
Erythema migrans is dus een bewijs dat er Borrelia-infectie is en er wordt onmiddellijk een antibioticakuur gegeven, van 1 tot 3 weken.

Ook als er nog geen andere symptomen van Lyme zijn, zal men niet aarze-len met deze behandeling. De ervaring leert namelijk dat het die personen zijn die (onbehandeld) klachten, van vroege of late Lyme, zullen krijgen.

De antibiotica (Doxycycline of Amoxicilline) voorkomen de verdere verergering van de vroege en late Lyme. Het erythema zelf verdwijnt daarmee op 3-5 dagen, de klachten van vroege Lyme op 1-2 weken.

De diagnose van Lyme is niet altijd zo eenvoudig als in deze 2e casus.
Een reeks patiënten heeft nooit een erythema gehad en komen bij de dokter met het griepachtig beeld van vroege Lyme of zelfs met de ernstige klachten van late Lyme.

In heel veel van die gevallen heeft de patiënt nooit een teek opgemerkt. Een teek is een heel klein spinachtig diertje met 4 paar poten. Hier ziet men er eentje die zich zopas gezet heeft op een hand.

Ze ontwikkelen zich in 4 stadia: eitje, larve, nimf en volwassen teek.

Ze zijn een speldenkop groot als ze zich op de huid van een gastheer zetten.
Zo’n kleine mijt wordt natuurlijk gemakkelijk gemist, zeker door een onervaren persoon:
de larven zijn daarbij heel weinig gekleurd en omzeggens doorzichtig.

Een andere oorzaak waarom ze zo dikwijls gemist worden, is hun talent om niet op te vallen. Met hun speeksel spuiten ze in de huid:
- een verdovend middel zodat de beet geen pijn en weinig jeuk geeft
- een ontstekingsremmend eiwit zodat er geen plaatselijke ontsteking of zwelling komt.
Verder bevat hun speeksel ook een bloedverdunner om het opzuigen mogelijk te maken en een lijm om zich stevig vast te hechten. Men veegt ze niet zomaar van de huid: daar is een pincet of tekentang voor nodig. Op het einde van de bloedmaaltijd gebruiken ze dan nog een oplosmiddel voor die lijm, zodat ze gewoon op de grond vallen. Alles samen is dat veel genie voor zo’n primitief beestje.

Ze vallen nog het meest op gedurende de 2 laatste dagen van hun bloed-maaltijd. Dan hebben ze zich ingegraven in de huid van de mens, met hun kaken. Hun achterlijf zwelt dan op tot bijna 1 cm.

Het probleem voor de dokter in dat geval van een griepachtig beeld is dat er geen enkele labotest bestaat die een gouden standaard is voor Lyme, ttz die ontegensprekelijk uitmaakt of de klachten wel of niet te wijten zijn aan Lyme.

Was er geen erythema dan wordt de diagnose gesteld op basis van:
- het verhaal van de patiënt en
- zijn symptomen: tekenen en klachten.

Bevat het verhaal van de patiënt niet het verwijderen van een opgezwollen teek, dan moet het in de eerste plaats bevatten:
- een verblijf gedurende de laatste weken in een endemisch gebied (streek waar er Borrelia is) en
- een activiteit (wandeling, snoeiwerk…) in een natuur met hoog gras en struiken.
Tegenwoordig is dat soms in de eigen tuin.

De symptomen zijn vage klachten die bij veel ziekten behoren. Ze vormen een griepachtig beeld: koorts, hoofdpijn, spier – en gewrichtspijn, en een grieperig gevoel. Die klachten komen 3 weken na de tekenbeet. Ze kunnen reeds na enkele weken verdwijnen, maar soms komen ze later terug.

Verhaal en symptomen samen noemt men de klinische diagnose en als alle hierboven vermelde factoren aanwezig zijn, spreekt men van een positieve klinische diagnose. Daarna wordt een bloedstaaltje naar het laboratorium gestuurd om te onderzoeken of er wel Borrelia in het bloed is of geweest is. Is dat niet het geval dan is er geen Lyme.

Was er geen erythema dan is Lyme een positieve klinische diagnose bevestigd door een positief resultaat van de bloedproef. Er zijn hier klachten van Lyme en er wordt dus onmiddellijk een antibioticakuur gegeven. Dat doet de klachten in deze vroege fase verdwijnen. Is de klinische diagnose duidelijk positief dan wordt er zelfs niet gewacht op het resultaat van de bloedproef en wordt de antibiotica-kuur onmiddellijk gestart. Ook als de klinische diagnose duidelijk positief is terwijl het resultaat van de bloedproef twijfelachtig blijkt of zelfs negatief is, wordt de antibioticakuur gegeven. In het begin van de ziekte komt het meerdere keren voor dat het resultaat van de bloedproef negatief is. Verder staat de verklaring hiervoor. De antibiotica (Doxycycline en Amoxicilline) voor vroege Lyme hebben geen blijvende schadelijke bijwerkingen. Geven ze een merkelijke verbetering dan is dat een bijkomende positieve factor in de klinische diagnose.

Hier wil ik een 2e boodschap doorgeven: in de maatschappij is er op dit ogenblik een soort paniek rond Lyme. Bij vage klachten als spierpijn, gewrichtspijn… wordt er te vlug naar de diagnose Lyme gegrepen. Vele mensen hebben de diagnose Lyme gekregen terwijl ze helemaal geen Lyme hebben. In vele van de gevallen met griepachtig beeld, die ons doorgestuurd worden, kunnen we met grote zekerheid bevestigen dat aan dat geval de diagnose van Lyme wel of niet moet toegekend worden. In de enkele gevallen waarin de klinische diagnose twijfelachtig of negatief blijkt te zijn, wacht ons de langdurige en moeizame taak van de differentiële diagnose: om welke ziekte gaat het in dat individuele geval dan wel als er geen Lyme is.

In 99% van de gevallen komt er, na verwijdering van een teek, geen erythema en geen symptomen. Dat heeft een dubbele oorzaak:

1. de besmettingsgraad van de teken en
2. het wel of niet aanwezig zijn van de speciale genen die de besmette persoon voor Lyme voorbeschikken.

In onze contreien is tegenwoordig zowat 40% van de teken besmet. Dat cijfer varieert van jaar tot jaar. Men mag daaruit afleiden dat, als men gebeten was door een teek, zelfs al zat hij er langer dan een paar dagen en was hij dus volgezogen, er 2 kansen zijn dat men niet (de teek was niet besmet) met Borrelia besmet is tegen 1 kans dat men wel besmet is. Er zijn laboratoriumproeven die uitmaken wie er met Borrelia besmet is.

Maar zelfs als de teek besmet was, dan nog is de kans dat men symptomen van Lyme zal krijgen, heel gering. Van de mensen die Borrelia opgelopen hebben, zullen alleen de weinigen die de speciale genen hebben (in hun afweer systeem…) die voor Lyme voorbeschikken, klachten van Lyme krijgen. Bij de anderen en dat is veruit de meerderheid wordt de Borrelia in het bloed vakkundig en efficiënt uitgeroeid vooraleer ze schade aan de organen van het lichaam kan veroorzaken. De Geneeskundige Wetenschap over de genen in verband met bacterie-infecties is niet ver genoeg gevorderd om te kunnen voorspellen bij wie er klachten van Lyme zullen komen.
Er zijn beroepen als tuinders, boswachters, landmeters… die veel in de natuur komen, waarbij de mensen in hun leven tientallen tekenbeten gehad hebben. Bij boswachters is Lyme erkend als beroepsziekte en zij worden in een jaarlijks arbeidsgeneeskundig onderzoek getest op Borrelia-infectie. Daaruit blijkt dat ongeveer 40% van hen een positief resultaat voor de bloedproef heeft. Dat wil zeggen dat 40% van hen al minstens eenmaal een beet van een besmette teek gehad heeft. Slechts enkelen van hen heeft symptomen van Lyme.

Borrelia is een bacterie die behoort tot de familie der spirocheten, schroefvormige bacteriën met een doormeter van 0,3 µm en een lengte van 30 µm. Ze hebben 7-11 flagella, zeer dunne draden die ze gebruiken als zwepen om zich voort te bewegen.

Als er Borrelia in het bloed geweest is, heeft het immuunsysteem daartegen antistoffen aangemaakt. Die antistoffen blijven in het bloed en de bloedproef bestaat in het opsporen van die antistoffen tegen Borrelia.

De antistoffen zijn in meetbare hoeveelheden aanwezig in het bloed terwijl er omzeggens geen Borrelia in het bloed te vinden is. Men kan ook de Borrelia in het lichaam opsporen. De Borrelia ontsnapt aan de antistoffen in het bloed door zich te verstoppen in bepaalde weefsels van het lichaam: gewrichten, hersenen…Het is daar dat een labo proef de enkele Borrelia die daar zitten, moet gaan opsporen. Men kan stellen dat 1 kg weefsel nodig is om een paar Borrelia’s te vinden. Dat is zo voor vele andere bacteriën. Voor Borrelia zijn dat zeer moeizame en langdurige onderzoeken die alleen voor wetenschappelijke doeleinden uitvoerbaar zijn. Die testen zijn wel specifiek maar zeer weinig gevoelig: veel duidelijke infecties door Borrelia, met erythema, scoren negatief.

In de laboproef kan men het weinige genetische materiaal van Borrelia dat in het weefsel te vinden is, met PCR (Polymerase Chain Reaction) vermenigvuldigen, zodat de bepaling gemakkelijker wordt. Maar daarbij wordt er ook genetisch materiaal van andere bacteriën vermenigvuldigd, wat wil zeggen dat er nu ook vals positieve resultaten verschijnen. De routine bloedproef blijft dus de antistoffentest.

De Borrelia komt het lichaam binnen langs de huid en gaat vandaar naar het bloed, na enkele weken. Slechts na ongeveer 3 weken begint het immuunsysteem antistoffen aan te maken. Eerst worden IgM antistoffen aangemaakt en nadien IgG. Vindt men IgM antistoffen dan weet men dat de infectie recent is. Die IgM zullen na enkele maanden uit het bloed verdwijnen. Het zijn de IgG antistoffen die vele jaren soms levenslang blijven.

Is de antistoffentest negatief, dan zal men eerst nagaan op welk moment van de infectie het bloedstaaltje genomen is. Is dat gebeurd voldoende tijd na de tekenbeet en is het resultaat negatief dan is dat een opluchting voor de persoon: er is geen Borrelia, en antibioticakuren zijn niet nodig.

Een positief antistoffen resultaat betekent niet altijd dat er Borrelia in het bloed geweest is. Borrelia behoort tot de familie der spirocheten, zoals ook andere (syfilis en goedaardige…) bacteriën. Deze gelijken allen op elkaar en verwekken dezelfde antistoffen. Daarenboven zijn er een reeks ziekten met antistoffen die ook positief scoren in de antistoffentest, niet alleen enkele andere bacterie-infecties maar ook: reuma, lupus… klierkoorts (Epstein Barr virus). Positief antistoffen resultaat zonder klinische diagnose, betekent niets meer dan een grote kans op Borrelia-infectie.

Maar slechts een klein percentage van deze mensen met Borrelia krijgt Lyme, zoals de ervaring met de boswachters ons leert. Men kan dus niet tot Lyme besluiten op basis van alleen positieve antistoffen resultaten.
Er zijn teveel mensen met een verkeerde diagnose van Lyme, omdat die gesteld is op basis van alleen positieve antistoffen resultaten.

De eerste antistoffentest is een screening test: ELISA. Zoals we zagen, zijn er vals negatieve resultaten als het bloedstaaltje te vroeg genomen werd en vals positieve omdat andere bacteriën en ziekten ook positief scoren.

Er zijn ook technische redenen voor vals negatieve resultaten. In de ELISA giet men het serum (uit het bloed) van de patiënt over het membraan van de Borrelia, of een deel daarvan (de flagella) of een assortiment van enkele van hun eiwitten. De antistoffen van het serum kleven op die eiwitten. Daarover wordt een kleurstof gegoten. De intensiteit van de kleuring is een maat voor het aantal antistoffen. Bij de mensen met dezelfde graad van Lyme reageert het immuunsysteem van de ene mens door de aanmaak van veel antistoffen, de andere van weinig. Dat is zo voor al de soorten besmettingen en staat bij elk individu in verband met de bouw van zijn immuunsysteem. Er kan dus een (zeldzaam) geval zijn met ernstige graad van Lyme en weinig antistoffen, zodat de kleuring in de ELISA van dat geval vaag is en soms zelfs twijfelachtig. Ook een ELISA van een erythema kan eens vaag zijn.

De tweede antistoffentest is een confirmatie test: western blot. Deze is meer specifiek, ttz ze schrapt een aantal vals positieve ELISA’s.

Elke bacterie heeft een reeks eiwitten op zijn membraan. Kiest men er daaruit een 6-12 tal dan is die combinatie specifiek voor de bacterie. Op een strook (nitrocellulose) brengt men, in gescheiden banden, zo’n combinatie van eiwitten van het membraan van Borrelia. De scheiding heeft men bekomen door de eiwitten met elektroforese door een gel te jagen: de lichtste verplaatsen zich het snelst en komen het verst.

Dat beeld heeft men dan, weer met elektroforese, dwars overgebracht op een nitrocellulose strook.
Elke band is gekenmerkt door het gewicht van het eiwit
uitgedrukt in
kDa = kilodalton:
23-25 kDa (Osp C),
31 kDa (OspA),
34 kDa (Osp B)…

Men drenkt de strook in het serum van de persoon zodat de antistoffen zich kunnen hechten aan de banden met hun overeenstemmend eiwit. Met een kleurstof maakt men de bezette banden zichtbaar en daaruit weet men welke antistoffen de persoon heeft.
Niet alleen of er Borrelia is, maar ook welk type Borrelia men heeft, kan uit de combinatie van antistoffen afgeleid worden:

- burgdorferi sensu stricto: geeft voornamelijk gewrichtsklachten
- garinii: geeft voornamelijk zenuwaantasting
- afzelii: geeft voornamelijk huidaantasting
Een teek kan meer dan één type Borrelia hebben en doorgeven.

In de USA komt alleen Borrelia van het type burgdorferi sensu stricto voor. In Europa komt vooral het type garinii voor en ook het type afzelii. De specifieke eiwitten in de western blot zijn dus verschillend. Opbouw van de onderdelen en interpretatie van de resultaten van western blot zijn niet zonder meer overdraagbaar van het ene continent naar het andere.

3e casus

Casus 3 is ook een typisch verhaal, nu van late Lyme, in een typische situatie. Een persoon die veel in de natuur vertoeft (een landbouwer bijvoorbeeld) komt bij de neuroloog met een ernstig probleem. Hij heeft een scheefstaande mond en er is weinig of geen mimiek aan het gelaat, rechtse facial palsy.

De medische verklaring hiervoor is dat de rechter hersenzenuw VII verlamd is en dat door compensatie de mond scheef trekt naar links. Verlamming rechts geeft dus scheefstand naar links en omgekeerd.

Dat is een van de ziektebeelden van late Lyme, neuroborreliose, die we nu zullen bespreken.

Na uitsluiting van die gevallen waarin geen oorzaak kan aangeduid worden (idiopatische of Bell’s palsy) wordt 85% veroorzaakt door een virusinfectie (herpes simplex in 68 % of een ander virus in 17 %). De overige 15% zijn te wijten zijn aan een kwetsuur of operatie, een gezwel…Vindt men geen virus-infectie of geen andere oorzaak dan denkt de dokter ook aan Lyme. Toen er nog weinig teken waren, vond men dat Lyme (neuro-borreliose) slechts in 15 % van de gevallen de oorzaak was van facial palsy. Naarmate het aantal teken vergroot, verhoogt dat % en er zijn reeds publicaties die melden dat facial palsy in meer dan 30 % van de gevallen aan neuroborreliose te wijten is.

De klinische diagnose moet positief zijn en ook het antistoffen resultaat.
In de differentiële diagnose was er erythema bij de Lyme-patiënten, bij de helft, en/of zijn er symptomen van eerder milde hoofdpijn, prikkeling in de hersenen, koorts, gewrichtklachten… Bij Lyme is de verlamming meestal langs één zijde, maar kan ze wel eens langs beide zijden optreden. Dan trekt dat de aandacht op Lyme in de differentiële diagnose, omdat het bij de andere oorzaken bijna nooit voorkomt.

Dit ziektebeeld is eerder onrustwekkend en toch is het verloop meestal gunstig. Facial palsy verschijnt een paar maanden na de tekenbeet en verdwijnt spontaan in minder dan twee jaar, in 80 % van de gevallen. Bij de 20 % met restklachten zijn deze bijna nooit ernstig. Zijn er geen bijkomende klachten dan wordt er zelfs niet behandeld. Orale antibiotica volstaan als er milde neurologische en/of gewrichtsklachten bijkomen. Na een antibioticakuur geneest 95 % binnen 6 maanden.

Late Lyme bestaat uit een reeks ziektebeelden met aantasting van de:
- zenuwen: neuroborreliose (Lyme-neuroborreliose)
- gewrichten: Lyme-artritis
- hart: Lyme-carditis

Neuroborreliose komt naar voor bij de differentiële diagnose van het ziektebeeld facial palsy, zoals we zagen. Op analoge wijze komen neuroborreliose, Lyme-artritis en Lyme-carditis naar voor bij de differentiële diagnose van een reeks ziektebeelden: meningitis en radiculitis, artritis, geleidingsstoornissen aan het hart en hartaantasting…

Bij die ziekten was er, als er Lyme is, erythema en/of specifieke sympto-men, het verhaal van de patiënt met het verwijderen van een gezwollen teek of het verblijf in een endemisch gebied met een activiteit in hoog gras of struiken. Al deze factoren samen maken een klinische diagnose en als die positief is, kan men tot Lyme besluiten. Daarna bevestigt een positief antistoffen resultaat de positieve klinische diagnose.

De ziektebeelden van late Lyme beginnen 2 maanden na de tekenbeet. Antibioticakuren hebben een gunstig effect, hoewel minder dan in vroege Lyme. Reeds de week na de aanvang van de behandeling geven ze verbetering van de klachten. Als ze verbetering geven, kunnen ze herhaald worden, maar in principe volstaat één behandeling om de Borrelia in het bloed uit te roeien. Het daarna nog steeds verder geven van antibiotica-kuren verbetert de uitkomst niet en verkort de duur van late Lyme niet. Na de antibioticakuur blijven er bij vele patiënten restklachten, die bij late Lyme meer dan 1 jaar kunnen aanslepen. In de meeste gevallen verdwijnen die dan toch, zonder blijvende schade. Ze worden symptomatisch behandeld. Van zodra na de antibioticakuur restklachten vastgesteld worden, zal zonder dralen een goede symptomatische nabehandeling gestart worden, met dezelfde middelen als deze die voor die ziekte gebruikt worden bij de klassieke oorzaken. Daar de duur van de restklachten veel langer is dan de duur van de antibioticakuur, zal de nabehandeling meer wegen op de patiënt dan de antibioticakuur: goede nabehandeling is even belangrijk als efficiënte antibiotica. De restklachten kunnen te wijten zijn aan ontstekingsreacties die blijven doorgaan, ook nadat de Borrelia in het bloed uitgeroeid is. Dat verklaart het gunstige effect van cortisone in die periode.
In enkele uitzonderlijke gevallen worden ze chronisch. Dat zien we verder.

Lyme patiënten met zenuwaantasting (neuroborreliose) hebben ook de aspecifieke klachten die bij veel neurologische ziekten voorkomen: wisselende gemoedsstemming en depressies, geheugenverlies en concentratie stoornissen, slaapstoornissen, flauwvallen en duizeligheid, gevoelloosheid, stijfheid en tintelingen in handen en voeten.

Facial palsy is een eerste ziektebeeld in verband met neuroborreliose, een tweede is meningitis. Bij meningitis ziektebeeld (hersenvliesontsteking) komen de mensen bij de dokter met klachten van vermoeidheid, koorts, hevige hoofdpijn afdalend van het schedeldak tot in de nek, stijve nek, meningeale prikkeling. Bij Lyme-meningitis zijn veel van die klachten eerder mild. Anderzijds gaat dit ziektebeeld dikwijls gepaard met ontsteking van een hersenzenuw, als facial palsy, en ontsteking in het ruggenmerg van een achterwortel (wortel van een van de perifere zenuwen): radiculitis. Dat geeft uitstralingspijn: pijnscheuten in armen, benen of romp, die wel erg zijn. De hersenen zelf en het ruggenmerg blijven meestal gespaard. Men stuurt naar het laboratorium, naast het bloedstaaltje een staaltje van het lumbale vocht (cerebrospinale = hersenvocht). In het begin is de antistoffen-titer in het bloed groter. Wordt die in het lumbale vocht de grootste, dan wijst dat op de aanmaak van antistoffen in het hersenvocht en op een verergering van de ziekte. Soms is het aantal antistoffen in het bloed zo gering dat het niet meetbaar is. Dan brengt een antistoffentest van het lumbale vocht uitkomst als daarin het aantal antistoffen groter is. Specifiek bij de laboproeven voor Lyme-meningitis is dat het aantal neutrofielen in het hersenvocht klein is.
De differentiële diagnose van deze neurologische ziektebeelden is niet eenvoudig en daarover wordt vaak overlegd met collegas-neurologen.

4e casus

Dit is een geval dat wij als reumatologen regelmatig tegenkomen.
Iemand die ook veel in de natuur komt, hier een boswachter, komt op de raadpleging met een duidelijke ontsteking van één knie. Deze is rood en erg ontstoken. Ze is gezwollen en de normale contouren van de knieschijf zijn niet meer te zien.

Dat ziektebeeld is een monoartritis van een van de grote gewrichten, hier van één knie. Uitzonderlijk kan dat ook eens van twee grote gewrichten zijn. Dat onderscheidt Lyme artritis van reumatoïde artritis, waarin meerdere kleine gewrichten aangetast zijn.

Monoartritis kan verschillende oorzaken hebben: auto immune oorsprong, een virus of ander organisme, een andere ziekte: psoriasis, Behcet…
Ook Lyme is een van de mogelijke oorzaken van monoartritis. Vindt men bij een monoartritis geen antinucleaire antistoffen en geen reumafactoren, geen virus of etter, dan wordt ook Lyme overwogen.

De specifieke gewrichtsklachten van Lyme-monoartritis zijn:
- opstoten van gewrichtsontsteking: zwelling met vochtophoping
- die enkele uren tot enkele dagen duurt, daarna een tijd wegblijft om daarna terug te komen in hetzelfde of in een ander gewricht
- en dat gedurende verschillende jaren
- en waarvan de frequentie vermindert met de tijd
- en die zelfs kan ophouden, ook zonder behandeling
- pijn is er, maar die is gering

Is er een positieve klinische diagnose, dan stuurt men een bloedstaaltje en ook een staaltje met synoviaal vocht naar het laboratorium. Het gebeurt dat het antistoffen-resultaat in het bloed twijfelachtig is en dat er meer antistoffen zijn in het synoviaal vocht en dat bevestigt dan de diagnose.

Lyme-artritis begint 2-3 maanden na de tekenbeet en kan, onbehandeld, jaren aanslepen. Ze wordt behandeld met 3 weken orale antibiotica (Doxycyline voor volwassenen, Amoxicilline voor kinderen).

Dat zijn niet de zwaarste antibioticakuren maar Lyme-artritis is niet de ergste Lyme. Ze geneest daarmee op enkele weken tot enkele maanden. Als de ontstekingen later terugkomen, wordt de antibioticakuur herhaald.

Zijn er restklachten dan worden deze behandeld met medicamenten zoals ontstekingsremmers: NSAID…

In een aantal gevallen (een derde) gaat Lyme-artritis gepaard met neurologische klachten. Dan is de behandeling deze van neuroborreliose: 4 weken antibiotica (cefalosporine voor volwassenen en kinderen).

Hartklachten behoren ook tot late Lyme. Ze zijn niet zo frequent.
Die mensen komen bij de cardioloog met hartkloppingen of met pijnen aan het hart.
In late Lyme gaat het meestal om hartritmestoornissen te wijten aan een ontregeling in de atrioventriculaire knoop (natuurlijke pacemaker). Er zijn verschillende blokkeringsplaatsen die de ernst van de blokkering bepalen en deze kan men op een electro-cardiogram heel goed ontleden.
Blijkt het om Lyme te gaan, dan is het verloop meestal mild. Dikwijls verdwijnen hartritmestoornissen spontaan na een week, anders worden ze behandeld met 2 weken orale Doxycycline, wat de ziekte geneest.
Enkele gevallen vereisen een tijdelijke pacemaker.

Komt de patiënt bij de cardioloog met aanvallen van pijn aan het hart dan wordt eerst de afkomst daarvan onderzocht: dat kunnen even goed spierpijnen zijn aan de daarboven liggende thoraxspier = borstspier.
Komen ze van ontstekingen aan de hartspier – carditis – dan is er vaak ook vocht in het hartzakje. Dat wordt met echocardiografie gecontroleerd. Dat is ernstig en als deze pericarditis te wijten is aan Lyme wordt het met cefalosporine 4 weken behandeld. Verder is de behandeling symptomatisch met de specifieke medicamenten voor carditis, bij de cardioloog.
De ontsteking van de hartspier kan chronisch worden en kan gaan tot hartspiervergroting, in zeer zeldzame gevallen. Dat is niet alleen zo voor Lyme maar ook voor de andere infecties.

Chronische Lyme

Bij patiënten met chronische Lyme komt af en toe het griepachtig ziektebeeld van vroege Lyme terug: koorts, hoofdpijn, stijve nek, spier- en gewrichtspijn, en een grieperig gevoel. De afmetingen van die klachten zijn wel verschillend van die van vroege Lyme. De koorts is licht. De hoofdpijn is zeer hevig en de nek-stijfheid is erg. De spier- en gewrichts-pijnen doen denken aan fibromyalgie en de vermoeidheid aan het Chronisch Vermoeidheid syndroom. Er zijn ook mensen die de symptomen van vroege en late Lyme nooit gehad hebben en die jaren na de tekenbeet bij de dokter komen met de symptomen van chronische Lyme.

Chronische Lyme bevat in hoofdzaak 3 ziektebeelden: chronische neuro-borreliose, chronische Lyme-artritis en acrodermatitis chronica atrophicans

In Europa komt chronische neuroborreliose het meest voor. Vele van die mensen vertonen ook symptomen van late Lyme: meningeale prikkeling, aantasting van de hersenzenuwen en van de in het ruggenmerg gelegen wortels van de perifere zenuwen, en ook de aspecifieke symptomen van late Lyme: geheugen- en concentratiestoornissen, depressies…

Chronische neuroborreliose is een verzameling van een hele reeks neurologische ziektebeelden, wat sommigen doet zeggen dat ze alle neurologische ziekten kan nabootsen, tot zelfs MS.

De behandeling bestaat uit één antibioticakuur, 4-6 weken cefalosporine, om zeker te zijn dat de Borrelia in het bloed uitgeroeid is. Daarna is de behandeling symptomatisch door de neuroloog. De ziekte is blijvend zodat de symptomatische behandeling tot doel heeft de kwaliteit van het leven te verbeteren. De positieve instelling van de patiënt helpt hierin een heel stuk

Late Lyme-artritis kan men genezen met een antibioticakuur en nabehandeling met symptomatische medicamenten op enkele weken tot enkele maanden tijd. Met chronische Lyme-artritis gaat dat niet meer. Men geeft één antibioticakuur, Doxycycline oraal 4 weken. In enkele gevallen verbetert dat de gewrichtsklachten, maar zeker niet in dezelfde mate als in late Lyme. De symptomatische behandeling met klassieke antireuma medicamenten wordt dan verder gezet.

Chronische Lyme-artritis had men in vele gevallen kunnen vermijden door in vroege Lyme de Borrelia in het bloed met antibiotica uit te roeien. In een beperkt aantal gevallen, toen men Lyme nog niet of niet zo goed kende, is de diagnose gesteld als het al te laat was.

Chronische Lyme-artritis kan niet genezen worden maar ze kan wel verbeterd worden in de loop der jaren. Twee zaken helpen ons daarbij:
1. de patiënt moet gemotiveerd worden om positief te blijven denken.
2. de patiënt moet in beweging blijven en zoveel mogelijk spierversterkende en mobiliserende oefeningen doen.
Die punten vullen elkaar aan en er is een stimulerende wisselwerking tussen de twee. Dat geldt niet alleen voor chronische Lyme maar ook voor andere chronische ziekten:
Een team van kinesisten en artsen begeleidt en motiveert de patiënt, met oefenschema’s die individueel aangepast worden. Er zijn mensen die motivatie en volharding van nature uit hebben en bij hen hebben die zachte revalidatie programma’s het meest effect. Het zou eenvoudig zijn als er medicamenten waren die deze oefeningen konden vervangen maar die zijn er niet.

   Acrodermatitis chronica atrophicans

komt in Europa voor, maar niet in de USA.

Acrodermatitis begint een paar jaar na de tekenbeet met een grijsrode vlek op een voet of een hand.

Ze evolueert naar een atrofisch stadium (afsterven van de huid).

Daarin kan de ziekte zich ook uitbreiden naar andere delen van het lichaam, vooral naar de armen en benen. In dat stadium is de huid paarsrood en gerimpeld, zeer dun, zonder haar, met een verminderd aantal zweet- en smeerklieren, en zeer kwetsbaar. Een kleine kwetsuur kan infecties geven en zweren, die moeilijk genezen maar waarin geen kwaadaardigheid komt.
Na verloop van tijd kunnen er ook klachten komen in de kleine gewrichten in de omgeving van de acrodermatitis.
De ziekte is pijnloos maar blijvend. Ze wordt behandeld met 3 weken Doxycycline. Als er ook neurologische klachten zijn, wordt de antibioticakuur en de behandeling gegeven die aangepast is aan de neurologische ziekte.

Antibiotica-behandeling

Voor Lyme gebruikt men in de regel als antibioticum Doxycycline en Amoxicilline (voor kinderen). Cefalosporine wordt gebruikt voor de ernstige gevallen en zodra Doxycycline onvoldoende effect heeft. De toediening is oraal voor Doxycycline en IV (infuus of baxter) voor cefalosporine.
Alleen als er allergie is tegen deze medicamenten worden andere antibiotica gegeven. In ons departement Immunologie is er een afdeling ‘Allergie tegen Medicamenten’ en daar kunnen dan de individueel aangepaste medicamenten opgezocht worden. Hoewel cefalosporine afgeleid is van penicilline, waartegen nogal wat mensen allergisch zijn, is er weinig allergie tegen cefalosporine. De twee structuren hebben voldoende essentiële verschillen.
Doxycycline en Amoxicilline hebben geen blijvende schadelijke bijwerkingen. Cefalosporine kan soms functiestoornissen geven en zal met omzichtigheid gegeven worden. Antibiotica vernietigen darmflora en kunnen diarree geven. Men moet op een gegeven ogenblik stoppen met de antibioticakuur.

Preventie

Teken worden een echte plaag: ieder jaar krijgen tienduizenden mensen in Vlaanderen een tekenbeet: 500-1000 mensen krijgen vroege Lyme, 50-100 krijgen late Lyme en 5-10 krijgen chronische Lyme. Preventie is nodig. Mensen in risico-situaties moeten ingelicht worden over de voorzorgen die ze kunnen nemen om tekenbeten te vermijden.

In het voorjaar legt de teek eitjes, waarna ze sterft. Daaruit komen, na 4 weken, larven die een bloedmaaltijd nemen op kleinere dieren: muizen, ratten, konijnen, eekhoorns, vogels… In de winter slaapt de larve om in de lente als nimf te ontwaken. Vooral in de vroege zomer neemt deze een tweede bloedmaaltijd, nu ook wel op grotere dieren om uit te groeien tot volwassen teek.

Het mannetje neemt een derde bloedmaaltijd in de nazomer, paart en sterft.
Het vrouwtje overwintert, neemt haar derde bloedmaaltijd in de vroege lente, legt haar eitjes en sterft. Daarna herbegint de 2-jarige levens-cyclus.

In de late herfst en in de winter wordt men niet gebeten door een teek, want dan zijn er geen.

Tijdens de bloedmaaltijd wordt de Borrelia overgedragen van gastheer naar teek en van teek naar gastheer. De teek neemt in haar leven een bloedmaaltijd per levensfase. Dat neemt telkens 5 dagen: de eerste 2 dagen heeft ze nodig om zich vast te zetten en dan kan ze nog niet besmetten. Opzwellen doet ze vooral de 4e en de 5e dag. Larve, nimf en volwassen teek kunnen alle drie besmetten. De Borrelia wordt niet overgedragen van de volwassen teek naar de eitjes en de larven zijn dus niet besmet bij de geboorte, maar larven nemen soms meerdere gedeeltelijke bloedmaaltijden Teken zijn tengere wezens en overleven alleen in een vochtigheidsgraad van 80%. Veel teken drogen uit en zo vermindert hun aantal gestaag in de loop van het jaar. Naarmate het aantal bloedmaaltijden groter wordt, vergroot het procent dat besmet is: larve < nimf < volwassen. Het gevaar van larven is dat ze zo klein en zo doorschijnend zijn dat men ze moeilijk ziet.

Er zijn vele soorten teken: schapenteken (Ixodes ricinus), hondenteken… Allen kunnen ze besmetten, de ene soort wel meer dan de andere. De hondenteek is de grootste maar de schapenteek is de ergste overdrager van Borrelia op de mens in onze streken.

In een bos met naakte boomstammen zonder ondergroei zijn er geen teken. Teken komen voor in struikgewas en hoog gras als daaronder voldoende kleine dieren rondlopen. Ze kruipen in de strooisellaag op de grond in de droge periodes van de zomer om niet uit te drogen en in de winter voor hun winterslaap. In de warme vochtige voor- en nazomers hangen ze aan de onderkant van een blad of grasspriet, wachtend met hun voorste pootjes naar buiten, om zich te laten vallen op een dier dat onder hen voorbij komt of zich vast te hechten aan een dier dat langs hen heen loopt. Personen die veel in bossen met struikgewas en niet gemaaide wegbermen komen en kinderen op kamp zijn de klassieke gevallen van tekenbeten. Vrijetijdsactiviteiten met hoog risico op tekenbeten zijn: kamperen, vissen, tuinieren, trektochten maken, jagen, picknicken… Tot de risicovolle beroepen behoren: landbouwers en tuinders, boswachters, landmeters…

Bij elk verblijf in de natuur zal men:
- gesloten kleding en hoofddeksel dragen.
- zijn ganse lichaam inspecteren op teken en de kleding uitschudden.
- teken onmiddellijk verwijderen, zeker binnen 1-2 dagen.
- tekentang gebruiken en de teek langzaam uittrekken.
- het afgebroken restje van het mondstuk best laten zitten en laten uitgroeien – daarin zit geen infectie.

Men draagt gesloten kleding en een hoofddeksel om door struikgewas en hoog gras te lopen.

Allergische reactie tegen tekenbeten bestaat ook. Dat geeft ook een rode vlek, rond een verheven papel, met enorme jeuk binnen een paar uur na de beet. De teek zit in het midden van de papel. Die mensen kunnen de tekenbeet niet over het hoofd zien en ze krijgen alle tijd om de teek tijdig en vakkundig te verwijderen. Vlek en jeuk verminderen reeds de eerste dagen en verdwijnen na verloop van tijd zoals een insectensteek, terwijl erythema migrans 3-4 weken blijft en weinig of geen jeuk geeft. Een dermatoloog kan onmiddellijk het verschil zien. Behandeling is niet nodig daar de teek altijd tijdig opgemerkt en verwijderd wordt.

Besluit

1. Er zijn teveel mensen die ten onrechte de diagnose Lyme kregen. Daarvoor zijn verschillende redenen:
- de symptomen van Lyme – pijn in spieren en gewrichten, moeheid… concentratiestoornissen, slaapstoornissen… - behoren bij veel ziekten.
- het antistoffen resultaat is dikwijls vals positief.
- slechts enkele van de mensen met een bewezen Borrelia-infectie krijgen Lyme.
Als de diagnose Lyme gesteld is op basis van slechts één van die factoren, is ze dikwijls foutief. Alleen een positieve klinische diagnose, bevestigd door een positief antistoffen resultaat, bewijst Lyme.

2. De mensen met erythema gaan dikwijls over naar late Lyme, vooral als ze niet tijdig de antibioticakuur gekregen hebben.

3. Ook bij mensen met de klinische diagnose Lyme, zelfs als ze geen erythema gehad hebben, zal men onmiddellijk de antibioticakuur geven. Men zal niet wachten op het resultaat van de antistoffen-test.

4. De antibioticakuur is zeer efficiënt bij vroege Lyme. Ze is dat ook bij late Lyme, maar wel minder. Bij chronische Lyme geeft men nog één antibioticakuur maar die heeft meestal geen merkbaar effect.

5. Vroeger kende men Lyme niet zo goed en daardoor kreeg een beperkt aantal mensen de diagnose Lyme te laat voor een tijdige behandeling. Zo kregen we een reeks gevallen van chronische Lyme die er niet hoefden te zijn. We richten nu onze aandacht naar een efficiënte nabehandeling voor die mensen.

6. Na de antibioticakuur bij late Lyme, blijven er restklachten die met meer antibiotica niet verder verbeteren. Ze blijven dikwijls meer dan een jaar, worden symptomatisch behandeld en verdwijnen uiteindelijk toch, zonder blijvende schade, in de meeste gevallen. Van zodra restklachten vastgesteld worden, dient onmiddellijk een goede symptomatische nabehandeling gestart. Toch blijven er nog steeds enkele gevallen die overgaan naar chronische Lyme.

7. Chronische Lyme is zeer zeldzaam maar is blijvend. Ze kan alleen symptomatisch behandeld worden.

8. Sommigen krijgen late Lyme of zelfs chronische Lyme zonder de vorige stadia doorgemaakt (of opgemerkt) te hebben.

9. De klachten aan zenuwen, gewrichten, hart, huid… tonen verschillen bij vroege, late en chronische Lyme. Vermoedelijk worden ze verwekt door verschillende ziektemechanismen.

10. De types Borrelia zijn verschillend van continent naar continent en de onderzoeksresultaten voor Lyme in een ander continent moeten dus altijd met een zekere omzichtigheid benaderd worden.