MULTIPLE SCLEROSIS

Terug naar trefwoordenlijst

Dr Guy NAGELS

Hij is verbonden aan de dienst Neurologie van het UZA en aan het Multiple Sclerose Centrum te Melsbroek.

 

CORTISONE PULSE THERAPIE

Voordracht van Dr GUY NAGELS

van 24 februari 2001

MS is geen zeldzame ziekte want in onze streken komt ze voor bij 1 op 1000 mensen.
Het is een neurologische aandoening die tientallen jaren duurt. Uiteindelijk blust het ziekteproces dan toch uit maar de schade in de crisis van de ziekte aangebracht aan de zenuwen blijft.
Het is een ziekte van jonge mensen: bij de meeste patiënten begint de ziekte tussen hun 20e en 40e jaar. De ziekte komt twee maal meer voor bij vrouwen dan bij mannen.

In deze voordracht zal ik spreken over cortisone pulsetherapie bij MS. Om dat te kunnen plaatsen in de behandeling van MS bespreek ik eerst de verschillende onderwerpen MS en cortisone. Vandaag spreek dus over:

Wat is MS

- Labo Diagnose
- Verloop
- Symptomen
- Oorzaak
- Auto Immuun Ziekte
Behandeling MS
Cortisone
- glucocorticoïden
- synthetische corticoïden
Klinisch effect cortisone
Bijwerkingen cortisone
Pulsetherapie
Wetenschappelijkonderzoek

Patiënten vragen - Dr GUY NAGELS antwoordt

 

WAT IS MS

MS is een aandoening van de witte stof van hersenen en ruggenmerg (centraal zenuwstelsel).
Deze bestaan uit grijze stof (zenuwcellen) en witte stof (zenuwvezels). Langs de zenuwvezels worden de signalen van buiten (oren, ogen, gevoelsreceptoren,...) naar de grijze stof geleid en worden de impulsen naar buiten (spieren) gestuurd. In de grijze stof worden de signalen verwerkt en worden de impulsen gevormd.
Bij MS vindt men op verschillende (multiple) plaatsen langs de zenuwvezels, letsels (plaques) die uit lidteken weefsel (sclerose) bestaan. Vandaar komt de naam "multiple sclerose". In de witte stof is het isolatiemateriaal aangetast (demyelinisatie). In die aantasting vindt men ontsteking (inflammatie) wat niet hetzelfde is als een infectie.

Op de axiale doorsnede van MRI-scan van de hersenen ziet men, naast de laterale hersenkamer, twee witte letsels: dat zijn twee MS plaques.
Die plaques kunnen verschillende vormen hebben, soms zijn ze klein maar ze kunnen ook zeer uitgebreid zijn.

 

Dit is een beeld van een zenuwcel in de hersenen of het ruggenmerg.

Het toont het cellichaam en de zenuwvezels met hun axon en de myeline. De zenuwcel zendt elektrische signalen uit langs zijn zenuwvezels en ontvangt elektrische signalen langs de zenuwvezels van heel veel andere zenuwcellen.

 

De myeline is een isolerend omhulsel dat rond de axonen gewikkeld is, in lagen. Dat zorgt ervoor dat het elektrisch zenuwsignaal sneller en vollediger door het axon loopt.

Het is de myeline die aangetast en afgebroken wordt bij MS. Daardoor loopt het elektrisch signaal trager ofwel is ze volledig geblokkeerd.
Soms is er na de opstoot bij MS een gedeeltelijk herstel van de myeline, waarbij een nieuwe dunne laag myeline aangemaakt wordt. Deze is dan meestal wel van mindere kwaliteit.

 

Labo Diagnose

  1. Met MRI (= NMR = kernspintomografie) kunnen we de plaques in de hersenen en het ruggenmerg vinden als witte vlekjes. Als we de patiënt een contrast vloeistof "gadolineum" inspuiten dan wordt dat opgenomen in de plaques en dan weten we dat er ontsteking in de plaques is, ttz dat de ziekte actief is ook al merkt de patiënt daar soms nog maar weinig van. De plaques bevinden zich dikwijls in de nabijheid van de hersenkamers, ofwel in de oogzenuw en ook wel in het ruggenmerg.

  2. Bij de test met uitgelokte potentialen meet men de snelheid van het zenuwsignaal in de oog-, oor- , sensorische- en piramidale (motorische) zenuwbanen.

  3. Bij de lumbaalpunctie neemt men, via een naald laag in de rug, hersenvocht (CSF) af dat stroomt rond hersenen en ruggenmerg. Met elektroforese splitst men de eiwitten daarin. Bij MS treft men daarin eiwitten aan die in hersenvocht niet thuishoren, althans niet in die grote hoeveelheid. Het gaat hier om immunoglobulines en in het bijzonder om antistoffen.

 

Verloop

Het verloop van MS kent opstoten en progressieve verergering. Een opstoot is een plotse verergering van de toestand zoals de verlamming van een been of het slecht zien uit een oog...

  1. Opstoot/herstel (RR = Relapsing-Remitting)


  2. Iedere opstoot is gevolgd door een herstel. Bij RR blijft in de opstoot de schade aan de myeline beperkt en herstelt ze zich telkens opnieuw, gedeeltelijk toch en voldoende opdat de patiënt normaal zou kunnen functioneren

  3. Opstoot/progressieve verergering (RP = Relapsing-Progressief)


  4. In de herstelperiodes tussen de opstoten merkt de patiënt een langzame progressieve verergering van zijn toestand.

  5. In de eerste fase is er opstoot/herstel en in de tweede fase is er progressieve verergering (SP = Secondair Progressief)


  6. Tot deze groep behoort meer dan de helft van de patiënten. De tweede fase verloopt dikwijls zonder opstoten.

  7. Progressieve verergering vanaf het begin (PP = Primair Progressief)


  8. Ook hier zijn er dikwijls geen opstoten.

Dit verloop wordt voor iedere patiënt opgetekend omdat het voor een deel de medicatie bepaalt zoals we verder zullen zien.

De myeline wordt slechts gedeeltelijk hersteld, al is dat dikwijls voldoende om de patiënt toe te laten van normaal te functioneren en dat zelfs met het gevoel dat hij in de vroegere toestand terug is.

Zelfs als in de herstelperiodes de patiënt normaal kan functioneren en geen enkele verergering waarneemt, blijft er ontsteking in de myeline en is er een aangroei van de plaques. Dat weet men sedert men de plaques kan waarnemen met MRI en de ontstekingen kan waarnemen met gadolineum contrast vloeistof bij MRI. Neemt men om de maand een MRI en zet men een curve uit van de plaques dan ziet men een progressieve aangroei van de plaques.

In de eerste fase merkt deze patiënt weinig of niets maar de MRI toont reeds plaques en ontsteking. In de tweede fase merkt hij opstoten en herstel. In de derde fase merkt hij ook de progressieve verergering. Maar ondertussen toont de MRI reeds vanaf het begin ontstekingen en een progressieve aangroei van de plaques.

 

Symptomen

Er kunnen heel veel verschillende dingen misgaan bij MS.

  • het zicht kan verminderen
  • er kunnen stoornissen zijn in het voelen
  • de kracht kan verminderen in een of verschillende spieren
  • de sphincter en de blaas kunnen moeilijkheden geven
  • in enkele gevallen is er pijn: trigeminusneuralgie (aangezichtpijn) en spasme
  • er kunnen stoornissen zijn in het nadenken, meestal niet in het begin, soms ook in de stemming en dat geeft depressie of euforie
  • er kan moeheid zijn

    De klachten nemen toe met de warmte.

     

    Oorzaak

    MS heeft te maken met genetische factoren enerzijds en met factoren uit de omgeving anderzijds. Dat betekent dat alleen deze mensen MS krijgen die én de genetische voorbeschikking geërfd hebben én de omgevingsfactor opgelopen hebben.

    Omgevingsfactor

    Op de evenaar zijn er weinig mensen met MS. Naarmate men daarvan weggaat, naar onze streken toe bijvoorbeeld, wordt de frequentie groter.

    Is iemand opgegroeid aan de evenaar en migreert hij naar onze streken op zijn 15 jaar of later dan behoudt hij het risico van de evenaar, en omgekeerd. Verhuist hij op kinderleeftijd dan loopt hij het risico van de streek waar hij is komen wonen. Dat doet vermoeden dat omgevingsfactoren een rol spelen en dat men die oploopt in zijn kinderjaren.

    Genetische voorbeschikking

    Bij eeneiige tweelingen (die dus identieke genen hebben) als een van hen MS heeft dan loopt de ander 1 kans op 3 van ook MS te krijgen. Dat is heel veel hoger dan de 1 op 1000 in de populatie.
    Dat leert dat er wel degelijk een genetische voorbeschikking is maar dat genetische factoren alleen het lot niet bepalen want dan zou de andere tweeling de ziekte ontwikkelen met 100 % zekerheid.

    Welke de omgevingsfactoren zijn en welke de genen zijn, blijft vooralsnog een onderwerp van medisch wetenschappelijk onderzoek.

     

    Auto Immuun Ziekte

    MS is een auto immuun ziekte. Dat is een ziekte waarbij het afweersysteem dat dient om vreemde stoffen op te ruimen, per vergissing reageert tegen delen van het eigen lichaam, hier namelijk tegen de myeline van de eigen zenuwvezels in hersenen en ruggenmerg. Ook de perifere zenuwen hebben een isolerend omhulsel maar dat bestaat uit een andere stof waartegen het afweersysteem niet reageert.

    Het afweersysteem bestaat uit verschillende afdelingen die elk een eigen taak hebben in het opruimen van vreemde stoffen: lymfocyten, macrofagen, astrocyten ...

    T-lymfocyten zijn gespecialiseerd in het herkennen van vreemde stoffen. Het contact met de vreemde stof activeert hen zodat ze signalen uitzenden om de rest van het afweersysteem te mobiliseren tegen die vreemde stof.
    Op een gegeven ogenblik herkennen T-lymfocyten een bepaalde vreemde stof (= de oorzaak) waardoor ze geactiveerd worden. Ze stromen met het bloed door het ganse lichaam, treden uit de bloedbaan en dringen binnen in alle weefsels, ook in de hersenen. Myeline draagt blijkbaar hetzelfde kenmerk als de vreemde stof want de geactiveerde T-lymfocyten herkennen de myeline, worden opnieuw geactiveerd en reageren ertegen.

    Macrofagen zijn gespecialiseerd in het opvreten van alles wat ze in het lichaam tegenkomen, vreemde stoffen en ook deeltjes van het eigen lichaam, als myeline. Gelukkig kunnen ze dat slechts in zeer beperkte mate tenzij ze de steun krijgen van lymfocyten. Om die steun te krijgen, presenteren ze de vreemde stof of het deeltje aan de T-lymfocyten. Als de geactiveerde T-lymfocyt myeline herkent op de macrofage, wordt hij gereactiveerd en stimuleert hij andere lymfocyten, macrofagen, astrocyten,... die zich keren tegen de myeline. De T-lymfocyten en macrofagen storten moordende chemische producten over de myeline, de macrofagen vreten ze aan en dat geeft de ontstekingen. Daarnaast hebben zekere van de stoffen die deze T-lymfocyten uitsturen, het vermogen om zenuwsignalen te blokkeren.

    Stoffen kunnen niet zomaar vanuit het bloed in de hersenen binnendringen. De wand van de bloedbaan is een heel dicht net van cellen dat tot doel heeft elke giftige stof in het bloed te beletten van in de hersenen te komen. T-lymfocyten gaan daar in beperkte aantallen door, met behulp van speciale moleculen, adhesie moleculen. Maar B-lymfocyten komen er niet door. Bij MS is er een aantasting van die bloed-hersen barriere door de astrocyten zodra er ontsteking is in de plaques. De antistoffen die door de B-lymfocyten in het bloed aangemaakt worden, komen nu wel door deze beschadigde bloed-hersen barriere en zetten zich op de myeline. Dat vergemakkelijkt nog het opvreten door de macrofagen.

    Ook gadolineum gaat alleen door de bloed-hersen barriere als deze beschadigd is en komt alleen dan in de plaques. Dat verklaart waarom ze de ontsteking kan aantonen bij MS.

    Grote hoeveelheden antistoffen, geactiveerde T-lymfocyten , macrofagen,... vindt men in de plaques en dat toont het auto immune karakter van MS.

    De kennis van dat auto immune mechanisme is nodig om efficiënte medicamenten te kunnen ontwikkelen. Met die kennis kan de werking van de verschillende behandelingen verklaard worden.

     

    BEHANDELING

    Er zijn verschillende niveaus waarop men kan ingrijpen, met verschillende medicaties, waarvan interferon-beta (Betaseron) en glatiramer acetaat (Copaxone) de meest aangewende zijn.

    Men poogt met deze medicamenten de ernst van de ontstekingen te verminderen. Dat geeft geringere opstoten of een kleiner aantal opstoten en minder afbraak van myeline zodat er op termijn minder invaliditeit is. Deze medicamenten stoppen niet 100 % de ziekte en brengen meestal ook geen onmiddellijke verbetering, maar ze verminderen het aantal plaques door het verminderen van de afbraak. Ze hebben bijwerkingen waar wel iets aan te doen is.
    Hun jarenlange toepassing heeft bewezen dat ze efficiënt zijn bij patiënten met opstoten (RR). Dat is een vijfde deel van de patiënten. Het effect bij de progressieve SP vorm van MS ( meer dan de helft van de patiënten) is heel wat minder duidelijk. Het effect bij de progressieve PP vorm (een vierde van de patiënten) is niet aangetoond. Een vermindering van het aantal opstoten per jaar kan men tellen maar het is nog niet mogelijk van te meten welke de verergering zou geweest zijn als men het medicament niet zou genomen hebben. Zodra de patiënt het medicament neemt is de basis waarmee men moet vergelijken weg. Alleen studies op grote groepen kunnen hier klaarheid brengen.

    Een tweede niveau in de behandeling is het verminderen van de duur of de ernst van de opstoten. Daarvoor wordt cortisone gebruikt, waarover ik vandaag zal spreken.

    Tenslotte is er de vermindering van de klachten ttz de symptomatische behandeling.
    Verhoogde stijfheid in de spieren (verhoogde tonus) kunnen we behandelen met medicamenten of met kinesitherapie of soms met het inplanten van een bepaald pompsysteem.
    Tegen moeheid bestaat er ook een medicatie en is er zelfs binnenkort een nieuw medicament ter beschikking.
    Urinaire problemen kunnen ook zeer storend zijn. Die kunnen we met een aantal medicamenten echt effectief behandelen.
    Moeilijk te behandelen is tremor of het beven, voornamelijk de vorm die vanuit de kleine hersenen gestuurd wordt. Medicamenten hebben hierop weinig effect, alleen met andere behandelingen kan men die klachten enigszins verminderen.

     

    CORTISONE

    Cortisone is de volksnaam voor corticoïden of corticostero&iden. Het is een levensnoodzakelijk hormoon dat we allen aanmaken, in kleine hoeveelheden. Zonder cortisone kunnen we maar enkele dagen blijven leven.

    Het wordt gemaakt in de bijnieren, kleine klieren van een paar gram, die boven de nieren liggen en bestaan uit een kern en een schors. In de kern worden adrenaline en noradrenaline gemaakt. In de schors worden verschillende hormonen aangemaakt, waaronder:
    - mineraalcorticoïden die het vochtgehalte en het zoutgehalte regelen in het lichaam
    - glucocorticoïden die de suikeromzettingen regelen en ook de eiwithuishouding en de vethuishouding.

    De werking van de bijnieren wordt geregeld door een ander hormoon ACTH dat gemaakt wordt in de hypofyse, een klier die onderaan de hersenen ligt en die het contact verzorgt tussen de hersenen en het hormonaal systeem. Als de hypofyse door de hersenen gestimuleerd wordt, produceert ze ACTH die dan de bijnieren stimuleert om cortisone te produceren.
    MS patiënten kregen vroeger ACTH inspuitingen die de bijnieren aanzetten om hoge dosissen cortisone te produceren. Dat is nu verlaten omdat het effect minder goed voorspelbaar is.

     

    Glucocorticoïden

    De voornaamste daarvan is cortisol. Ze hebben verschillende werkingen:

    1. Ze regelen de suikeromzetting

    We weten dat insuline het suikergehalte in het bloed vermindert. Anderzijds zorgen glucocorticoïden ervoor dat er meer suiker wordt vrijgesteld vanuit de lever naar het bloed. Veel suiker in het bloed geeft veel energie en dat voelen we ook heel goed. Als het lichaam veel energie nodig heeft in stress situaties, zowel lichamelijke als geestelijke, bij ongeval, operatie, infectie... dan gaat er een signaal van de hersenen naar de hypofyse en van daar naar de bijnieren die een grote hoeveelheid glucocorticoïden aanmaken: tot 200 mg op zeer korte tijd.
    Het gebruik van cortisone heeft dan ook suikerziekte als bijwerking, wat dan het gebruik van insuline als medicament vereist.

    2. Ze regelen de eiwithuishouding en de vethuishouding

    De eiwitten worden afgebroken en dat geeft een reeks bijwerkingen.
    De vetten worden verplaatst: ze verminderen op de ledematen en vermeerderen op de romp en het hoofd. Dat noemt men het Cushing effect of het vollemaansgezicht. Er zijn middelen om die bijwerkingen te verminderen, zoals we verder zullen zien.

    3. Cortisone heeft een ontstekingwerend effect

    Cortisone wordt als medicament gebruikt vooral om dat ontstekingwerend effect (anti inflammatoir effect). Bij elke ontsteking kan het gebruikt worden, bijvoorbeeld bij een ontstoken gewricht, bij reumatoïde artritis,... en ook bij MS. Alleen als er een infectie aanwezig is in het ontstoken gewricht zal men er uiteraard geen cortisone inspuiten omdat de ontsteking er dan nodig is om de infectie op te ruimen en omdat de ontsteking dan verdwijnt samen met de infectie.

     

    Synthetische cortisone

    Er zijn een reeks synthetische cortisones ontwikkeld.
    Hydrocortison is vergelijkbaar met natuurlijk cortisol maar wordt weinig gebruikt.
    Prednison = Prednicort wordt in tabletvorm genomen.
    Methylprednisolon = Solu-Medrol wordt ingespoten.
    De glucocorticoïde werking van prednison en methylprednisolon zijn 4 tot 5 maal sterker dan deze van de natuurlijke glucocorticoïden. 5 mg/dag prednison en 4 mg/dag methylprednisolon hebben hetzelfde effect als 20 mg/dag cortisol. Ze hebben echter weinig of geen mineraalcorticoide werking, evenmin als dexamethason waarvan de glucocorticoïde werking nog veel sterker is, 30 maal deze van de natuurlijke glucocorticoïden.
    Dexamethason = Decadron wordt niet als een eerste keus medicament beschouwd.

     

    KLINISCH EFFECT CORTISONE

    Cortisone vermindert de duur van de opstoten. Dat werd menigmaal aangetoond maar enig ander effect werd nooit bewezen. Dus als een MS patiënt een verlamming krijgt aan een been en we geven hem cortisone dan zal die verlamming sneller herstellen maar het been zal uiteindelijk in de zelfde toestand eindigen als zonder cortisone.

    Er zijn verschillende studies gedaan over het gebruik van cortisone op lange termijn en deze hebben nooit kunnen aantonen dat cortisone de uiteindelijke uitkomst op lange termijn in gunstige zin kan beïnvloeden. Vermoedelijk beïnvloedt cortisone het dieper liggend ziekteproces niet. Dat is de reden waarom we nu niet meer dagelijks cortisone geven aan MS patiënten zoals we dat 20-30 jaar geleden deden.
    De beslissing tot het wel of niet nemen van cortisone bij een opstoot van MS gebeurt eerst na het afwegen van het risico op bijwerkingen tegen het voordeel van een spoediger herstel van de opstoot. Dat vraagt telkens overleg tussen dokter en patiënt voor elk individueel geval.

     

    Mechanisme van de werking

    Cortisone werkt op veel plaatsen in een ontstekingsproces. Bij MS zijn enkele plaatsen duidelijk aangetoond.

    Ze herstelt de bloed-hersen barriere. Dat kan men vaststellen met MRI: men ziet inderdaad dat inspuitingen met contrast vloeistof gadolineum op de MRI minder inkleuring geeft van de plaques. Dat effect is tijdelijk en een paar uur na het stoppen van de cortisone inspuitingen is het effect reeds weg.
    Ze werkt op de macrofagen zodat deze minder myeline aan de T-lymfocyten presenteren.
    Ze remt de werking van de T-lymfocyten en ze hindert de werking van haar signaalstoffen.
    Ze vermindert de werking van de adhesie moleculen zodat de T-lymfocyten minder gemakkelijk aan de wand van de bloedvaten gaan kleven en zo moeilijker in de hersenen binnendringen.

    Er zijn veel studies gemaakt en de resultaten doen vermoeden dat cortisone inwerkt op heel wat verschillende plaatsen in het ontstekingsproces van MS. Men zoekt nu welke van die werkingen er de duur van de opstoten verkort.

    Cortisone beïnvloedt wel het ontstekingsproces van MS maar alle ondervindingen, zoals het feit dat een tussenkomst met cortisone in dat ontstekingsproces geen effect heeft op de uiteindelijk uitkomst, wijzen erop dat dit ontstekingsproces slechts een deel is van ziekteproces van MS. Men zoekt of het ander deel veroorzaakt wordt door speciale structuren of gebreken en genen van de myeline, de bloed-hersen barriere, de immuun structuren ... Men zoekt of de ontsteking misschien op gang gehouden wordt voor een andere noodzaak (infectie of gebrek) in het lichaam.

     

    BIJWERKINGEN CORTISONE

    Het langdurig gebruik (meer dan twee weken) van cortisone kan veel bijwerkingen geven. De meeste van die bijwerkingen komen voor bij mensen die een vatbaarheid voor die bijwerking hebben. Vooraleer cortisone te gebruiken zal men in elk individueel geval nagaan voor welke bijwerking die patiënt een voorbeschikking heeft. Ook daarna is er nog altijd een risico en vooraleer cortisone te gebruiken zal men dat goed overwegen.

    Enkele bijwerkingen hebben we reeds vermeld: hyperglycemie, eiwitafbraak en herverdeling van het lichaamsvet.

    Hyperglycemie of erge toename van het bloedsuiker komt praktisch alleen voor bij mensen die reeds een wankel evenwicht hadden in de regeling van het suiker in het bloed. Bij langdurig gebruik van cortisone wordt dan het hoog suikergehalte blijvend zodat de patiënt een dieet moet volgen of insuline moet nemen.

    Er is een vermindering van de aanmaak van eiwit en zelfs een afbraak. Eiwit is het hoofdbestanddeel van de weefsels van het lichaam. Vandaar dat langdurig gebruik van cortisone meebrengt:
    - vermindering van spiervolume en spierzwakte
    - trage genezing van kwetsuren
    - dunnere huid, broze bloedvaten en kwetsuren bij de minste stoot
    - maagzweer-perforatie en zwakke darmwand
    - osteoporose met risico op spontane breuken.
    Men geeft daarom aan patiënten die langdurig cortisone nemen een maagbeschermer. Reeds voor de start van de cortisone kuur ziet men na of de patiënt maag- of darmproblemen heeft.
    Necrose of afbraak van de heupkop kan ook eens voorkomen, wat tot heupbreuken leidt. Artificiële heupen zijn dan vereist.
    Ook de botdensiteit wordt dan gemeten en deze wordt daarna af en toe gecontroleerd. Als men lang genoeg cortisone neemt, krijgt men osteoporose maar bij sommige patiënten is die osteoporose er reeds als er absoluut nog geen sprake is van langdurig gebruik. Dat geeft breuken, soms zelfs van wervels. Daarom worden bisfosfonaten, calcium en vit D gegeven.

    We zagen dat er een verplaatsing is van het lichaamsvet van de ledematen naar de romp, de nek en het hoofd.

    Er zijn enerzijds glucocorticoïden die het suikergehalte regelen in het bloed en anderzijds mineraalcorticoïden die het zoutgehalte regelen in het bloed. Maar ze hebben allebei ook een beetje van de werking van de anderen. Dezen die we gebruiken bij MS zijn glucocorticoïden omwille van hun sterke ontstekingwerende werking. Doch ook deze verhogen, weliswaar weinig omdat de synthetische speciaal ontworpen zijn om minder van die bijwerkingen te hebben, het zoutgehalte in het bloed. Zo wordt er ook meer water bijgehouden, komt er meer volume in de bloedvaten en verhoogt de bloeddruk. Vooral bij mensen die reeds een hoge bloeddruk hadden, moet deze regelmatig gevolgd worden.

    Analoog hieraan komt ook glaucoom voor ttz verhoging van de oogboldruk.

    Cataract of staar (troebel worden van de ooglens) kan ook voorkomen na langdurig gebruik van cortisone.

    Cortisone is ontstekingsremmend en kan op die manier een infectie die ligt te sluimeren in het lichaam doen heropflakkeren. Daarom wordt vooraf een bloed- en urineonderzoek gedaan naar eventuele ziektekiemen.
    Cortisone kan ook een invallende infectie maskeren die we dan te laat ontdekken. Immers cortisone onderdrukt de symptomen van de infectie zoals koorts en onbehagen. Men zal dus attent zijn en besmettingen vermijden. .

    Allergie tegen cortisone inspuitingen kan eens voorkomen maar is uiterst zeldzaam. Anafylaxie bij cortisone inspuitingen behoort dus tot de zeer zeldzame mogelijkheden.
    Enkele andere bijwerkingen van cortisone die zelden voorkomen zijn bronchospasma, groeiremming, aritmie (alleen bij zeer hoge dosissen) en psychose.

    Als men cortisone neemt dan maakt de hypofyse weinig of geen ACTH en de bijnieren geen lichaamseigen cortisone. Als men cortisone lange tijd neemt dan is op de duur de productie van lichaamseigen cortisone vastgeroest. Wordt de cortisone kuur plots gestopt dan neemt het langen tijd, veel maanden en jaren, vooraleer de productie van ACTH door de hypofyse en de productie van cortisone door de bijnieren weer op gang komen. De laatste dosissen cortisone worden dan ook uiterst langzaam afgebouwd om de bijnieren de tijd te gunnen om de eigen productie weer op gang te trekken. Dat lukt praktisch altijd maar het vraagt soms wel veel geduld.

    Bijwerkingen van dagelijkse toediening van cortisone
    - hyperglycemie, uitlokken van suikerziekte
    - eiwitafbraak
    - verplaatsing van lichaamsvetten van ledematen naar hoofd, nek en romp
    - toename van bloeddruk
    - botontkalking = osteoporose, soms botafbraak = osteonecrose
    - spieraandoening
    - maagzweer met eventuele bloeding, darmperforaties
    - vertraagde wondheling,
    - psychose
    - cataract, glaucoom
    - heropflakkeren van infecties, maskeren van infecties
    - anafylaxis
    - bronchospasmen
    - groeiremming
    - bijnierschors insufficiëntie

     

     

    PULSETHERAPIE

    Die bijwerkingen zijn vooral belangrijk bij langdurige toediening. Bij het toedienen van een éénmalige dosis van 1000 mg bijvoorbeeld bij een ongeval, komen die bijwerkingen niet voor terwijl dezelfde hoeveelheid gespreid over weken al de beschreven bijwerkingen kan geven.

    Sedert men weet dat dagelijkse toediening van cortisone geen effect heeft op de uiteindelijke uitkomst is deze langdurige toediening (meer dan twee weken) afgeschaft, al bracht ze wel verkorting van de duur van de opstoten wat men wel wil behouden. Dat bleek te kunnen door gedurende drie dagen 1000 mg per dag Solu-Medrol in te spuiten. Over de details van dit schema is er discussie en op andere plaatsen worden andere schemas gebruikt maar alle streven naar een gift van een voldoende hoge dosis op een zo kort mogelijke tijd. Dat noemt men pulsetherapie.

    Dat éénmalige hoge dosissen geen bijwerkingen zouden hebben, is ook niet juist. Aritmie dat we niet zien bij patiënten die pillen nemen, komt wel voor bij inspuitingen van 1000 mg gedurende de dagen van de inspuitingen. Ze is ook belangrijk als de baxter op zeer korte tijd gegeven wordt bijvoorbeeld op enkele minuten. Het komt er dus op aan de baxter voldoende langzaam te geven.

    Psychose, euforie of soms depressie, is iets dat weinig voorkomt bij de dosissen gebruikt bij dagelijkse toediening en dan nog alleen bij mensen met een voorbeschikking. Bij dosissen van 1000 mg per dag kan euforie wel voorkomen gedurende de dagen van de baxters.

     

    WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK

    Een informatie kan een theoretische speculatie zijn of kan proefondervindelijk bevestigd zijn. Het is belangrijk dat de informatie over het effect van een medicament proefondervindelijk bevestigd is. Voor het gebruik van cortisone bij MS is dat zeker zo, reeds sinds 1992 toen Professor Beck RW in het Medisch Wetenschappelijk tijdschrift N Engl J Med 1992 Feb 27;326(9):581-8 de resultaten van zijn onderzoek publiceerde.

    Oogzenuwontsteking (optic neuritis) komt vaak voor bij MS, in het beginstadium en in het verder verloop. Professor Beck RW heeft in 15 klinieken in de USA een proef opgezet waaraan 457 MS patiënten met oogzenuwontsteking deelnamen. De patiënten werden in drie identieke groepen gesplitst:
    - de placebo groep kreeg zetmeel tabletten (zonder medicament)
    - de tweede groep kreeg tabletten cortisone (methylprednisolon) 1 mg per kg lichaamsgewicht en per dag langdurig
    - de derde groep kreeg pulsetherapie met cortisone (methylprednisolon) 1000 mg per dag in baxters gedurende 3 dagen gevolgd door tabletten cortisone gedurende 11 dagen

    De patiënten werden op voorhand van deze situatie op de hoogte gebracht maar noch zijzelf noch de dokters die de resultaten moesten optekenen, wisten welke behandeling zij kregen.

    De resultaten waren:
    1. het zicht herstelde sneller bij de groep met pulsetherapie dan bij de placebogroep
    2. na 2 weken was het zicht veel beter in de groep met pulsetherapie, na 6 maand was er nog een licht verschil en na 2 jaar was er omzeggens geen verschil meer dat betekent dat cortisone op lange termijn geen effect heeft ook niet als pulsetherapie
    3. bij de groep met cortisone in tabletten was het zicht nooit beter dan bij de placebo groep - cortisone in tabletten geeft dus geen enkel effect deze groep met cortisone in tabletten gaf zelfs de indruk meer kans te maken op een nieuwe opstoot dan de placebo groep, in het begin althans maar na 3 jaar was ook daarin geen verschil meer.

     

    BESLUIT

    Cortisone heeft bewezen dat het effect geeft bij MS. Het verkort de duur van de opstoten als het gegeven wordt in de vorm van pulsetherapie.

    Pulsetherapie heeft niet de lange lijst van mogelijke bijwerkingen van dagelijks gegeven cortisone. De bijwerkingen van pulsetherapie zijn aanvaardbaar.

    Over het ontstekingsproces bij MS is heel wat gekend, maar toch niet alles, en ook over de tussenkomst van cortisone daarin. Maar alles wijst erop dat naast dat ontstekingsproces er andere belangrijke processen een belangrijke rol spelen die we niet kennen.

    Terwijl cortisone de duur van de opstoten vermindert, verlengen interferon-beta en glatiramer acetaat de stabiele periode tussen twee opstoten. Ze verminderen het aantal opstoten.
    Terwijl cortisone geen invloed heeft op de lange termijn uitkomst van MS, verminderen interferon-beta en glatiramer het aantal plaques en ook de invaliditeit op lange termijn. Dat is aangetoond in de RR vorm van MS. In de progressieve SP vorm is het effect niet zo duidelijk. Bij de progressieve PP vorm zonder opstoten heeft men nog geen effect kunnen bewijzen.

     

    PATIENTEN vragen

    Dr GUY NAGELS antwoordt

     

    Is er aan de eiwitafbraak door cortisone iets te doen?

    Ik verwacht van niet. Het gaat dus om de afbraak van spieren, huid,... Wat men doet, is zo kort mogelijke tijd cortisone gebruiken.
    Anders is het met botontkalking. Daar neemt de patiënt calcium en vit D terwijl men de opname ervan stimuleert met bisfosfonaten. Ik verwacht niet dat er zo iets is voor eiwitafbraak.

    Stopt de eiwitafbraak als de cortisone gestopt wordt?

    Ja, niet alleen stopt de afbraak van de eiwitten maar de spieren, huid, zwakke aders, maagwand en darmen herstellen zich. Hetzelfde geldt voor de zouthuishouding: als men de cortisone stopt dan blijft de verhoogde bloeddruk nog slechts enkele dagen.
    Voor andere bijwerkingen, bijvoorbeeld botontkalking, geldt dat de ontkalking stopt maar de veroorzaakte ontkalking herstelt zich niet.

    Heeft men bij pulsetherapie ook eiwitafbraak?

    Zeer weinig want pulsetherapie is bedoeld om de bijwerkingen te minimaliseren. Men had namelijk vastgesteld dat een éénmalige inspuiting van een grote hoeveelheid cortisone niet al die bijwerkingen had die men zag bij een spreiding van dezelfde totale hoeveelheid cortisone in een dagelijkse orale toediening. Daarenboven bleek dat een grote hoeveelheid gegeven op een zeer korte tijd hetzelfde en zelfs een beter therapeutisch effect had dan de dagelijkse toediening. De bijwerkingen waaronder de afbraak van eiwitten zijn er alleen in de korte tijd dat men cortisone krijgt en dat is minder dan twee weken.

    Sinds 7 jaar heb ik arteriitis temporalis waarvoor ik dagelijks cortisone neem weliswaar in lichte dosissen gedurende jaren. Vorig jaar is daar een zeldzame nierziekte bijgekomen, fibrillaire glomerulopathie waardoor er afgebroken eiwitten in de urine terechtkomen?

    In de nieren zit een filtersysteem voor het bloed dat hoofdzakelijk bestaat uit een massa lusvormige capillairen, de glomeruli, die de goede stoffen bijhouden en terugvoeren in het bloed en die de slechte stoffen afbreken en afvoeren naar de urine. Bij een nierziekte met aantasting van de glomeruli kunnen de glomeruli dat werk niet meer aan en zo komen er allerlei eiwitten in de urine die de glomeruli hadden moeten bijhouden.

    De nierspecialist beweert dat die eiwitafbraak niet komt van de cortisone. De twee hebben niets met elkaar te maken, zegt hij?

    De nierziekte is niet afkomstig van de cortisone behandeling en de eiwitten in de urine zijn geen afbraakproducten van de glucocorticoïde werking.

    Waar de nierziekte dan wel vandaan komt daar kan ik geen antwoord op geven. Het is zo dat bij sommige ziekten van het immuun systeem de glomeruli aangetast worden en hun werk niet meer aankunnen. Maar in Uw geval komt daarbij dat arteriitis temporalis een ontsteking is van de wand van aders en dat de glomeruli ook aders zijn. In hoeverre er een band bestaat tussen het mechanisme van de twee ontstekingen, kan ik U niet zeggen.

    Ik heb brochospasme. Welk effect heeft cortisone op bronchospasme?

    Bronchospasmen worden vermeld als een zeldzame bijwerking van cortisone.
    Anderzijds kan cortisone ook gebruikt worden om bronchospasmen en astma te behandelen.

    U sprak daarstraks over trage wondheling en slappe huid. Is het ene een gevolg van het andere?

    Ze hebben allebei dezelfde oorzaak en dat is verminderde eiwit aanmaak en verhoogde eiwit afbraak.
    Iedereen die lange tijd cortisone neemt, krijgt een dunne huid. Dat geeft wel op zichzelf geen wonden als volgende stap. Maar spijtig genoeg kan men bij MS niet altijd die wonden vermijden. MS patiënten die motorisch zwaar aangetast zijn en daardoor lang moeten liggen, krijgen ligwonden. Hoe zwakker de huid is hoe sneller de ligwonden er zijn.
    Aan hen worden geen medicamenten gegeven die de huid dunner maken en de wondheling vertragen.

    Zijn er bijwerkingen van cortisone die we kunnen verminderen door de voeding?

    Men zal eerst letten op zout. Dat geeft een groter bloedvolume en dus een verhoogde bloeddruk. Met regelmatig de bloeddruk te meten kan men weten of het zout nog verder moet beperkt worden.

    Suiker vereist ook aandacht. Men controleert of er een ontregeling is van het suikergehalte in het bloed en alleen voor die mensen geldt dat zij het dieet van suikerzieken moeten volgen.

    Iedereen zal trachten naar een voeding die calcium bijbrengt en in zijn voeding alles vermijden wat calcium onttrekt aan het bot.

    Iets buiten de voeding waar men zal naar trachten, is voldoende zonlicht omdat dit voor de aanmaak van de nodige vit D zorgt. Bij MS patiënten die door hun invaliditeit weinig kunnen buiten komen, controleert men of er voldoende vit D in het bloed is. Zo nodig worden voedingssupplementen met vit D gegeven er op lettend dat de dosis vit D niet te groot mag zijn.

    Is men niet voorzichtiger geworden tegenover vroeger toen men al die bijwerkingen nog niet kende?

    Ja dat klopt. Toen men 20 jaar geleden gezien had dat cortisone heel veel therapeutische effecten had, heeft men het vrij enthousiast toegepast voor veel ziekten. Daarna zijn al de bijwerkingen aan het licht gekomen. Voor MS blijkt daarbij nog dat de dagelijkse toepassing geen effect heeft. Het is dus wel zo dat, als men al de dossiers doorloopt, men er veel mensen vindt die vroeger dagelijks cortisone kregen voor MS terwijl dat nu helemaal niet meer zo is. Men is voorzichtiger geworden.

    Als men cortisone langdurig neemt, produceren de bijnieren er dan nog?

    Zolang men dagelijks zoveel of meer cortisone neemt dan de bijnieren normaal zouden produceren, maken ze er geen.
    Als men dan de cortisone medicatie stopt, maken de bijnieren er ook geen en is het lichaam zonder cortisone. Dat mag niet want dat overleeft men niet. Men bouwt de laatste dosissen cortisone slechts uiterst langzaam en heel behoedzaam af er op lettend dat de bijnieren de eigen productie wel terug op gang brengen. Dat lukt bij de ene persoon beter dan bij de andere. Bij enkelen lukt dat helemaal niet en dan moet die persoon levenslang een onderhoudsdosis cortisone nemen ongeveer gelijk aan de normale dagelijkse productie van de bijnieren.

    Als men lange tijd cortisone neemt, zullen de bijnieren ook de hoge dosissen niet meer kunnen aanmaken die het lichaam nodig heeft in stress situaties. Bij een operatie, infecties,... wordt dan soms een spuit cortisone gegeven.

    Hier moet men door "lange tijd" verstaan "meer dan twee weken". Pulsetherapie duurt korter en dan is er in de bijnieren nog geen spoor van ontwenning. Men geeft bijvoorbeeld gedurende 3 dagen 1000 mg per dag en gedurende 11 dagen 60 mg per dag en stopt dan zonder meer. De bijnieren nemen de productie gewoon weer op.

    Als men "langdurig" een "hogere dosis cortisone"neemt dan de bijnieren aanmaken dan komen de bijnieren moeilijk op gang. Als men cortisone minder dan twee weken neemt dan gaat dat zonder problemen. Hoeveel is de langdurige dosis waaronder de bijnieren probleemloos heropstarten? Mag ik stellen dat dit 4 mg Medrol is, wat gelijk is aan de eigen productie, 20 mg cortisol?

    Je mag dat inderdaad stellen, want dan zullen de bijnieren nog af en toe moeten werken. Het wordt geleidelijk aan moeilijker naarmate de dosis hoger wordt. Echte problemen komen er als de dosissen hoger zijn dan 16 mg Medrol per dag.

    Het gaat hier dus niet meer om MS. Maar bij die ziekten waarbij dit schema nodig is, geeft men dikwijls cortisone om de andere dag om de bijnieren te verplichten op de vrije dag zelf cortisone aan te maken. Zo verleren ze het produceren niet en dat vergemakkelijkt effectief het heropstarten. Men kan dat ook overwegen bij andere medicaties met andere bijwerkingen, bijvoorbeeld immuno suppressiva die bij een slechte evolutie van MS gebruikt worden. Maar dat moet dan besproken worden met de dokter want dat verschilt van geval tot geval.

    Als men jarenlang cortisone neemt dan is er toch veel in het lichaam dat aangetast wordt: huid, spieren, skelet,...?

    Er zijn bijwerkingen die verdwijnen als de cortisone stopgezet wordt maar er zijn ook beschadigingen die niet herstelbaar zijn of slechts in geringe mate. De meest voorkomende is osteoporose met het risico op breuken. Daarom wordt er zeer goed gelet op het innemen van calcium, vit D, bisfosfonaten,...

    Er wordt daarom gezocht naar andere wijzen van toedienen die de bijwerkingen minimaliseren zoals pulsetherapie bij MS en enkele andere auto immuun ziekten. Bij andere ziekten zijn er andere middelen om die bijwerkingen te minimaliseren zoals inhalatie corticoïden bij astma en luchtwegen allergieën.

    Maar voor veel ziekten waarvoor cortisone efficiënt is, bestaat er alleen de dagelijkse toediening gedurende lange tijd met al zijn mogelijke bijwerkingen. Dan moet in elk individueel geval het risico op bijwerkingen afgewogen worden tegen het verwachte therapeutisch effect van cortisone. Dat vraagt overleg tussen dokter en patiënt.

    Is suikerziekte of diabetes mellitus een omkeerbare bijwerking?

    Suikerziekte als bijwerking verdwijnt bij het stoppen van de cortisone, maar niet elke vorm van suikerziekte. Als bij personen die een voorbeschikking hebben voor diabetes mellitus de ziekte start tijdens de langdurige inname van cortisone, is het niet mogelijk te weten of de ziekte wel of niet zou opgestart zijn zonder cortisone. Maar zeker is dat eenmaal diabetes mellitus opgestart is, ze niet meer stopt ook niet na stoppen van de cortisone.

    Vooraleer men langdurig cortisone neemt, zal men nagaan of er voorbeschikking voor diabetes mellitus bestaat, dat wil zeggen nagaan of men ontregeling van het suikergehalte in het bloed heeft en ook of er familieleden zijn met ontregeling van suiker. Dat is een relatieve contraindicatie voor cortisone: heeft die patiënt het therapeutisch effect van cortisone absoluut nodig dan zal men het suikergehalte in het bloed regelmatig controleren en voorzorgen nemen met een dieet en met snel werkende insuline om de suiker in het bloed bij te regelen.

    Iemand die absoluut geen problemen heeft met suiker en die lange tijd cortisone neemt, zal dus niet plots een diabetes mellitus ontwikkelen.

    Er is een verband tussen de alvleesklier en suikerziekte. Is die belangrijk bij langdurige cortisone inname?

    De suiker uit het bloed wordt opgenomen in de lichaamscellen met behulp van insuline. Deze wordt aangemaakt samen met een reeks andere hormonen in een groepje cellen, de eilandjes van Langerhans, die in de alvleesklier zitten.

    Cortisone werkt in op een andere plaats namelijk op de aanmaak van suiker uit de stock van koolhydraten in de lever. Ze brengt teveel suiker in het bloed die verwerkt wordt doordat het lichaam de productie van insuline in de alvleesklier verhoogt. Dat is de manier waarop de alvleesklier tussenkomt: de ene mens kan meer insuline aanmaken dan de andere en kan dus meer suiker verwerken. Kan de alvleesklier het toch niet meer aan dan moeten medicamenten en soms insuline genomen worden.

    Groeiremming als bijwerking, hoe merken we dat?

    Dat komt alleen voor bij kinderen, en is feitelijk een groeivertraging. Bij volwassenen is daar natuurlijk niets van te merken.

    Is er nog geen alternatief middel voor cortisone?

    Ja voor sommige ziekten zijn die er maar ze zijn verschillend naargelang de ziekte.

    Voor MS, als cortisone geen effect heeft of als ze niet kan omwille van de bijwerkingen (psychosen) en de opstoot is ernstig of de evolutie van de ziekte is kwaadaardig, moet men andere therapieën aanwenden. Een mogelijk alternatief is dan plasmaferese. Daarbij worden de slechte immuun deeltjes uit het bloed gehaald door op het bloed een soort filtering uit te voeren. Denk aan iets gelijkaardigs bijvoorbeeld nierdialyse. Plasmaferese heeft bewezen dat het de duur van de opstoten kan inkorten tot enkele dagen, bij veel auto immuun ziekten en ook bij MS, nog beter dan cortisone dus. Het wordt zelden gedaan omdat plasmaferese een zware behandeling is.
    Is de opstoot slechts gering dan is het alternatief geen cortisone geven en de symptomen bestrijden met symptomatische medicamenten. Deze medicamenten verkorten de duur van de opstoten niet en worden gedurende de opstoten niet gegeven, maar wel daarna als de ziekte gestabiliseerd is en men een duidelijk beeld van de klachten heeft.

    Het onderzoek naar alternatieven voor cortisone, die nog minder bijwerkingen hebben dan pulsetherapie en nog effectiever zijn, is volop bezig. Voor andere ziekten waarvoor een langdurige toediening vereist is, kunnen immuno suppressiva een alternatief zijn.

    Onthoudt ook dat cortisone soms het medicament bij uitstek is al had je dat misschien, na alles wat erover gezegd is, niet meer verwacht. Als een allergie patiënt binnenkomt in spoedgevallen met dichtgeknepen keel, geeft de dokter hem een spuit met een grote dosis cortisone. Die is levensreddend en de éénmalige toediening geeft geen bijwerkingen: niemand zoekt naar alternatieven voor cortisone in dergelijke toepassingen.

    We begrijpen dat plasmaferese minder bijwerkingen heeft. Wat neemt ze uit het bloed?

    Meestal wordt plasmaferese bij auto immuun ziekten gebruikt om antistoffen en deeltjes van die afmetingen uit het bloed te verwijderen. Bij die auto immuun ziekten waarbij antistoffen een hoofdrol spelen, is het effect heel goed.

    In de praktijk heeft plasmaferese bewezen een goed effect te hebben bij opstoten van MS. Men vermoedt dat naast de antistoffen ook andere immuun deeltjes als stimulatoren (cytokines) ... van de T-lymfocyten, macrofagen,... en ontstekingsstoffen, complement, ... verwijderd worden.

    Is plasmaferese te vergelijken met T-cel vaccinatie?

    T-cel vaccinatie beoogt de foute werking van het immuun systeem te corrigeren om de ziekte af te remmen, ttz om het aantal opstoten te verminderen en de aangroei van de plaques te verminderen en zelfs op te heffen.
    Er is weer een nieuwe proefneming in het Limburgs Universitair Centrum.

    Plasmaferese is niet te vergelijken met T-cel vaccinatie want de doelstellingen verschillen. Plasmaferese vermindert de duur van de opstoten terwijl de T-cel vaccinatoe zoekt de ziekte in zijn eerste stadium af te remmen en zo mogelijk te stoppen. Het is goed dat dergelijk onderzoek gebeurt want het is vooral daar dat men betere medicamenten moet hebben.

    Wordt plasmaferese reeds gedaan in Universitaire Ziekenhuizen?

    Het is een dagelijkse behandeling in Universitaire Ziekenhuizen en ook in vele andere ziekenhuizen, voor andere ziekten. Voor MS is het nog eerder in een experimenteel stadium en wordt het voorbehouden voor de gevallen waar cortisone niet kan of niet mag.

    Bestaat er of zoekt men geen andere types van cortisone dan Medrol of methylprednisolon, die minder bijwerkingen hebben?

    In het begin kende men alleen de natuurlijke corticoiden als cortisol die in de hoge dosissen nodig om een therapeutisch effect te bereiken, nog ergere bijwerkingen hebben dan methylprednisolon. De synthetische corticoiden zijn ontworpen om de bijwerkingen van cortisol te verminderen.
    Voor de bijwerkingen die te wijten zijn aan de glucocorticoïde werking is men daarin niet verder geraakt dan methylprednisolon die nog de hele reeks bijwerkingen heeft die ik vermeld heb.
    Voor de bijwerkingen die te wijten zijn aan de mineraal corticoide werking (bloeddruk,...) heeft men de gefluoreerde corticoiden ontworpen zoals dexamethason. In sommige delen van de wereld verkiest men methylprednisolon en in enkele andere dexamethason, omdat daar dan een bijzondere reden voor is als beschikbaarheid,... Het blijkt niet dat een van beide globaal beter is dan de andere.

    Vroeger is er ook ACTH gebruikt maar dat is verlaten omdat het effect ervan moeilijk voorspelbaar is.

    Zou een medicament zoals Plaquenil de functie van cortisone kunnen overnemen nadat men ze lange tijd allebei samen genomen heeft? De cortisone wordt langzaam afgebouwd en na enkele maanden blijft alleen de Plaquenil als onderhoudsmedicament.

    Plaquenil is een ontstekingwerend medicament die verschillend is van cortisone. Plaquenil wordt bij reuma (RA) veel als ontstekingsremmer gebruikt samen met cortisone of ter vervanging van cortisone.
    Of het bij MS ook een goed effect heeft, kan ik niet zeggen want ik heb het nooit daarvoor gebruikt.

    Plaquenil wordt gezien als een alternatief middel die de werking van cortisone zou moeten overnemen? De proef loopt reeds sinds juni vorig jaar toen Plaquenil gegeven werd naast de bestaande hoge dosis cortisone die nu geleidelijk afgebouwd wordt. Zou Plapuenil dat kunnen?

    Wat men in het verder verloop van de ziekte met Plaquenil wil bereiken, kan ik U niet zeggen.

    Wordt Plaquenil niet gegeven om het afweer systeem te stimuleren?

    Er zijn honderd verschillende plaatsen in het immuun systeem waar men kan tussenkomen met medicamenten. Cortisone komt tussen in een hele reeks daarvan en Plaquenil ook in sommige plaatsen. Enkele van die plaatsen zijn gemeenschappelijk maar in welke daarvan men zoekt tussen te komen, weet ik niet.

    Ik heb Churg Strauss syndroom met veel eosinofielen. Neemt plasmaferese eosinofielen uit het bloed?

    Rechtstreeks eosinofielen uit het bloed nemen, doet plasmaferese niet. Dat zijn cellen en cellen zijn veel te groot. Antistoffen zijn veel kleiner.

    Er zijn mensen die in stress toestanden moeten werken, jarenlang. Kan langdurige stress MS veroorzaken?

    We weten niet wat er MS veroorzaakt en we kennen het mechanisme van het ontstaan van MS niet. Daaromtrent zijn er wel veel veronderstellingen.

    Stress beïnvloedt het immuun systeem. Daarbij weten we dat stress de klachten van MS kan verergeren en dat geldt zowel voor lichamelijke als psychische stress: een MS patiënt die moeilijk kan stappen, zal moeilijker stappen als hij vermoeid is of als hij gebukt gaat onder psychische stress. Dat bewijst nog niet dat stress ook MS kan veroorzaken. Het immuun systeem is ingewikkeld en stress komt tussen op een plaats die de klachten van MS verergert, maar misschien begint het ontstaan van MS op een heel andere plaats. Ik kan dus niet bevestigen of ontkennen.

    We geloven zelfs niet dat absolute rust het verloop van de ziekte beïnvloedt al kan het de klachten wegnemen bij een opstoot.
    In de praktijk is het in elk geval zo dat we de patiënten aanraden van zo lang mogelijk te werken, zeker als de patiënt daartoe gemotiveerd is. We raden de patiënten zeker niet aan van alle stress te vermijden.

    Is vaccinatie een meer waarschijnlijke oorzaak?

    Vaccinatie wordt gebruikt om infectie ziekten te vermijden. Dat gebeurt door het inspuiten van een vaccin, verzwakte ziektekiemen die zich niet meer kunnen vermenigvuldigen ofwel eiwit deeltjes die gelijken op de ziektekiem. De bedoeling is het immuun systeem te mobiliseren. Het is dus een zinvolle vraag of dat invloed heeft op immuun ziekten.

    Er is rond een hepatitis B vaccin dat MS zou uitlokken een controverse geweest, vooral in Frankrijk waar dat leidde tot een hetze in de pers. Daar is men nog altijd niet 100 % aan uit. Daaruit zijn wel heel wat gegevens gekomen. Alles samen genomen bewijzen ze niet dat het hepatitis B vaccin MS uitlokt. Onder de mensen die het vaccin genomen hebben, is het procent dat MS kreeg niet groter dan onder de bevolking. Om echt te kunnen besluiten zijn die gegevens nog te beperkt en zou een epidemiologische studie moeten opgezet worden op heel grote bevolkingsgroepen. Dan eerst kan men rekening houden met de andere uitlokkende factoren als genetische voorbeschikking, afkomst, woonplaats en dergelijke.

    Anderzijds brengt een vaccin veranderingen aan in het immuun systeem want dat is de bedoeling van het vaccineren. Daarnaast hebben infecties een invloed op het verloop van MS: ze kunnen een opstoot verwekken en nieuwe plaques doen verschijnen. Theoretisch kan een vaccin ook dat effect hebben.
    Neem bijvoorbeeld griep. Een ernstige griep kan bij een MS patiënt een nieuwe opstoot veroorzaken maar er is nog nooit een MS patiënt geweest die een opstoot kreeg na een vaccinatie tegen griep. Het risico dat het wel eens zou kunnen, is klein terwijl het risico van een nieuwe opstoot te krijgen door griep wel reëel is.

    Het is niet zo dat we aan iedereen afraden zich te laten vaccineren en aan MS patiënten die gemakkelijk griep oplopen, raden we aan zich te laten vaccineren.

    Is het vaccin tegen tuberculose veilig?

    Hier is er minder probleem omdat niet de algemene bevolking gevaccineerd wordt tegen tuberculose maar alleen die mensen die naar risico gebieden gaan. Ik heb de literatuur over dit vaccin niet opgevolgd.

    Vroeger werd de tuberculine test gedaan bij ons op school. De injectie gebeurde met een pistool. Wordt dat nu niet meer gedaan?

    Dat is geen vaccinatie. Tuberculine wordt ingespoten in de huid om te testen of iemand al in contact is geweest met tuberculose. De kinderen die tuberculose hebben worden er zo uitgehaald en effectief behandeld.

    Ik las in de krant dat twee Canadese onderzoekers een eiwit hadden geïdentificeerd dat MS kan uitlokken. Ze zochten alleen nog maar hoe ze het konden manipuleren ttz erop inspelen om het als medicament te gebruiken. Is daar meer over gekend?

    De deeltjes op het membraan van myeline waaraan de T-lymfocyten myeline herkennen, zijn eiwitten. Men is volop bezig met die allen te identificeren

    Interferon is ook een eiwit evenals alle andere immunomodulatoren, cytokines, interleukins, ... die alle als medicament kunnen gebruikt worden. Het woord eiwit is hier een heel breed begrip want elk belangrijk onderdeel in het immuun systeem en in de verwekkers van een immuun ziekte is een eiwit.

    Heeft myeline als taak de zenuwen te beschermen en soepel te houden?

    Myeline bestaat vooral uit vetten naast wat eiwitten. Ze kan geen elektrische signalen geleiden of chemische prikkels omzetten.

    Ze wordt niet door de zenuwcellen zelf gemaakt maar door een groep afzonderlijke cellen, steuncellen genoemd. Deze steuncellen komen overal voor in het zenuwstelsel. Rond de meeste zenuwvezels brengen ze een myelineschede aan. Slechts enkele types zenuwvezels hebben geen myelineschede. Ook in de grijze stof van het centraal zenuwstelsel zijn ze overal aanwezig, met verschillende taken. Daar steunen ze letterlijk het zenuwweefsel.

    Myeline is een soort mechanische bescherming, maar haar hoofdtaak is het isoleren van de zenuwvezels. Ze verhoogt de snelheid van de overdracht van informatie.

    Een zenuwvezel is dus een elektrische geleider terwijl myeline het elektrisch isolatiemateriaal is?

    Je kan het inderdaad zo stellen. De zenuwvezels zijn geleiders en de myeline is het isolatie materiaal.
    Wat er door komt is niet zomaar een stroom, het zijn boodschappen uit de hersenen die in de zenuwen omgezet worden in een reeks van uiterst kleine stroomstootjes (impulsen) die elk zowat 1 msec duren (1 msec is een duizendste van een seconde). Die impulsen lopen door de zenuwvezels met een frequentie van zowat 10 per seconde en een snelheid van zowat 50 m per sec.

    Een zenuw bestaat uit een opeenvolging van wat we axonen noemen. In het begin van ieder axon zitten ionenpompen die het axon polariseren (-80 mV). De aankomende boodschap depolariseert het axon. Als de myeline (het isolatiemateriaal) beschadigd is dan is het niet het depolariseren dat problemen stelt maar het opnieuw polariseren door de ionenpompen.
    Is de myeline beschadigd dan vermindert de snelheid van het polariseren en als die te klein wordt dan blokkeert de ganse boodschap.

    Soms is ook de zenuwvezel zelf beschadigd.

    Een andere benadering van de behandeling zoekt de zenuwvezels en zenuwcellen te beschermen met medicamenten, neuroprotectieven. Die medicamenten zouden ons enorm helpen. Dat onderzoek is nog in het laboratorium.

    Is MS een ziekte van onze tijd of bestaat ze al eeuwen? Is het aantal MS patiënten nu groter dan vroeger?

    MS bestaat inderdaad al eeuwen. De eerste diagnoses werden gesteld in het begin van de jaren 1900. Voor die tijd hebben enkele mensen hun eigen ziektegeschiedenis zo duidelijk en volledig gepubliceerd dat een neuroloog die dat nu leest daarin heel goed MS herkent. Reeds eeuwen geleden zijn daarvan heel mooie voorbeelden gepubliceerd.

    Het aantal patiënten die gediagnosticeerd worden, is nu groter dan 40 jaar geleden. Dat komt omdat de ziekte nu beter herkend wordt: er is meer kennis en er is MRI voor de diagnose. De vraag, of de ziekte nu meer voorkomt dan vroeger, is moeilijker te beantwoorden. Waarschijnlijk is de kans op MS nu niet groter dan vroeger maar doordat we de diagnose beter kunnen stellen, lijkt het aantal patiënten groter.

    Mogen we begrijpen dat er in de voorbije decennia mensen waren met MS die niet als dusdanig herkend waren en die voor een andere ziekte behandeld werden?

    Waarschijnlijk wel. Van op de plaats waar wij ons bevinden, ondervinden we omgekeerd dat er ook nu nog mensen zijn die reeds lang de diagnose MS hebben en die nooit opnieuw gediagnosticeerd zijn tot zeer recent bleek dat ze een andere ziekte hebben.

    Moet men een maagbeschermer nemen als men cortisone pulsetherapie krijgt?

    Die wordt ook bij pulsetherapie meestal bijgegeven.
    Maagzweer is een contra-indicatie voor het langdurig gebruik van cortisone.

    Wat doet de zon aan MS patiënten? Is een normale zonbeschermer voldoende?

    Het is zeker niet zo dat we aan MS patiënten de zon afraden. Het uit de zon blijven of in de zon vertoeven, zal MS niet beïnvloeden.

    De zon op de huid is belangrijk omdat die ervoor zorgt dat vit D ter beschikking gesteld wordt en op die manier het calcium in de beenderen zolang mogelijk hoog houdt, want calcium vermindert bij iedereen met de ouderdom. Dat is ook zo voor een MS patiënt en a fortiori voor iemand die cortisone neemt omdat cortisone een versneld risico op osteoporose geeft. Bij iedereen die een te grote invaliditeit heeft om voldoende buiten te komen, moet nagezien worden of hij vit D moet bij krijgen.

    Hoe meer iemand in de zon komt, hoe groter de kans is dat hij huidtumor (melanoma) krijgt.
    Overdreven zon is voor iedereen slecht, en een zonbeschermer is voor iedereen nodig maar ook voor MS patiënten volstaat een normale zonbeschermer.
    Sommige medicamenten kunnen de huid gevoeliger maken voor zonlicht.

    Mogen we begrijpen dat een dagelijkse dosis cortisone de uitkomst van MS kan verslechteren?

    Cortisone heeft geen effect op de uitkomst na jaren.
    Ik heb een proef vermeld waarin de patiënten in drie groepen werden ingedeeld, een groep kreeg niets, een tweede kreeg pulsetherapie en een derde kreeg dagelijks cortisone tabletten.
    De groep met tabletten kreeg in het begin meer opstoten dan de groep met niets en dat duurde tamelijk lang maar na 3 jaar eindigden alle drie de groepen met hetzelfde aantal opstoten.
    Het besluit is dat we bij een opstoot beter pulsetherapie gebruiken: het verkort de opstoot en het verergert het aantal opstoten gedurende de eerste jaren niet.

    Wat zijn de perspectieven van de glyaprotectieve medicamenten?

    Dat is op het ogenblik nog helemaal niet duidelijk. Ik kan wel zeggen wat men zoekt.
    Interferonen zijn medicamenten die de ontsteking remmen.
    Neuroprotectieven zoekt men om de zenuwvezels en de zenuwcellen te beschermen.
    Remyelinisatie stimulatoren zijn medicamenten om de aanmaak van nieuwe myeline te bevorderen.

    De onderzoeken naar neuroprotectieven zitten op dit ogenblik nog in de laboratoria van farmaceutisch bedrijven. Dat gebeurt in stappen. Eerst wordt onderzocht of ze efficiënt zijn op dieren en daarna of ze veilig genoeg zijn om bij mensen gebruikt te worden. Daarna begint een klinisch onderzoek op patiënten vrijwilligers in fasen: eerst onderzoekt men of ze ook een effect hebben bij mensen.
    In de laatste fase (fase III) worden heel veel patiënten betrokken en slechts daarna besluit men of het medicament algemeen mag gebruikt worden. Dat alles neemt jaren.

    Er is ook een product van Bayer. Hoever staat dat?

    Ja, de glyale groeifactor. Dat is een van de producten die de remyelinisatie bevorderen. Ik geloof dat er op dit ogenblik een studie op gang is in samenwerking met enkele centra. De fase III studie waarbij alle centra zullen betrokken worden, moet nog gebeuren.