Als internist en endocrinoloog heeft hij zich verder gespecialiseerd in het vakgebied immunologie. Zijn speciale interesse gaat naar auto immuun ziekten van de endocriene klieren als schildklier en thymus en naar de opheldering van het mechanisme van het ziekteproces bij experimentele auto immune myasthenia.

Over die onderwerpen publiceerde hij een 70-tal wetenschappelijke artikelen en verschillende boeken. Hij organiseerde in 1992 het eerste Europees Congres over Myasthenia, een activiteit waarbij hij nauw betrokken blijft, en hij publiceerde in 1993 het boek Myasthenia Gravis.

Hij is diensthoofd van het Laboratorium Neuro-Immunologie van de Universiteit Limburg, te Maastricht in Nederland waar momenteel onderzoek verricht wordt naar het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen, vooral voor de genezing van auto immuun ziekten door het afschermen van het betrokken eiwit met vervormde inactieve antistoffen.

De myasthenia patiënten waarderen ten zeerste dat hij hen wil voorlichten over de bestaande medicaties voor bijkomende auto immuun ziekten.

BIJKOMENDE AUTO IMMUUN ZIEKTEN

Ik zal vandaag spreken over de auto immuun ziekten die een zeker aantal myasthenia patiënten krijgen bovenop hun myasthenia.

De frequentie waarmee die auto immuun ziekten voorkomen, is volgens de wetenschappelijke publicaties hoger bij myasthenia patiënten dan in de rest van de bevolking. Ik ga U van tevoren geruststellen: die hogere frequenties vallen echt wel mee. Het gaat om kleine percentages en die zal ik straks vermelden.

Men kan die ziekten terzelfder tijde hebben, maar het kan ook voorkomen dat de myasthenia geneest en dat daarna de andere immuun ziekte komt.

Schildklier ziekten

Deze komen het meest frequent voor en zijn, gelukkig, ook het gemakkelijkst te behandelen. De klinische diagnose is niet altijd heel duidelijk. Het kan namelijk voorkomen dat de schildklier niet vergroot is en dat er toch een schildklier ziekte is. Ze kan teveel werken, hyperthyroidie of te weinig, hypothyroidie, of men kan een kleine opzetting van de schildklier krijgen, krop genoemd in de volksmond.

Reumatoïde artritis

Deze komt ongeveer even frequent voor als schildklier ziekten. Ze is te onderscheiden van artrose, sleet van de gewrichten die op oudere leeftijd voorkomt. Beiden geven pijn in de gewrichten. Vandaar dat ze nog al eens met elkaar verward worden. Reumatoïde artritis is een ernstige auto immuun ziekte waarbij de gewrichten van de vingers en de tenen aangetast worden. Een typisch voorbeeld was er bij de zangeres Edith Piaf, die het had in extreme vorm met grote misvormingen.

Daartegen en ook tegen andere zeldzamere ziekten werd vroeger Penicillamine gegeven. Dat medicament verbeterde de reumatoïde artritis maar verergerde soms de myasthenia. Bij mensen met alleen reumatoïde artritis kan het zelfs myasthenia uitlokken. Het wordt gelukkig niet meer gegeven.

Lupus erythematodes

Deze auto immuun ziekte komt minder frequent voor. Ook hier is er aantasting van de gewrichten, maar daarbij ook aantasting van andere weefsels en organen.

De volgende auto immuun ziekten komen in zeldzame gevallen voor.

Collageen ziekten (het eiwit dat aangetast wordt in kraakbeen en bindweefsel)

Buiten de reeds vermelde, reumatoïde artritis en lupus, komen ook voor: polymyositis, sclerodermie, Sjogren, dermatomyositis,...

Anemie

De auto immune vormen van bloedarmoede: pancytopenia, pernicious anemia, hematolytische anemia, thrombocytopenia,...

Chronische darmziekten

Crohn en colitis ulcerosa

Sarcoidosis

Vitiligo

Multiple sclerose

MS komt in Japan in zeldzame gevallen bij myasthenia patiënten voor, in Europa nooit tot nu toe.

Op de onderstaande statistiek is de kans weergegeven dat een myasthenia patiënt nog een andere auto immuun ziekte krijgt. Het gaat om een totaal van 452 patiënten, dat is bijna zoveel als er zijn in ons land. Professor Dr HJGH Oosterhuis publiceerde deze gegevens.

Als er een thymoom is, hebben mannen en vrouwen ongeveer gelijke kansen. Als er geen thymoom is, hebben mannen zelden een bijkomend auto immuun ziekte: 3%. Er zijn ook veel minder mannen dan vrouwen met myasthenia: in de leeftijdsgroep van 20 tot 40 jaar is dat 1 man op 8 vrouwen. Bij de vrouwen zonder thymoom komen omzeggens alleen schildklier ziekten, reumatoïde artritis en lupus voor: samen 17%. We bespreken verder die drie ziekten. De andere ziekten komen slechts uiterst zelden voor: samen 1,5%.

Hierboven zien we dat deze voorkomen bij thymoom (11%) en bij vrouwen zonder thymoom (9%). Andere statistieken vermelden dat 20% van de myasthenia patiënten ooit wel eens iets aan de schildklier hebben.

De schildklier is betrokken bij de regeling van de temperatuur in het lichaam. Ook regelt ze de snelheid van de hartslag en beïnvloedt ze groei en stofwisseling.

Wanneer de schildklier gestimuleerd wordt door TSH (Thyroïd Stimulating Hormone) produceert ze de schildklierhormonen T3 en vooral T4 (thyroxine) die ze in het bloed stort. Die hormonen bevatten 3 - 4 jodium atomen. Vandaar dat jodium een belangrijke rol speelt in de werking van de schildklier, wat we allen zo goed weten.

De diagnose van schildklier ziekten wordt soms heel laattijdig gesteld omdat de symptomen zoals ontregeling van de hartslag en van de lichaamstemperatuur, vermagering,... ook door veel andere ziekten verwekt worden.

Schildklier ziekten, zowel een te veel werkende als een te weinig werkende schildklier, kunnen de myasthenia verergeren: thyroxine werkt op de stofwisseling ook ter hoogte van de spieren.

Hyperthyroidie

Diagnose

Hyperthyroidie is een te veel werkende schildklier. Dat geeft snellere hartslag, gemakkelijk transpireren, vermageren,... naast soms een lichte vergroting van de schildklier.

Mensen met myasthenia die dergelijke klachten hebben, denken niet onmiddellijk dat deze klachten specifiek zijn voor een bepaalde aandoening en dat ze daarover met de dokter moeten praten. Ik raad aan dat vrouwen met myasthenia tussen 20 en 50 jaar om het jaar de schildklier laten testen, vooral omdat de diagnose kan gesteld worden vóór er klachten zijn. Dat zijn zeer eenvoudige testen: men meet het TSH of de thyroxine in het bloed. Is er teveel thyroxine in het bloed dan zal het lichaam reageren met minder TSH aan te maken. Die test wordt dan gedaan ter gelegenheid van een jaarlijkse algemene analyse van het bloed. Mensen met auto immuun ziekten zoals myasthenia,... hebben er alle belang bij van de tekorten in het bloed jaarlijks te laten opsporen en met medicatie te laten corrigeren opdat het lichaam in optimale conditie zou zijn om de ziekte beter te boven te komen. Alles wat ze hoeven te doen, is aan de dokter vragen van bij die gelegenheid ook de schildklierfunctie in het bloed te controleren. Zolang het bij een lichte vergroting van de schildklier blijft, doet men niets. Alleen wanneer er klachten komen, begint men de behandeling.

Behandeling

Voor een te veel werkende schildklier is er een efficiënt medicament: Strumazol. Dat remt de productie van schildklierhormonen in de schildklier. Het goede effect van dat medicament laat zich slechts merken na verloop van enkele weken. Het moet minstens gedurende 6 maand genomen worden. Onderbreekt men de inname daarna, dan nog komt de ziekte terug in 50% van de gevallen. Tegenwoordig geeft men in die gevallen de Strumazol niet verder, maar kalmeert men de schildklier met radioactief jodium. Dat is heel efficiënt. Het woord radioactief doet denken aan kanker, maar het wordt nu al 50 jaar toegepast, ook bij kinderen met hyperthyroidie en nog nooit heeft iemand daarvan kanker gekregen.

Bij hyperthyroidie zijn er verschillende types antistoffen in het bloed, eerstens deze die de productie van hormonen stimuleren en daarbij deze die de schildklier afbreken. Deze afbraak maakt van een "te veel werkende" schildklier een "te weinig werkende". Dat proces wordt versneld door het gebruik van radioactief jodium. Dat is op zichzelf alleen erg als men het niet tijdig onderkent, want ook hiervoor is er een efficiënt medicament.

Hypothyroidie

Diagnose

Hypothyroidie, een te weinig werkende schildklier, gaat gepaard met trage hartslag, loomheid, kouwelijk gevoel, toename van gewicht,... soms een zwelling van de schildklier. Ook deze symptomen wijzen niet op een welbepaalde ziekte. Als de schildklier te veel werkt dan gaan de klachten binnen een paar maanden opkomen. Bij een te weinig werkende schildklier duurt het meestal jaren, waarin men zich alleen wat kouwelijk voelt, wat gewicht bij wint, wat brozer nagels en wat haaruitval heeft,... vooraleer men echte klachten krijgt. In beide gevallen is het TSH in het bloed reeds abnormaal, lange tijd voordat de ellende opkomt.

TSH bepaling kan de ellende voorkomen.

Hypothyroidie kan ook een vorm van spierzwakte geven die gelijkt op die van myasthenia, maar die met Mestinon niet verbetert. Zo gebeurt het dikwijls dat een patiënt wiens myasthenia jarenlang gestabiliseerd was en die dan een stoornis in de schildklier krijgt, naar de neuroloog stapt met de klacht "mijn myasthenia verergert". Dan komt er geen behandeling van de schildklier ziekte en misschien wordt ten onrechte de dosis Mestinon, Imuran,... verhoogd.

Ook dat kan voorkomen worden door de jaarlijkse meting van het TSH in het bloed. Let er wel op dat het TSH is verlaagd bij hyperthyroidie en verhoogd bij hypothyroidie, als reactie op het te hoog en te laag gehalte aan thyroxine.

Behandeling

Het hormoon dat door de schildklier in het bloed gestort wordt (thyroxine) is een scheikundig product dat als medicament (Elthyrone, Thyrax,...) gegeven wordt als de schildklier geen of onvoldoende thyroxine aanmaakt. Die medicamenten zijn om zo te zeggen identiek aan het natuurlijk hormoon dat we zelf aanmaken. Het vult gewoon een tekort aan zodat we het moeilijk een medicament kunnen noemen. De normale dosis heeft dan ook geen enkele bijwerking. Met 1 tablet per dag (100 µg/dag) is de patiënt klachtenvrij binnen de week. Dat moet dan wel levenslang genomen worden.

Oogproblemen

Diagnose

Bij hyperthyroidie komen in 5% van de gevallen oogsymptomen voor. Bij myasthenia is dat in bijna alle gevallen. Maar deze zijn helemaal verschillend. Hyperthyroidie geeft licht uitpuilende ogen (kikkerogen) en heel wijd openstaande oogleden. Die mensen kijken je wat wild aan met wijd open uitpuilende ogen.

Bij myasthenia vallen de oogleden naar beneden (ptosis), het ene oog meestal meer dan het andere. Myasthenia met hyperthyroidie geeft dus een bijzondere toestand van de ogen.

Een patiënt met hyperthyroidie had de kenmerkende oogsymptomen. Op een gegeven ogenblik bracht men hem bij me. Hij had licht uitpuilende ogen. Terwijl een van de oogleden te wijd openstond zoals dat kenmerkend is voor hyperthyroidie, was sedert enige tijd het ander ooglid naar beneden gevallen. Hij bleek ook myasthenia te hebben maar die diagnose was tot nu toe miskend. Patiënten met uitpuilende ogen en een of twee neervallende oogleden moeten getest worden voor gelijktijdige hyperthyroidie en myasthenia.

Ook de problemen met de spieren die de oogbol bewegen, zijn verschillend. Ze zien dubbel (diplopie) zoals myasthenia patiënten maar de oorzaak is niet een verzwakking maar een verdikking van de oogspieren. Die hebben normaal een doormeter van zowat 1 mm. Bij hyperthyroidie vermindert die verdikking hun beweeglijkheid. Daardoor zien ze niet alleen dubbel maar is ook de uitwijkingshoek kleiner.

Vroeg ik aan bovenvermelde patiënt van mijn vinger te volgen, dan bleek de beweging van de ogen niet alleen verminderd, maar de ogen bewogen helemaal niet. Ze zaten vast in de oogkassen. De spieren waren ontzettend verdikt en ontstoken: dat was een extreme vorm. Meestal komt het voor in mildere vormen.

De NMR-scan van de ogen laat toe deze diagnoses te stellen. Ze toont de verdikking van de oogspieren en de ontstekingen. Ze is noodzakelijk, zeker vóór de eventuele operatie.

Behandeling

Deze patiënten krijgen Strumazol tegen de hyperthyroidie en ook een lichte dosis cortisone om de ontstekingen in de oogkassen te onderdrukken. Dat vermindert het uitpuilen van de ogen maar laat een restje daarvan over. Die rest is te wijten aan de vetlaag die achter de ogen ligt bij elke mens, maar die verdikt is bij hyperthyroidie. Zo kan na de medicatie een oogoperatie nodig zijn om ook de laatste symptomen weg te nemen.

Bij myasthenia wordt het dubbelzien niet gecorrigeerd met een operatie, omdat hier dubbelzien veranderlijk en voorbijgaand is. Bij hyperthyroidie heeft het geen zin te opereren in de crisis van de ziekte, maar wel wanneer de ziekte helemaal gestabiliseerd is. Corrigeert men toch in de crisis van de ziekte dan zal die correctie fout blijken in de stabiele fase en dan zal er een tweede maal moeten geopereerd worden.

Ik trek er even de aandacht op dat ook neervallende oogleden bij myasthenia niet door operatie opgetrokken worden, omdat ook de ptosis praktisch altijd voorbijgaand is. De beste oplossing is een bril met ptosishaak, als deze goed gemaakt is. Er zijn weinig optiekers die deze goed kunnen maken: het dragend element moet veerkrachtig opgesteld zijn zodanig dat het ondersteunde ooglid nog kan bewegen. Te hoog optillen is uit de boze: enkele millimeter volstaat, voldoende om de pupil vrij te maken.

Reumatoïde artritis is een auto immuun ziekte met antistoffen tegen eiwitten van het kraakbeen in de gewrichten.

Het komt soms bij mannen voor (1,5%) maar vooral bij vrouwen zonder thymoom (6%).

Symptomen

De symptomen zijn het opzwellen van de gewrichten van de vingers en de tenen. Dat gebeurt alleen daar, zeker in het begin van de ziekte. In een later stadium kan het wel overgaan naar andere gewrichten. ’s Morgens als de patiënt opstaat, kan hij de vingers niet plooien, tegen de middag komt er weer wat beweging in. Die gewrichten zijn erg pijnlijk en na verloop van tijd komt er misvorming.

Behandeling

De behandeling gebeurt in stappen. Aan de lichte gevallen geeft men NSAID (Niet Steroidale Anti Inflammatoire Derivaten): ontstekings-remmers zoals Voltaren, Aspirine,... In zware gevallen gebruikt men immuno suppressiva zoals methotrexate (Ledertrexate) dat ook enig effect heeft op myasthenia, maar waarvan er minder ervaring is bij myasthenia (minder dan van azathioprine = Imuran).

Vroeger gaf men ook goudchloride injecties, wat nu eerder zelden wordt toegepast.

De nieuwste middelen zijn antistoffen die de productie en de werking van cytokines blokkeren. Dat zijn signaalstoffen die door witte bloedcellen worden aangemaakt en die de ontstekingsreacties activeren. Een injectie van anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) bijvoorbeeld kan de patiënt een maand tot soms vier en vijf maand vrij van klachten houden.

Wat ook dikwijls zeer goed helpt, is een lage dosis Prednisone. De myasthenia patiënten die Prednisone krijgen, hebben daardoor ook geen last van reumatoïde artritis.

Daarbij is echter het gevaar voor botontkalking wel reëel. Bij myasthenia kunnen die bijwerkingen verminderd worden met calcium preparaten en bijhorende medicaties als difosfanaten,... Maar reumatoïde artritis patiënten zijn in de aangedane gewrichten bijzonder onderhevig aan botontkalking. Zelfs de lage dosissen Prednisone kunnen reeds een ernstige botontkalking geven. Ik denk dat ik dat nogmaals moet benadrukken: Prednisone, zelfs in minieme dosissen, werkt als een wondermiddel bij reumatoïde artritis, maar die nare bijwerking van botontkalking treedt gemakkelijker op dan bij myasthenia en alle mogelijke middelen moeten bijgegeven worden om die botontkalking te voorkomen.

Lupus erythematodes (verder kortweg lupus) komt iets minder voor: bij 6% van de patiënten met thymoom en bij 2% van de vrouwen zonder thymoom.

Bij lupus zijn er antistoffen tegen bindweefsel (kraakbeen en pezen in de volksmond) dat in het hele lichaam alle organen en andere weefsels omhult en ondersteunt. In het bloed vindt men rond Ig M samengekitte antistoffen: reumafactoren. In het bloed vindt men ook antistoffen tegen DNA, het genetisch materiaal in de celkern.

Diagnose

Lupus manifesteert zich zoals reuma in de gewrichten maar geeft niet die erge ontstekingen en die grote misvormingen. Doch ze tast ook het bindweefsel in de andere organen en weefsels aan, als bijvoorbeeld in de huid,...De patiënt krijgt op het aangezicht een vlindervormige rode vlek die typisch is voor lupus. Zijn huid is heel gevoelig voor zonlicht, namelijk UV licht, meestal toch. Velen krijgen ontsteking van het hartzakje: het bindweefsel rond het hart (dubbel vlies: epicard en pericard) en van nierontstekingen en de daaruit voortvloeiende problemen met het functioneren van de nieren. De andere weefsels en organen die kunnen aangetast worden, verschillen van patiënt tot patiënt.

Het stellen van de diagnose is hier niet altijd een eenvoudige zaak. De diagnose wordt vermoed op basis van de klinische symptomen waarvan er hierboven enkele gegeven zijn. Ze wordt bevestigd door de antistoffen bepaling (tegen DNA) in het bloed. Bijkomende testen zijn nodig om de eventuele graad van aantasting van de verschillende organen te bepalen.

Behandeling

De behandeling gebeurt met een combinatie van cortisone (Prednisone of Medrol) en Imuran, die ook gegeven wordt voor de ernstige gevallen van myasthenia. Dus volstaat het dikwijls de dosis die reeds voor myasthenia gegeven wordt, lichtjes te verhogen want lupus vereist meestal hogere dosissen. Mestinon heeft geen enkele invloed op lupus en aan patiënten met alleen Mestinon moet cortisone en Imuran bijgegeven worden. Die medicatie moet dan wel lange tijd genomen worden want lupus is een langdurige ziekte.

Welke organen aangetast zijn, verschilt van patiënt tot patiënt, maar ook de graad van aantasting gaat van enkele lichte tot vele zeer ernstige gevallen. Voor de lichte gevallen met alleen huidproblemen volstaat een zeldzame keer quinine en analoge antimalaria.

Dat bepaalde auto immuun ziekten frequenter voorkomen bij myasthenia patiënten dan bij de rest van de bevolking, komt doordat de aanleg tot het ontwikkelen van een auto immuun ziekte erfelijk is. Men erft de aanleg niet voor één auto immuun ziekte, maar voor een reeks auto immuun ziekten. Dat betekent dat de genen die vatbaar maken voor myasthenia en deze die vatbaar maken voor schildklier ziekten, reumatoïde artritis, lupus,... gemeenschappelijk zijn.

Een van deze gemeenschappelijke genen is deze die de bouw programmeert van wat men het MHC noemt. Dat is de structuur op het membraan van witte bloedcellen (AP-cellen) waarmee het eiwit (ACR, DNA, thyroglobuline, ...) gepresenteerd wordt aan andere witte bloedcellen (T-cellen) die de vernietiging van het eiwit organiseren. Dat gen van het MHC is speciaal bij auto immuun ziekten.

Die genen ontrafelen en de werking van de speciale structuren ophelderen is een taak waarin de medische wetenschap een heel stuk gevorderd is. Het is die kennis die zal leiden tot betere geneesmiddelen. Denk aan de behandeling van reumatoïde artritis met antistoffen tegen cytokines, zoals ik vermeld heb.

Bij elke myasthenia patiënt de antistoffen voor al deze auto immuun ziekten bepalen vóór er klinische tekenen zijn, zou een groot werk zijn. Met de resultaten daarvan zou men tot nu toe slechts weinig kunnen doen. Er zijn nog geen voorbehoedende middelen die deze ziekten kunnen voorkomen. Met zekerheid voorspellen dat men de ziekte wel zal krijgen, doen die resultaten ook niet: veel myasthenia patiënten hebben wel antistoffen tegen andere auto immuun ziekten maar zullen toch nooit die ziekten ontwikkelen.

Schildklier ziekten maken hierop een uitzondering. De antistoffen zijn er lang vóór er klachten zijn. Het heeft zin de ontwikkeling van de ziekte te volgen als er antistoffen zijn: er zijn efficiënte middelen om de ziekte te behandelen in een vroeg stadium: Strumazol, Thyrax,...Als men zich beperkt tot het testen van die myasthenia patiënten die familieleden hebben met schildklier ziekten, is de kans groot dat degenen die antistoffen hebben vroeg of laat ook de ziekte zullen ontwikkelen. Het is algemeen bekend dat schildklier ziekten een familiale aangelegenheid zijn: grootmoeder, een dochter, enkele kleinkinderen,... sommigen met een te veel werkende en anderen met een te weinig werkende schildklier.

1. Een myasthenia patiënt heeft een grotere kans op het ontwikkelen van andere auto immuun ziekten.
2. Dat is eerder beperkt behalve voor schildklier ziekten, als deze in de familie voorkomen. In de ganse myasthenia populatie is de frequentie 10 tot 15% wijl ze in de bevolking 1 tot 4% is.
3. Voor reumatoïde artritis en lupus gaat het om een paar procent van de myasthenia populatie en voor elk van de andere auto immuun ziekten gaat het om een fractie van een procent.
4. Als een myasthenia patiënt een bloedonderzoek laat doen voor een algemene jaarlijkse checkup of om een andere reden, is het goed dat hij ook de schildklier functie laat onderzoeken. Dat is een eenvoudige test namelijk van het TSH, waarvan het resultaat duidelijke aanwijzingen geeft over de stand van de ziekte en over de nodige medicatie.

Strumazol is een remmer van de productie van schildklier hormonen: thyroxine = T4. Bij inname van Strumazol maakt de schildklier geen hormonen meer aan.

Vroeger gaf men het gedurende 1 tot 1,5 jaar. Nu geeft men het slechts 6 maand en stopt dan de behandeling. Men doet de TSH test 6 weken later en dan blijkt de ziekte genezen te zijn bij 50% van de patiënten. Bij de andere 50% ziet men de ziekte terugkomen. Daar kalmeert men dan de schildklier met radioactief jodium.

Neen, het werkt niet op het TSH, maar rechtstreeks op de productie van de schildklier hormonen en dat ter hoogte van de schildklier zelf.

Ja, als de resultaten van de TSH of T4 test normaal zijn, weet men dat de ziekte genezen is. Alle andere schildklier onderzoeken als scanner,... die men in het begin gedaan heeft, hoeven niet meer herhaald te worden.

Dat ziet men in het bloed, in de meeste gevallen toch: in 80% van de gevallen vindt men reumafactoren in het bloed.

Daarnaast, als men een scan van de gewrichten neemt, ziet men dat stukjes van het gewrichtsoppervlak en ook van het bot weggehaald zijn door de ontstekingsproducten. Men kan het erosie noemen omdat het er uitziet als een oppervlak dat aangevreten is door zuur. Het kraakbeen gaat daarbij stuk en het is daardoor dat er enorme ontstekingsreacties ontstaan.

In de meeste gevallen ziet men het in het bloed. Op een röntgenfoto van de gewrichten van de handen ziet men de misvormingen. Op het beeld van de scanner, na inspuiting van contrastvloeistof, ziet men de voortschrijdende aantasting.

Inderdaad wordt voor heel lichte gevallen, waarin er alleen huidproblemen zijn, soms kinine en zijn derivaten gegeven. Bij lupus kunnen heel veel types huidafwijkingen voorkomen. Ik heb er maar een vernoemd, de vlindervormige rode vlek. Een ander is bijvoorbeeld alopecia areata waarbij er kale plekken verschijnen in het hoofdhaar. Voor ernstige gevallen zijn kinine derivaten zeker niet voldoende.

Bij allebei is er spierzwakte maar de oorzaak en de vorm ervan verschillen.

Bij polymyositis is er spierontsteking en spierafbraak alsook spierpijn. In het bloed kan ze worden vastgesteld: verhoogde spierenzymes. Bij myasthenia is er geen spierpijn en geen spierafbraak, en geen spierontsteking behalve een weinig als er een thymoom is.

Als er ook huidverschijnselen bijkomen, spreekt men van dermatomyositis: purperen vlekken op de strekzijde van de handen en soms in het aangezicht. Die zien eruit alsof ze te lang in de kou geweest zijn.

Die ziekten worden behandeld met cortisone. Deze wordt gestart met een hoge aanvalsdosis en daarna stilaan afgebouwd tot een langdurige onderhoudsdosis en soms kan ze zelfs volledig afgebouwd worden.

Die ziekten kunnen voorkomen samen met andere auto immuun ziekten als lupus, reumatoïde artritis,... maar ze kunnen ook alleen optreden. In zeldzame gevallen kunnen ze ook eens bij myasthenia voorkomen.

Zeer zeker. Eerst doet men een EMG waarbij men een naald in de spier steekt om de kwaliteit van de prikkeloverdracht in de spiervezels te controleren. In gespecialiseerde centra doet men ook wel de "single fiber EMG" waarbij men de vezels afzonderlijk per vezel test. Daarna neemt men van de spier waar men een afwijking heeft vastgesteld, met een naald of met een kleine insnede, een biopsie voor onderzoek in het laboratorium. Op het bloed doet men tenslotte specifieke testen waarmee men dan polymyositis, lupus, reumatoïde artritis,... van elkaar kan onderscheiden.

Ik heb U daarstraks een foto laten zien van een myasthenia patiënt met bolle ogen. Die aandoening van de ogen ziet men alleen dan bij myasthenia patiënten als ze ook een hyperthyroïdie hebben. Bolle ogen behoren niet bij de myasthenia maar bij de hyperthyroidie. Bij die ziekte is de vetlaag achter de ogen verdikt en zijn de spieren ontstoken. Dat duwt de ogen vooruit.

Inderdaad, dat komt niet voor bij hypothyroidie, te weinig schildklier hormoon. Ook bij hyperthyroidie, te veel schildklier hormoon, komt het niet altijd voor, maar slechts bij 5% van de hyperthyroidie patiënten. Dat noemt dan de ziekte van Graves-Basedow.

Myasthenia is zeldzaam. Hyperthyroidie is dat helemaal niet: de 5% van hen met Graves-Basedow vormen nog een hele groep. Je ziet dus af en toe zo’n persoon op straat. Die mens heeft Graves-Basedow alleen, zonder myasthenia.

Zeker kan het samen voorkomen, de persoon waarvan U de foto zag, heeft ze samen. Bolle ogen die wijd openstaan en de daaruit volgende ietwat wilde blik maken dat U Graves-Basedow herkent op het zicht. Maar als U een persoon met die aandoening tegenkomt, is de kans dat hij ook myasthenia heeft zeer klein.

Op de foto zag U een van die zeldzame gevallen waar de ogen uitpuilen terwijl de oogleden niet wijd openstaan maar integendeel neervallen en dat compromitteerde de diagnose van Graves-Basedow totdat bleek dat in die persoon én Graves-Basedow én myasthenia samengaan.

Ik heb enkele patiënten met die combinatie, feitelijk meer dan er zijn in de gemiddelde myasthenia populatie. Dat komt omdat patiënten met verwikkelingen gewoonlijk naar mij worden doorverwezen.

Dat doet geen kwaad, maar een prismabril valt tegen bij myasthenia omdat hier dubbelzicht niet constant is. Veel patiënten hebben de ervaring dat de prismabril de problemen nog erger maakt. Als ze vroeger de ogen even sloten om ze te laten rusten, zagen ze daarna een poos probleemloos zonder dubbelzicht. Met de prismabril is ook dat goede moment zoek, want deze verplicht van altijd in een hoek te kijken.

Een bril met één mat glas wordt ook wel eens gebruikt. Dan ziet men uit het ander oog alleen, dat is wel even wennen.

Cortisone en Imuran helpen ook, maar worden alleen gegeven bij ernstige myasthenia. Dubbelzicht rechtvaardigt die medicatie niet.

Nee, dat doet echt geen kwaad.

Ik trek er toch even Uw aandacht op dat een oog dat aangetast is door myasthenia, niet tegen wringt. Het is goed dat even te laten nazien, misschien hebt U naast myasthenia echt wel constant dubbelzicht.

Oogspieren zijn heel dunne spiertjes. De arbeid die deze spieren op een dag verrichten, stemt verhoudingsgewijze overeen met de arbeid die de kuitspieren verrichten als men 10 tot 20 km loopt. U moet de prismabril zien als een verplichting om enkele km per dag meer te lopen - als ik het zo mag uitdrukken. Die spiertjes werken wel harder door het tegen wringen van de prismabril, maar dat doet hen geen schade.

Oogspieren zijn heel sterk belast: zij werken constant op de grens van hun krachten. Bij 10% krachtverlies kunnen ze het werk al niet meer aan en zien ze dubbel, wijl andere spieren geen problemen geven ook niet bij 30% en meer krachtverlies. Daarom zijn het de spieren die het eerst tekenen van de myasthenia geven. Maar als na jaren de myasthenia geneest, zien ze weer recht: ze zijn niet beschadigd door dat dubbelzien en dus zeker ook niet bij U als die prismabril Uw dubbelzicht verbetert, ook al vraagt die bril wat meer arbeid van Uw oogspieren.

Cortisone is onmisbaar bij de start van de therapie omdat het efficiënt en snel de symptomen onderdrukt. Men start met de combinatie cortisone plus Imuran en bouwt daarna de cortisone zo snel mogelijk weer af. Het voordeel van Imuran is dat het relatief weinig bijwerkingen heeft, veel minder dan cortisone.

Het nadeel van Imuran is dat het lang duurt vooraleer het werkt. Dat is dikwijls 3 tot 6 maand, maar soms kan dat 1 tot zelfs 2 jaar zijn.

Er is een tweede nadeel: het doet in het begin van de behandeling het aantal witte bloedcellen dalen, soms tot ontoelaatbaar lage aantallen. Daarom moeten in de eerste drie maanden van de behandeling de witte bloedcellen om de twee weken gecontroleerd worden. Later volstaat een controle om de maand en uiteindelijk om de 3 tot 4 maand. Krijgt men een bronchitis of een andere ziekte die door het immuun stelsel moet onderdrukt worden dan moet onmiddellijk het aantal witte bloedcellen gecontroleerd worden. Telkens dit te gering blijkt, moet de Imuran gestopt worden tot het aantal weer normaal wordt.

Een derde nadeel is de storing van de leverfunctie. Als dat ontoelaatbare proporties aanneemt, moet ook hier de Imuran gestopt worden totdat, na 4 tot 6 weken, de leverfunctie weer normaal is.

Over de bijwerkingen van cortisone kan ik het nu niet hebben. Hun aantal beslaat vele bladzijden en de middelen om eraan te verhelpen eveneens. Ik vermeld U wel dat de blijvende schadelijke bijwerkingen er alleen zijn bij hoge dosissen, als die langdurig gegeven worden. Hoge dosissen, eenmalig toegepast, en dagelijkse dosissen lager dan de eigen lichaamsproductie hebben geen schadelijke bijwerkingen.

Om de dosis van elk medicament te kunnen laag houden, geef ik combinaties van 3 medicamenten: cortisone, Imuran en cyclosporine (Neoral-Sandimmun). Het effect op de antistoffen moet men bij elkaar tellen, want elk van hen vermindert het aantal antistoffen en zo benodigd men een kleinere dosis van elk. De bijwerkingen zijn specifiek voor elk medicament en ze zijn geringer naarmate de dosissen lager zijn. Zo bekomt men met de combinatie voldoende effect en toch minieme bijwerkingen.

Zolang U met een paar tabletten Mestinon per dag al de dingen kunt doen die U wilt doen, hoeft U geen enkel verder onderzoek te laten uitvoeren.

Het ziekteproces van myasthenia bestaat uit een crisis gevolgd door een herstel dat jaren vergt. Als patiënt wil men weten waar men staat in dat proces.

1. Als hij alleen Mestinon neemt, voelt hij zelf wel of de crisis verergert of als hij reeds in de herstelperiode zit. Het ooglid valt steeds verder naar beneden of gaat stilaan verder open, de algemene vermoeidheid wordt erger of vermindert, enz... Die symptomen zijn hier heel duidelijke aan-wijzingen voor de graad van de ziekte: daar zijn geen andere testen voor nodig.

2. Zware medicatie als cortisone en immuno suppressiva onderdrukken die symptomen. Als de patiënt hoge dosissen cortisone,... nodig heeft, weet hij dat hij nog steeds in de crisis zit. Wordt de cortisone volgens een vooropgezet schema afgebouwd en is er geen nieuwe opflakkering bij de afbouw, dan weet hij dat de herstelperiode ingetreden is. Ook dan is een antistoffen bepaling niet nodig.

3. Mislukt elke poging tot afbouw van de hoge dosissen doordat de myasthenia telkens heropflakkert dan doet men om de drie maand een proef van het aantal antistoffen en men maakt een curve van het aantal antistoffen in de opeenvolgende proeven. Die curve stijgt als de crisis verergert en daalt als het herstel ingetreden is. Alleen als de curve daalt, bouwt men de cortisone verder af. Zo is men zeker dat er geen nieuwe opflakkering zal zijn.

De antistoffen bepaling heeft iets merkwaardigs: het aantal antistoffen van de allereerste proef zegt niets over de ernst van de ziekte. Iemand met 2 heeft zeer weinig antistoffen maar is misschien zieker dan iemand met 50. Alleen het dalen of stijgen van de curve geeft aanwijzingen.

Professor Oosterhuis heeft meer dan 30 jaar myasthenia patiënten gevolgd en van een reeks van hen regelmatig het aantal antistoffen bepaald. Hij publiceerde dat het aantal antistoffen bij iedere patiënt daalt als men maar geduld genoeg heeft, alleen kan in een individueel geval niemand voorspellen wanneer dit zal gebeuren. Het is zijn uitspraak die maakt dat we hoger konden zeggen dat het ziekteproces van myasthenia bestaat uit een crisis gevolgd door een herstel dat jaren vergt.

Neemt men alleen Mestinon dan leidt men de graad van de ziekte af uit de symptomen, neemt men cortisone,... dan is de benodigde dosis cortisone een aanwijzer zolang de afbouw vloeiend verloopt, en als de afbouw telkens mislukt dan moet men het stijgend of dalend verloop van het aantal antistoffen meten om te weten of men in de crisis of in het herstel zit.

Inderdaad bestaat de crisis bij sommige, niet alle, patiënten uit een reeks opstoten met stabiele perioden tussenin.

De antistoffen volgen wel de evolutie van de ziekte, maar het is niet zo dat er juist voor de opstoot plots een enorm aantal antistoffen verschijnt. De antistoffen volgen het gemiddeld verloop: ze stijgen in de crisis en ze dalen in de herstelperiode. Soms ziet men die curve lichtjes stijgen in een periode waarin men dacht dat de ziekte stabiel was. Dan verhoog ik lichtjes de Imuran om de curve weer te drukken. Dat kan je noemen een opstoot voorkomen, maar je moet wel beseffen dat dit nog geen echte duidelijke aanwijzer was van een komende opstoot. Er is nog geen ontegensprekelijke proef die de opstoten kan voorspellen. Men kan niet voorzien wanneer ze zullen komen en ook niet wie ze zal krijgen.

Mestinon doet helemaal niets aan de evolutie van de ziekte: ze maakt de crisis niet minder en ook niet korter en ze voorkomt geen nieuwe opstoot. Het weglaten maakt de ziekte niet erger en ook niet langer. Ze geeft alleen meer kracht gedurende enkele uren.

Een patiënt met een lichte graad van myasthenia mag gerust eens één inname van Mestinon overslaan, bij wijze van proef. Merkt hij helemaal geen verschil in kracht, dan leert dat hem dat het herstel ingetreden is. Kan hij een halve dag de Mestinon weglaten zonder merkbaar krachtverlies dan is het volledig herstel zeer nabij.

Valt daarentegen na weglaten van de Mestinon het ooglid weer naar beneden of raakt hij vlug vermoeid, dan weet de patiënt dat hij nog steeds in de crisis zit. Dan moet hij de Mestinon regelmatig blijven nemen. Mestinon is een heel efficiënt medicament zonder blijvende schadelijke bijwerkingen.

Een patiënt met ernstige myasthenia moet steeds regelmatig Mestinon nemen. De risico’s zijn te groot en laten niet toe van zo maar iets uit te proberen. Als een patiënt met slikproblemen Mestinon weglaat en hij verslikt zich aan een stukje brood,... dat in de longen komt, dan krijgt hij ontstekingen in de longen. Door zijn myasthenia heeft hij al weinig kracht op de ademhaling en de twee samen kunnen hem aan de beademingsmachine brengen.

Ik raad de patiënt steeds aan de Mestinon maar weg te laten als hij geen verschil merkt wanneer hij meerdere opeenvolgende tabletten vergeet. Het is daarmee duidelijk bewezen dat hij de Mestinon niet meer nodig heeft. Er is geen enkele bijkomende proef nodig om dat te bevestigen.

Men vermindert volgens een vooropgesteld schema langzaam de dosis cortisone. Als een maand na een verlaging de patiënt nog steeds dezelfde kracht heeft en hetzelfde resultaat voor de EMG, bouwt men langzaam verder af. Vermindert integendeel na twee tot drie weken de kracht, dan verhoogt men weer tijdelijk de cortisone. Later doet men een nieuwe poging tot afbouw. In veel gevallen gaat dat goed, soms na één en soms na enkele pogingen, op voorwaarde dat men voldoende langzaam en trapsgewijze afbouwt.

Ziet men telkens een nieuwe opflakkering, dan moet men wel afbouwen voortgaande op de antistoffen bepaling.

Op de vraag: is het nodig, antwoord ik: in veel gevallen is het niet nodig. Op de vraag: is het nuttig, antwoord ik: in elk geval van myasthenia met cortisone en immuno suppressiva is het nuttig, en voor patiënten met alleen Mestinon is het niet nuttig.

De antistoffenbepaling in het begin van de ziekte bevestigt dat men myasthenia heeft en is daar onvervangbaar.

Voor patiënten die alleen Mestinon nemen, zijn de reactie op de afbouw en de EMG de beste aanwijzers voor de graad van de ziekte en de stand van het herstel. Er is nog geen laboratorium proef die dat duidelijker geeft.

Voor patiënten die cortisone en immuno supressiva nemen, geeft de antistoffen bepaling algemene inlichtingen over de evolutie van de ziekte in het stijgen en dalen van de curve, maar een opstoot voorspellen, kan ze niet altijd. Er is tot nu toe ook geen enkele andere laboratorium proef die dat kan. Dat komt omdat het mechanisme van myasthenia zo ingewikkeld is als het leven zelf. Met de enkele stukjes die we kennen, doen we het. We moeten vooral verder onderzoek verrichten om meer overzicht te krijgen over het geheel.

Theoretisch heb je natuurlijk eerst verhoging van de antistoffen en daarna aantasting van de spieren. Maar de antistoffen bepaling is een langdurige proef. Als er na een afbouw van de cortisone aantasting is van de kracht in de spieren is dat reeds merkbaar 2 tot 3 weken na de afbouw van de dosis. De proeven om dat te meten, vergen slechts minuten. De bepaling van de kracht heb je dus veel vroeger dan de bepaling van de antistoffen.

Ik kan U een van de proeven beschrijven die daarvoor gebruikt wordt. De patiënt kan die ook zelf uitvoeren. Men steekt beide armen gelijktijdig vooruit en houdt ze zolang mogelijk horizontaal. Wie geen myasthenia heeft, kan dat meer dan 3 minuten volhouden. Wie myasthenia heeft, poogt heel hard de armen op te houden, maar ziet eerst een arm zakken en daarna ook de andere. Gebeurt dat op 60 sec of minder dan is zijn myasthenia vrij ernstig. Er zijn verschillende dergelijke proeven die de dokter doet om na een vermindering van de cortisone de evolutie van de kracht te meten. Die proeven moeten wel voorafgegaan worden door een kwartier rust, anders wordt het resultaat beïnvloed door de inspanning die men daarvoor gedaan heeft. Ze moeten uitgevoerd worden drie uur na inname van Mestinon: dan geeft deze geen krachtverhoging meer. Het resultaat van de eerste meting wordt beïnvloed door de ouderdom,... Men moet de proef regelmatig herhalen en de resultaten uitzetten in een curve. Daalt de curve dan weet men dat de myasthenia verergert, stijgt de curve dan weet men dat men in een herstelperiode is. Zo’n curve door de patiënt zelf gemaakt, leert hem heel wat over de stand van zijn myasthenia. Door de dokter wordt ze gebruikt om de afbouw van de cortisone te plannen: aan de snelheid waarmee de curve daalt na vermindering van de cortisone ziet de dokter of hij de afbouw mag doorzetten, moet vertragen of moet afbreken.

Vergeet nooit onder de curve de dosis cortisone, Imuran,... te vermelden met de juiste datum van elke vermindering of verhoging.

De problemen met de oogleden zijn verschillend: bij myasthenia zakken de oogleden, bij schildklier ziekten staan ze wijd open.

Beiden geven dubbelzicht en beiden geven spierzwakte. Heeft een patiënt met de combinatie van de twee ziekten een verergering van deze symptomen dat moet onderzocht worden of dat aan een verergering van de myasthenia of van de schildklier ziekte te wijten is en slechts daarna kan de overeenstemmende medicatie aangepast worden.

Bij myasthenia is de snelle vermoeibaarheid te wijten aan het tekort aan acetylcholine receptoren, bij hyperthyroidie aan de te snelle werking van de stofwisseling. Maar de patiënt zelf kan dat onderscheid niet maken. De laboratorium proeven moeten dat uitmaken.

Myasthenia heeft betrekking op de spieren, reumatoïde artritis op de gewrichten.

Hierbij zijn de problemen te wijten aan het ontstekingsvocht (niet etterig). In een klein gewricht, van de vingers bijvoorbeeld, is er een druppel vocht om het te smeren. Is er een ontsteking zoals bij reumatoïde artritis dan volstaat het dat er een druppel bijkomt opdat het stijf zou worden. Dan kan het niet meer bewegen en is er pijn. In een kniegewricht kan dat een paar milliliter zijn.

Bij sommige vormen van reuma is er ook een myositis = ontsteking van de spieren, die gepaard gaat met spierzwakte. Dan zijn de spierenzymes (CPK) gestegen in het bloed.

Waar men frequent spierkrampen ziet, is bij de afbouw van hoge dosissen cortisone. Dat verbetert als de dosis lager wordt.

Patiënten die vóór hun myasthenia spierkrampen kregen, zullen die gemakkelijker krijgen als ze Mestinon nemen.

De slikspieren zijn deels gladde spieren achter in de keel en deels dwarsgestreepte spieren. Slikken doet men bewust met de dwarsgestreepte spieren.

Myasthenia is een ziekte die alleen de dwars gestreepte spieren treft, ook van het slikken. De gladde slikspieren zijn niet aangedaan.

Wanneer een myasthenia patiënt zich regelmatig verslikt, verschillende keren bij iedere maaltijd, moet hij dat onmiddellijk melden aan de neuroloog. Hij zal dan ook veel langzamer eten, minder eten door de keel krijgen en snel vermageren.

Zeer zeker. Mestinon is niet voldoende. Een geringe dosis cortisone volstaat meestal: op een paar dagen kan de patiënt weer slikken en normaal eten.

In zeldzame gevallen is het erger en helpt geen enkele medicatie. Dan wordt de patiënt gevoed met pap langs een darmpje door neus, keel en slokdarm tot in de maag, soms gedurende lange tijd.

Bij enkele patiënten geeft ze krampen aan de dikke darm en soms buikkrampen.

Mestinon heeft als bijwerking verhoogde werking van de darmen en de urinewegen. Het vergemakkelijkt zo de stoelgang: dat is een bijwerking die door mensen met een moeilijke stoelgang graag meegenomen wordt.

Als die bijwerking leidt tot een zware diarree, wat vooral voorkomt in het begin van de therapie, dan bouwt men de dosis Mestinon langzaam op. Die bijwerking gaat meestal voorbij na een paar weken. Blijft de diarree ook daarna, dan neemt men tegenwoordig een tablet Imodium per dag en dat geeft een goed effect.

Theoretisch kan dat komen van de Mestinon, want dat versterkt de werking van alle gladde spieren, ook die van de slokdarm. Maar het fenomeen moet heel zeldzaam zijn, want het is niet bekend, in elk geval niet zo bekend als de krampen in de darmen.

Ook andere factoren kunnen de spierkrampen versterken: het kan goed zijn dat eens te laten onderzoeken.