Ik ben als wetenschappelijk onderzoeker verbonden aan de dienst Reumatologie van het UZ Gasthuisberg van de KU Leuven. Mijn taak behelst vooral het wetenschappelijk onderzoek naar ontstaan- en herstelmechanismen bij Reumatoïde Artritis en andere vormen van artritis zoals Psoriatische Arthritis en Ankyloserende Spondylitis. Daarnaast heb ik een bijzondere interesse in systeemziekten en vooral in de rol van antistoffen in het ontstaan, maar ook in de behandeling van deze ziekten..

Ik zal deze namiddag spreken over auto immune spierontsteking en meer in het bijzonder over myositis, polymyositis en dermatomyositis.

Een patiënt merkt zijn spierziekte aan:

• spierpijn
• spierzwakte
• spiervermoeibaarheid

Om een diagnose te kunnen stellen moet de arts de verschillende types spierpijn onderscheiden.

Spierkramp bijvoorbeeld is een vrij hevige spierpijn. Deze kan spontaan optreden en dat gebeurt nog al eens bij oudere mensen en bij zwangere vrouwen. Ze kan voortkomen van een verhoogde prikkelbaarheid van de spieren, zoals door een gebrek aan magnesium. Een spierkramp kan ook optreden door een metabole spierziekte, een ziekte die te wijten is aan een stofwisselingsstoornis. Hierdoor kan de spier soms onvoldoende bouwstenen in energie omzetten om een bepaalde inspanning te doen.

Spierpijn bij inspanning geeft vaak aan dat de spier zuurstof, bloed of metabolieten te kort komt.

Spierpijn bij rust is meestal een teken van spierontsteking.

Dit betekent de onmogelijkheid om een bepaalde beweging uit te voeren, bijvoorbeeld om zonder steun recht te komen uit een zetel. Het kan ook dat de beweging veel moeizamer gaat dan voorheen.

Spierzwakte komt meestal voor in de spieren van de ledematen dicht bij het lichaam, de proximale spieren: schouderspieren en bekkengordelspieren. Belangrijk voor de diagnose is te weten over welke spieren het gaat en ook of die spierzwakte er gekomen is over een verloop van jaren, maanden, weken of misschien ook dagen.

Dit betekent dat, als men een inspanning steeds herhaalt, de spier het laat afweten. Dat is kenmerkend voor de ziekte myasthenia waarbij de prikkelbaarheid van de spier is aangetast doordat de koppeling tussen zenuw en spier niet meer naar behoren functioneert. Bij een bepaalde test laat de arts de patiënt een zelfde inspanning steeds herhalen. Bij de eerste inspanningen komen de prikkels wel tot in de spier maar na een zeker aantal inspanningen geraken de prikkels niet meer tot in de spier zodat deze niet meer samentrekt.

De spierbeweging ontstaat doordat de grijze stof (motor cortex) van de hersenen een signaal uitzendt dat via de piramidale baan van het ruggenmerg en verder via een motorneuron naar de spierbundel loopt. Dit signaal kan ook uitgelokt worden door een reflex: door op een bepaalde plaats van het lichaam een korte stoot te geven, verwekt men in een gevoelszenuw een prikkel die loopt tot in de grijze stof van het ruggenmerg dat een signaal tot samentrekken terugstuurt naar de spier.

Dit wil ook zeggen dat een spierprobleem op al deze plaatsen kan ontstaan.
Als iemand een hersenletsel oploopt, bijvoorbeeld door een ongeval of een beroerte kan het gebeuren dat er in de hersenen geen signaal meer samengesteld of uitgezonden wordt. Een spieruitval kan ook voorkomen bij multiple sclerose, doordat er dan bepaalde zenuwbanen onderbroken zijn. Ook door een verkeersongeval of een valpartij kunnen in het ruggenmerg zenuwbanen onderbroken worden. Er zijn ook een aantal ziekten van de motorneuronen in het ruggenmerg zoals Amyotrofische Laterale Sclerose(ALS) die leiden tot een geleidelijke verlamming.
Verder is er een zeer grote groep van geleidingstoornissen van de zenuwen, polyneuropathie, waarbij de perifere zenuwvezels hun elektrisch signaal van of naar de spier minder goed geleiden. Daarvoor zijn er een groot aantal oorzaken, bijvoorbeeld langdurige diabetes, alcoholmisbruik en dergelijke.

Hier zijn er ernstige en lichte gevallen.
Eerst zijn er de spierdystrofieën waarbij de spier geleidelijk wegkwijnt. Dat zijn zeldzame ziekten zoals de ziekte van Duchenne.
Dan zijn er de myotonieën waarbij de spier nadat ze samengetrokken is, te traag ontspant. Ook dat geeft op lange termijn zware spierproblemen.
Spierontstekingen komen van infecties door bacteriën, virussen of parasieten en van auto immuun ziekten.
Zeldzame spiertumoren komen ook eens voor.
Men heeft ook metabole spierziekten waarbij op genetische basis een bepaald enzym in mindere mate of niet in de spiercel aanwezig is zodat er bij het samentrekken onvoldoende energie ontwikkeld wordt.

Dit zijn ontstekingen in de spieren die veroorzaakt worden door cellen en stoffen van het immuun systeem. De eigen afweer cellen, die ons normaal verdedigen tegen bacteriën en virussen vallen de spieren aan. Hierdoor ontstaat spierbeschadiging en op langere termijn wegkwijnen (atrofie) van die spieren.

Myo betekent spier en itis betekent ontsteking, myositis betekent dus spierontsteking. We kunnen die indelen in:
- polymyositis waarbij er veel (poly) spieren betrokken zijn
- dermatomyositis waarbij er naast spierontsteking ook huidontsteking is
- overlap myositis waarbij de patiënt naast myositis nog een andere systeem ziekte heeft zoals lupus, reumatoïde artritis of systeem sclerose
- dermatomyositis of polymyositis bij kinderen, die apart vermeld worden omdat er andere symptomen zijn
- kanker geassocieerde myositis
- amyotrofische dermatomyositis
- inclusielichaam myositis

Ik bespreek vandaag deze ontstekingsziekten, in het bijzonder polymyositis en dermatomyositis en vermeld daarbij:

• hun symptomen
• de oorzaken in zoverre die gekend zijn
• de manier waarop de arts de diagnose stelt, in het bijzonder van polymyositis en dermatomyositis
• de verschillen tussen die ziekten
• de behandelingen
• de nieuwe perspectieven in de behandeling

Deze komt tot uiting door een progressieve spierzwakte in de proximale, dat wil zeggen in de dichtst bij de romp gelegen spieren. De patiënt klaagt soms maanden lang over het feit dat hij steeds minder kracht heeft in de schouderspieren en de bekkengordelspieren. Inspanningen als armen omhoog steken om ramen te kuisen, iets op te tillen, gaan niet meer. Ook rechtkomen uit een zetel wordt steeds moeilijker. Soms, niet altijd, gaat dit gepaard met algemene vermoeidheid, met pijn in de spieren, met wat koorts en uitzonderlijk met een gewrichtsontsteking of artritis.
Polymyositis ontstaat meestal over een verloop van maanden of jaren. Nochtans gebeurt het bij sommige patiënten dat de ziekte een fulminant verloop kent en op enkele dagen of weken ontstaat.

Deze is qua spierklachten helemaal te vergelijken met polymyositis maar daarnaast zijn er ook tekenen ter hoogte van de huid:
- letsels op de handen
- een uitslag in het gelaat die verergert als de patiënt in de zon loopt
- typische uitslag in de nek of in de hals
- typische afwijkingen aan de nagels
Die huidafwijkingen kunnen ofwel voorafgaan aan de spierzwakte ofwel ter zelfde tijd ontstaan maar ook pas maanden of jaren later opkomen.

De letsels op de handen bestaan uit paarsrode papels, verhardingen die kunnen schilferen, niet pijnlijk zijn, meestal niet echt jeuken, maar die wel esthetisch storend kunnen zijn.
De zonlicht gevoelige uitslag in het gelaat is echt rood en is typisch onder de ogen, in een gebied waar veel zonlicht op valt. Rond de ogen kan een donkerrode tot paarsrode kring liggen.
De uitslag in de nek heeft de vorm van een V-teken gaande van de nek naar het borstbeen. Het kan ook de vorm hebben van een sjaaltje dat rond de nek ligt, het sjaal-teken.
Bij de nagelaantasting hier, is er geen probleem met de nagel zelf maar wel met het randje er rond, de cuticula. Daarin ziet men veel kleine gedilateerde bloedvaatjes, capillairen. Op een capillaroscopie (beeld van de bloedvaatjes onder de microscoop) kan de arts zien hoe de bloedvaatjes kronkelig zijn en verwijd. Dat beeld is typisch voor dermatomyositis.

Hierbij voldoet de patiënt met polymyositis of dermatomyositis ook aan al de criteria van een systeem ziekte als lupus, reumatoïde artritis of systeem sclerose.

Een belangrijk symptoom komt erbij en dat is calcificatie of verkalking. In de ontstoken spieren is er kalkneerslag en vormen zich verhardingen. De reden hiervan is waarschijnlijk dat er zich gedurende de kinderjaren in de spieren nog een groot aantal niet gedifferentieerde cellen bevinden die nog de mogelijkheid hebben om zich te ontwikkelen ofwel tot spiercellen ofwel tot bindweefselcellen ofwel tot botcellen. De ontstekingen verwarren de signalen naar die cellen zodat ze zich verkeerdelijk ontwikkelen tot botachtige cellen. Deze cellen kunnen de goede werking van de spieren belemmeren.

Als een patiënt zich aanmeldt met symptomen van myositis controleert de arts al snel of er ook kanker is. In 1916 werd het gelijktijdig voorkomen van myositis en kanker voor het eerst gepubliceerd. Die associatie is sedertdien heel goed bekend en regelmatig bevestigd.
Het procent myositis patiënten waarbij er een tumor gevonden wordt, varieert in de publicaties van 7 tot 30 %. Dat betekent dat het grootste deel van de myositis patiënten geen kanker heeft.
Het ziet er naar uit dat de associatie met kanker alleen geldt voor dermatomyositis. Bij polymyositis komt kanker waarschijnlijk niet vaker voor dan bij andere aandoeningen. Deze aandoeningen zijn zeldzaam en het is moeilijk een voldoende grote groep patiënten samen te brengen om absolute zekerheid te krijgen over de frequentie van deze associaties.
De tumoren zijn dezelfde als deze van andere mensen op die leeftijd. Meestal hebben jonge patiënten, 20 jarigen, leukemie en oudere mannen boven de 60 jaar longkanker of darmkanker. Een kanker komt meer voor bij vrouwen met dermatomyositis en dat is ovarium kanker. Diagnose daarvan kan niet zomaar uit de klachten en symptomen, en vereist onderzoek met echografie en scanner.
Als een oudere patiënt zich presenteert met myositis wordt steeds een screening gedaan naar tumoren, met een vraagstelling naar eventuele symptomen, een volledig lichamelijk onderzoek, een labo onderzoek, een radiologische opname van de borstkas en echografie van de buik. Geeft dat geen specifieke aanwijzingen dan kan de arts met vrij grote waarschijnlijkheid aannemen dat er geen kanker is.

Hierbij komen alleen de huidverschijnselen van dermatomyositis voor zonder spieraantasting. Een deel van de patiënten evolueert naar dermatomyositis terwijl een ander deel in het eerste stadium blijft.

Deze gelijkt qua symptomen op myositis maar er is minder echte ontsteking van de immuuncellen.
Ze komt meer voor bij oudere patiënten, vooral bij mannen, 8 keer meer bij mannen dan bij vrouwen.
Typisch is dat ze heel traag verloopt over vele jaren. De verschijnselen kunnen gaan van licht naar zeer ernstig en de evolutie verschilt van patiënt tot patiënt. De traditionele medicamenten doen er weinig aan.
Specifiek is dat men in de biopsies een aantal inclusielichamen ziet waarin men structuren aantreft die gelijken op de plaques in de hersenen van Alzheimer patiënten wat doet denken dat men te doen heeft met een soort ouderdomsziekte van de spieren.

Het zijn auto immuun ziekten en dat zijn ziekten waarbij delen van het eigen lichaam door de eigen afweer cellen worden aangevallen. Ze ontstaan doordat het immuun systeem geactiveerd wordt, meestal door een omgevingsfactor. Dat gebeurt meestal alleen bij de mens met een genetische voorbeschikking ttz met in zijn immuunsysteem en in de aangevallen organen eigenschappen die bepaald zijn door zijn genen. Men kan die genetische voorbeschikking vergelijken met een paraplu bij een onweer. Alle mensen zijn beschut door hun paraplu behalve enkelen die er geen gekregen hebben.
Er zijn dus twee zaken nodig voor een auto immuun ziekte en dat zijn de genetische component en de omgevingsfactor, twee zaken die moeilijk te bepalen zijn zeker als de ziekte dan nog zeldzaam is.

Zelfs voor reumatoïde artritis (2 tot 3 % van de bevolking), de ziekte van Crohn of diabetes die vooral bij ouderen voorkomt, is het moeilijk de genetische componenten te vinden. Een methode die daarvoor aangewend wordt, is de familie studie: men zoekt de families waarin 2 of meer leden aangetast zijn tot men een groep bekomt van bijvoorbeeld 300 families en men zoekt het gemeenschappelijk afwijkend gen. Zelfs met zo’n aantallen slaagt men er nog niet in van in de verschillende onderzoeksgroepen identieke resultaten te bekomen.
Voor een zeldzame ziekte als dermatomyositis, waarvan er in ons land per jaar nauwelijks 15 nieuwe gevallen zijn, is het omzeggens onmogelijk een groep van zoveel patiënten samen te brengen.
Er is toch voldoende aanwijzing om aan te nemen dat HLA antigenen een rol spelen. Deze HLA antigenen bevinden zich op de cellen van het immuun systeem en vormen een vingerafdruk van het genetisch systeem van ons lichaam: de T-cellen herkennen of een weefsel tot ons eigen lichaam behoort dan wel van een indringer afkomstig is, aan het HLA antigeen dat zich op de cellen van dat weefsel bevindt. Dat betekent bijvoorbeeld dat een transplant orgaan een HLA antigeen moet hebben dat gelijkend is aan het HLA antigeen van degene bij wie het ingeplant wordt, anders wordt het door de T-cellen van het lichaam als vreemd herkend en opgeruimd.
Die HLA antigenen worden ingedeeld in types (HLA-A, B, C, DR, DQ, DR) en subtypes die met cijfers aangeduid worden. Een associatie daarvan staat in verband met polymyositis en dermatomyositis. Er zijn hoogst waarschijnlijk ook genen van andere moleculen als cytokines (signaalstoffen tussen cellen van het immuun systeem) die een rol spelen. Misschien zijn ook de genen van de aangetaste lichaamsdelen afwijkend.
Wat de studie nog moeilijker maakt, is dat niet alleen de dermatomyositis verschijnselen verschillen van de polymyositis verschijnselen maar dat er ook in polymyositis duidelijke verschillen zijn van de ene patiënt naar de andere. De kleine groep patiënten splitst zich nog eens in een aantal subtypes.

Er zijn argumenten om aan te nemen dat de omgevingsfactoren virussen zijn: dermatomyositis verschijnt vaak in lente en in de herfst en minder in de zomer en in de winter en dat zou kunnen te maken hebben met bepaalde virussen die dan aanwezig zijn. Ook het feit dat antistoffen aanwezig zijn in het mechanisme van de ziekte zou kunnen wijzen op virussen.
Bacteriën kunnen ook een rol spelen in de spierontstekingen. Er zijn ook bacteriën die een spier kunnen doen ontsteken.
Ook andere toxische stoffen zouden de oorzaak kunnen zijn. Maar tot nu toe heeft men geen concrete omgevingsfactor kunnen aanwijzen.

- Het verhaal van de patiënt moet de typische klachten bevatten van progressief verergerende spierzwakte in de schouder en de bekkengordelspieren.
- In het bloed moeten spierenzymen, afbraakproducten van spieren, verhoogd zijn. Dat gegeven zal later in de therapie benut worden om te zien of de medicamenten wel efficiënt zijn.
- Daarna wordt een EMG (Electro Myo Grafie) uitgevoerd waarin de elektrische geleidbaarheid van de spiervezels of de zenuwvezels wordt gemeten. Daarbij worden naaldjes in de spieren van de armen of benen gestoken. Het resultaat geeft een typisch beeld wanneer de EMG gebeurt op spiervezels die aangetast zijn.
- Een belangrijk criterium is de spierbiopsie die steeds genomen wordt bij iedere patiënt bij wie polymyositis vermoed wordt. Dit gebeurt onder plaatselijke verdoving. Niet elk spierbiopt geeft de diagnose omdat sommige delen van de spier kunnen ontstoken zijn terwijl andere delen geen ontsteking vertonen. Anderzijds kunnen de naaldjes van de EMG de vezels van het biopt aangetast hebben.
- De nieuwste werkwijze bestaat erin eerst een MRI (NMR) te nemen om te zien welke spiergroep ontstoken is om dan daar een biopt te nemen.

Naast de polymyositis klachten zijn er typische huidletsels die we hierboven beschreven.

De gemeenschappelijk noemer "myositis" wijst op het groot aantal gemeenschappelijke symptomen. Ook de behandeling is voor een groot deel gelijklopend. Maar er zijn ook verschillen.

1. In een biopt zien we onder de microscoop een heel verschil tussen dermatomyositis en polymyositis, vooral in de plaats van de ontsteking en in de identiteit van de ontstekingscellen.
2. In polymyositis en dermatomyositis zien we verschil in antistoffen
3. Er zijn ook verschillen in het verloop en het voorkomen

1. Dermatomyositis is een ontsteking van de kleine bloedvaten, die men een soort vasculitis kan noemen, binnen de spier: vasculitis behoort bij vele systeem ziekten. Bij polymyositis is de spiervezel zelf ontstoken.
Bij dermatomyositis zijn er vooral B-cellen en antistoffen samen met delen van het complement. De afbraak van de vaatwand gebeurt door een samenwerking van antistoffen en de delen van het complement. Dat verklaart ook waarom het toedienen van IV immunoglobulines een goed effect kan hebben. Dat is niet zo bij polymyositis omdat daar de ontsteking in de spiervezel zelf zit en de ontstekingcellen macrofagen en T-cellen zijn en de T-cellen zelf de spiercellen aantasten.

2. In polymyositis en dermatomyositis zien we verschil in antistoffen.
Antistoffen (auto antilichamen) komen in de meeste auto immuun ziekten voor. Men treft diezelfde antistoffen ook aan bij mensen die geen myositis hebben en ook bij mensen die geen auto immuun ziekte hebben en dat doet vermoeden dat ze in het ziekteproces niet zo dicht bij de oorzaak van de ziekte liggen maar eerder een bijkomend fenomeen zijn of misschien zelfs gewoon een gevolg zijn van de ziekte. Ook bij de patiënt bij wie de ziekte in een fase van herstel is, blijven de antistoffen voor een groot deel aanwezig wat doet vermoeden dat ze zelfs niet betrokken zijn bij het ontstekingsproces. Die antistoffen zijn gericht tegen delen van de celkern of tegen enzymen die in iedere lichaamscel zitten terwijl de ziekte slechts een bepaald orgaan aantast. Dat zijn zoveel aanwijzers die tonen dat de antistoffen niet de oorzaak van de ziekte zijn maar toch leren ze ons veel over de ziekte en zijn ze nuttig bij diagnose en follow up. Sommige van die antistoffen zijn heel specifiek bijvoorbeeld anti-synthetase antistoffen bij myositis of anti-DNA antistoffen bij lupus, enz. Andere van die antistoffen zijn geassocieerd aan meerdere auto immuun ziekten.

3. Er zijn ook verschillen in het verloop en in het voorkomen.
Het is momenteel niet duidelijk op welk tijdstip en waarom die antistoffen ontstaan in het verloop van de auto immuun ziekte maar ze geven wel aanduidingen voor het verder verloop van de ziekte zeker bij myositis en ze zijn geassocieerd aan het voorkomen van de ziekte.

Een deel van de patiënten met polymyositis en dermatomyositis heeft antisynthetase antistoffen, bijvoorbeeld anti Jo-1 = anti histidyl-transfer RNA synthetase. Dat wordt nu in de meeste laboratoria bepaald.
Deze patiënten met anti Jo-1 antistoffen presenteren zich:
- met een zeer acute dermatomyositis
- vaak in de lente
- vaak met gewrichtsaantasting, longaantasting, koorts, Raynaud fenomeen (handen worden bij confrontatie met koude eerst helemaal wit daarna rood tot paarsrood), mechanistische handen (die er ruw uitzien alsof ze zwaar gewerkt hebben en waarvan de huid wat afgepeld is).
Deze patiënten hebben een niet zo goede respons op de bestaande therapieën.

Een tweede groep heeft antistoffen tegen signaal herken partikels (anti signal recognition particle)
Deze patiënten hebben:
- een zeer ernstige polymyositis
- die opkomt in de herfst
- vaak met hartaantasting en spierpijn.
Die ziekte komt meest voor bij de zwarte bevolking van de USA. Ze antwoorden zeer slecht op elke therapie.

Een derde groep heeft anti Mi-2.
Deze patiënten hebben een zeer klassieke dermatomyositis met V- en sjaalteken. Ze antwoorden het best op de therapie.

Myositis gaat verder dan de ontsteking in de skeletspieren.

Het hart kan ook aangetast worden. Dat kan heel mild zijn met kleine veranderingen in het electrocardiogram en kleine stijgingen van de hartspier enzymen in het bloed. Dat kan ook ernstiger zijn en de goede werking van het hart belemmeren en dat kan zelfs levensbedreigend worden.

Ook de longen kunnen aangetast zijn. Dat kan heel ernstig zijn en heel snel evolueren tot levensbedreigende situaties. Dat geeft een typisch longlijden waarbij de therapeutische mogelijkheden helaas heel beperkt zijn.

Ook de slokdarm kan aangetast zijn, meestal dan in overlap myositis, waarbij de patiënt naast myositis nog andere systeem ziekten heeft. Dat geeft aanleiding tot eetmoeilijkheden en zuurbranden doordat het voedsel in de slokdarm blijft steken.

Myositis is een auto immuun ziekte. De behandeling bestaat uit een basistherapie die het immuun systeem onderdrukt. Men kan één enkel medicament nemen of een combinatie van medicamenten naargelang de ernst van de aandoening.

De hoeksteen van de medicatie zijn corticosteroïden (cortisone) én voor polymyositis én voor dermatomyositis. Dit is nog altijd het meest efficiënte en best bestudeerde medicament.
Dit kan in pilletjes genomen worden, dagelijks of om de andere dag, voor de lichte gevallen. Men start dan met bijvoorbeeld 64 mg per dag Medrol (methylprednisolone) om daarna stilaan af te bouwen naar een zo laag mogelijke onderhoudsdosis naargelang het geval.
Voor de ernstige gevallen wordt cortisone veelal langs de aders (IV) gegeven als een pulstherapie, die bijvoorbeeld gestart wordt met 1000 mg per twee dagen gedurende een week en dan zonder meer gestopt wordt. Dat doet men bij patiënten met hart- en longaantasting.

Cortisone heeft vooral bij langdurig gebruik van hoge dosissen ernstige bijwerkingen zoals botafbraak (osteoporose), huidatrofie, cataract, diabetes, enz.

Om de dosis cortisone te kunnen laag houden of volledig te kunnen afbouwen wordt daaraan Imuran toegevoegd (azathioprine) of Ledertrexate (methotrexate). Die medicamenten hebben een kleiner aantal bijwerkingen maar helemaal vrij van bijwerkingen zijn ze niet. Methotrexate bijvoorbeeld kan de longen aantasten zodat het dan moeilijk wordt om uit te maken of de longaantasting van de ziekte komt of van het medicament.

Cyclosporine komt uit de wereld van de niertransplantatie en tacrolimus is daarin een nieuw medicament. Ook zij hebben bewezen efficiënt te zijn bij myositis en ze worden gebruikt als Imuran en Ledertrexate onvoldoende effect hebben of te ernstige bijwerkingen geven. Het zijn hier dus derde lijn medicamenten.

Er zijn een aantal medicamenten die in kleinere studies werden uitgetest.
Fludara (fludarabine) is een chemotherapeuticum tegen lymfocyten, dat bij leukemie gebruikt wordt. Hier kan het gegeven worden als Imuran en Ledertrexate onvoldoende effect hebben. Van 14 patiënten in zo’n geval hadden 6 patiënten wel een goed effect van fludarabine.

Endoxan (cyclophosphamide) is een middel dat gebruikt wordt bij myositis als er longaantasting is. Wat bewezen heeft efficiënt te zijn bij huidverschijnselen is Plaquenil (hydroxychloroquine) dat komt uit de antimalaria behandeling. Het heeft zeer aannemelijke bijwerkingen en wordt ook gebruikt bij reumatoïde artritis, bij bindweefsel aandoeningen met ernstige gewrichts- en huidverschijnselen en bij lupus.

Iemand met een acute spierontsteking is tijdens de opstoot het meest gebaat met bedrust. Van zodra de ontsteking min of meer onder controle is, als de spierenzymen in het bloed dalen, zal men de spieren in beweging brengen. Te lang stilliggen zeker in combinatie met een cortisone behandeling betekent een bijkomende spieratrofie.
Ernstige myositis moet behandeld worden in een centrum waar de mogelijkheid bestaat op intensieve kinesitherapie en revalidatie.

Contracturen zijn een gevolg van het feit dat myositis bepaalde spieren aantast en andere niet zodat men bepaalde bewegingen gaat vermijden. Als de ontsteking daarna onder controle is, zijn de betrokken gewrichten als het ware vastgevroren zodat men bepaalde bewegingen niet meer kan uitvoeren.

1. Een goed effect werd bekomen bij enkele myositis patiënten met immunoglobulinen. Deze worden verzameld uit een donorpool van meer dan 5000 patiënten. Ze werken immunomodulerend, onder ander door de delen van het complement te binden wat het goede effect verklaart bij dermatomyositis waarbij antistoffen en complement een hoofdrol spelen. Het is een zeer dure medicatie en wordt slechts uitzonderlijk gebruikt.

2. Enkele reeksen patiënten waarbij alle vorige medicamenten geen effect hadden, werden met anti-TNF behandeld, dikwijls met goed resultaat. TNF is een cytokine dat heel veel signalen geeft bij het ontstaan van een ontsteking en bij de afbraak van lichaamscellen: anti-TNF is een antistof die TNF bindt en aldus onwerkzaam maakt. Ze blijkt én bij polymyositis én bij dermatomyositis een goed effect te hebben.
Met anti-TNF is reeds heel wat ervaring in de behandeling van de ziekte van Crohn, een auto immune darmontsteking, waar het op dit ogenblik het beste medicament is. Dit geldt ook bij de ernstige vormen van auto immune gewrichtsontsteking, Reumatoïde Artritis.

3. Autologe stamcel transplantatie komt uit de behandeling van leukemie. Daarbij schakelt men het ganse immuun systeem uit met bestraling en chemotherapie, en plant men terug de stamcellen in die men vooraf van de patiënt heeft afgenomen. Dit is een soort beenmerg transplantatie waarvoor slechts een heel beperkt aantal patiënten met zeer ernstige myositis in aanmerking komt als alle andere therapieën gefaald hebben. Dergelijke behandeling is zeer belastend voor de patiënt en brengt veel risico’s op verwikkelingen mee.

1. We zoeken een betere kennis van de lichaamscellen die betrokken zijn bij het ontstekingsproces. Een betere kennis van de structuur van de betrokken moleculen en van hun werking in de normale cel en in de myositis-cel zou moeten toelaten van doelgericht nieuwe geneesmiddelen te zoeken. Anti-TNF is een eerste stap.

2. We zoeken tot een betere diagnostiek te komen. De laatste tien jaar is daarin vooruitgang gemaakt door de MRI waarmee men met de juiste beeldtechnieken kan bepalen of spieren wel of niet ontstoken zijn.
Ter vervanging van het biopt zoeken we minder invasieve methodes om bijvoorbeeld met een scanner te kunnen nagaan hoe de ziekte verloopt.

3. Uit de antistoffen bepaling zoeken we myositis te kunnen opsplitsen in types en subtypes.
Nu is gekend dat anti Jo-1 antistoffen wijzen op een aantasting van de longen zodat vanaf het begin een zwaardere medicatie kan gegeven worden. We zoeken daarom voor ieder, met antistoffen bepaald, type myositis een specifieke behandeling in te stellen vanaf het begin van de ziekte.

4. Steeds efficiëntere immuno suppressiva worden gezocht met minder bijwerkingen vooral ter vervanging van cortisone.

5. We zoeken op lange termijn (10-15 jaar) in de deels geatrofieerde spieren nieuwe in het laboratorium opgekweekte spiercellen in te brengen die zich tot een nieuwe functionele spier kunnen ontwikkelen.

Voor wie huidklachten heeft, is het beter niet in de zon te blijven. De uitslag wordt namelijk dikwijls uitgelokt door blootstelling aan de zon, zeker in het gelaat. Maar de polymyositis patiënt die geen huidklachten heeft, zal er wellicht geen krijgen door in de zon te lopen.

Ieder mens heeft ook zon nodig om zijn voorraad vitamine D aan te vullen. Wie niet in de zon kan komen, moet eventueel extra vitamine D innemen.

Op de bijsluiter van sommige medicamenten staat dat alcohol de werking of de bijwerkingen ervan versterkt of soms dat ze de werking van het medicament verzwakt. Die richtlijn zal men dan in acht nemen.
Alcohol, zeker in grote hoeveelheden is toxisch voor de spieren. Een kleine hoeveelheid alcohol beïnvloedt de ernst van de myositis, waarschijnlijk niet. Anderzijds is een glas wijn bij het eten gezond en dus zou ik zeggen dat het niet alleen mag maar dat het zelfs moet als dat de kwaliteit van je leven verbetert. Dronken worden is natuurlijk geen goed idee.

Myositis is een ontstekingsziekte. Bij myositis horen antistoffen tegen delen van de celkern en tegen enzymen in lichaamscellen en dat wordt behandeld door de reumatoloog, soms door de neuroloog. Naar een reumatoloog gaat men met een ziekte van de gewrichten, pezen, spieren ...die chronisch is en waarbij er een ontsteking voorkomt, meestal auto immuun. De orthopedist is vooral een chirurg. Hij herstelt of voorkomt schade door te opereren. Dat is zelden tot nooit nodig bij de myositis patiënt.

Dat hangt af van het mechanisme van de spierziekte (metabool, erfelijk, infectie, immuun ...) en van de betrokken organen en lichaamsfuncties (zenuw, spier, gewricht, huid, hart, longen ...) . Een aantal aandoeningen worden door de reumatoloog behandeld, sommige door de internist of neuroloog. De grens is niet altijd duidelijk te trekken.

Daar is er inderdaad soms een probleem: "Naar welke specialist moet de patiënt gaan?" Dat geldt niet alleen voor zeldzame ziekten maar ook voor heel courante ziekten als hart- en vaatziekten. Patiënten kunnen dat op eigen houtje moeilijk oplossen.

Ik denk dat de patiënt daarvoor een goede huisarts moet zoeken met veel doorzicht in veel verschillende ziekten. Elke dag komen bij hem mensen, sommige met eenvoudige zaken als verstuikte voet, hoofdpijn ...maar ook andere met de meest levensbedreigende complicaties Het beroep van huisarts is een moeilijk beroep omdat hij van veel verschijnselen de oorzaak, behandeling, verloop en ernst moet kennen. Telkens moet hij dan beslissen over het wel of niet doorverwijzen van de patiënt. Dat is een van zijn moeilijkste taken: sommige ziekten geven goed herkenbare klachten maar de meeste patiënten komen met een reeks algemene klachten als pijn, vermoeidheid, duizeligheid ... die bij heel veel ziekten voorkomen.

Ik denk dat de patiënt dan twee dingen moet doen:
- een goede huisarts zoeken die hem hierin kan begeleiden
- een kopie van de verslagen van alle vorige specialisten evenals de uitslagen van laboproeven ... meenemen naar elke volgende specialist.

Voor de huisarts is het belangrijk dat hij het dossier van de patiënt goed bijhoudt, dat hij de specialiteit van elke dokter van de ziekenhuizen in de omgeving kent en dat hij de algemene toestand van de patiënt blijft volgen voor, tijdens en na de behandeling door de specialist.

Voor de specialist is het belangrijk dat hij duidelijke en volledige verslagen naar de huisarts stuurt met vermelding van de medicatie maar ook van de uit te voeren controles op bijwerkingen en dat zeker voor de medicamenten die niet zo frequent voorgeschreven worden, bijvoorbeeld azathioprine en methotrexate. Goed voor een vlotte diagnose is ook dat hij zoveel mogelijk kennis tracht te verwerven van de ontwikkeling in de vakgebieden die aansluiten aan zijn specialiteit.

Een goede communicatie is primordiaal. Daarbij moeten we ons er allen van bewust blijven dat de Medische Wetenschap nog niet alles kan oplossen.

Ik kan alleen zeggen dat vanuit onze dienst over elke raadpleging nog altijd een volledig verslag naar de huisarts gaat.
Noteer toch even dat het aantal patiënten steeds aangroeit en dat de vooruitgang van de Medische Wetenschap het aantal mogelijke behandelingen met een factor vermenigvuldigt. Zo groeit de werkdruk steeds en men stelt zich de vraag hoeveel tijd er de overwerkte dokter specialist nog overblijft voor zijn administratief werk. Behandeling blijft de prioriteit. Wat hieraan in de toekomst kan gedaan worden, is nog een onopgeloste vraag. Communicatie is immers nodig als het gaat over een zeldzame aandoening vermits over die ziekten weinig gekend is.

Dat is iets heel positief en als hij de dokter is die voldoende tijd maakt om te luisteren dan is het goed dat U naar hem terug gaat. Alle patiënten hechten er belang aan dat er naar hen geluisterd wordt. Goed contact en vertrouwen in de arts is ook essentieel. Ik zal me over de medische waarde van alternatieve geneeswijzen niet uitspreken.

Hoe komt het dat zelfs voor types reuma bijvoorbeeld die niet zeldzaam zijn, het soms zo lang duurt vooraleer de patiënt een diagnose krijgt?

Dat zal de dag van vandaag wel beter zijn dan vroeger. U moet weten dat het nog maar sedert enkele jaren is dat de wetenschap over gewrichts-, bot- en spierziekten zich snel ontwikkelt. Vroeger heeft de geneeskunde over de gehele wereld die ziekten stiefmoederlijk behandeld. Ik kan geen reden geven waarom dat zo was, maar het was zeker niet om hun zeldzaamheid want 40 % van de mensen die bij de huisarts komen, hebben klachten in de spieren, pezen en gewrichten.

Elke activiteit in het immuun systeem wordt gestart, gestopt en geregeld door signaalstoffen die ik reeds vermeld heb als kandidaten voor nieuwe medicamenten. Sommige van die signaalstoffen kunnen opgewekt worden door zenuwprikkels. Die zenuwprikkels komen van de hersenen en enkele wetenschappelijke proeven hebben aangetoond dat wat men ziet, hoort, voelt of denkt heftige immuun reacties kan verwekken.
Als je zegt dat de aangename dingen soms kunnen genezen en de onaangename soms kunnen ziek maken, heb je zo ongeveer alles gezegd wat er over het psychische kan gezegd worden.

Aangename dingen en andere psychische factoren als stress liggen ook opgestapeld in de hersenen maar men weet niet hoe, en daarom noemt men ze psychisch. Ze zijn ook genetisch bepaald. Psychische factoren zijn dus ook wellicht voor een heel deel materieel.
Het ontstekingsmechanisme in de auto immuun ziekten is slechts een deel van het ziekteproces en de psychische factoren zijn een bijkomend onderdeel daarvan bij sommige mensen. Het belangrijkste deel van het ziekteproces bij myositis is het feit dat de ziekte alleen kan voorkomen bij mensen die organen hebben die gevoelig zijn voor ontstekingen.

Stress is niet de oorzaak van myositis maar ze verergert wel de ernst van de ontsteking bij myositis, bij sommige mensen. Dat is goed gekend en dagelijks vastgesteld niet alleen bij myositis maar ook bij vele andere immuun ziekten in de spieren, gewrichten, darmen ...

Met de stress factor weg te nemen, kan men bij sommige mensen ziekten verbeteren. Het succes van natuurdokters en dokters die veel tijd hebben, ligt voor een deel in het feit dat ze er soms in slagen die stress factor op te sporen en weg te nemen. Het inschakelen van een psycholoog die de psychische factoren bij de patiënt bewerkt, kan bij sommige mensen goede resultaten geven, zelfs voor zeer materiële chronische ziekten als reuma. We gaan daar tegenwoordig heel ver in en werken met een team bestaande uit een psycholoog, een sociaal werker die de formaliteiten voor invaliditeit invult, een kinesist en een ergotherapeut die hulpmiddelen zoekt als de beweging van de handen te beperkt is om zelfstandig te eten met de gewone vork enz ... , ook een psychiater eventueel. Alle zaken die stress kunnen geven, worden bekeken en dat geeft goede resultaten.

Zolang er materiële tekenen zijn als ontsteking, verhardingen, ... kan uiteraard stress niet de oorzaak zijn en zit je bij de psychiater die een psychische oorzaak zoekt verkeerd.

Er zijn echter ook mensen die geen enkel materieel teken van enig gevoelig orgaan vertonen en ook geen enkel teken van een ontregelde lichaamsfunctie. Toch hebben ze een verhaal van vage klachten van zwakheid, lusteloosheid, vermoeidheid, ... een reeks verschijnselen die iemand heeft als hij onder zware stress leeft. Sommige mensen hebben die tekenen eerder dan anderen.

De ziekte wordt wellicht op gang gebracht door de bacterie of het virus. Daarna gaat de ziekte verder zonder dat daar een bacterie of een virus aan te pas komt.

Als concreet voorbeeld neem ik reactieve artritis. Iemand is op vakantie geweest en liep daar een reizigers diarree op van een 4-tal dagen, veroorzaakt door bacteriën, campylobacter, salmonella... 6 weken later krijgt hij een dikke knie of een paar gezwollen gewrichten die maanden of jaren blijven: dat is reactieve artritis.

Het immuun systeem heeft de bacterie vlot en compleet uitgeroeid. Zekere structuren van de bacterie werden opgeslagen in het geheugen van het immuun systeem. De bacterie had een structuur die gelijkend is aan een van de structuur elementen van de eigen gewrichten. Het immuun systeem herkent op een gegeven ogenblik, als er al lang geen sprake meer is van een bacterie, de gelijkende structuur in het eigen lichaam en poogt in een bui van over-ijver ook deze op te ruimen.
Men vindt dus geen bacterie meer in het lichaam op het ogenblik dat de reactieve artritis uitbreekt.

Niet noodzakelijk. De genezing kan gebeurd zijn doordat in de loop der jaren de opgeslagen structuur uit het geheugen van het immuun systeem gewist is maar ze kan ook te danken zijn aan het feit dat het aangetast orgaan in de loop der jaren minder gevoelig geworden is. Hier zoekt de Medische Wetenschap nog.

De medicamenten die bij myositis nodig zijn, hebben inderdaad ernstige bijwerkingen, vooral cortisone. Dat maakt dat er geen standaard behandeling voor myositis kan opgesteld worden. Voor ieder patiënt individueel moet het gezochte therapeutisch effect afgewogen worden tegenover de bijwerkingen van het daarvoor benodigde medicament.

Bijvoorbeeld in een ernstig geval van dermatomyositis met longproblemen weet men dat het natuurlijk verloop heel snel fataal wordt. Men kan de zaken niet op hun beloop laten gaan en moet dan wel cortisone geven dat levensreddend is in dit geval. De ernstige bijwerkingen van langdurige hoge dosissen cortisone (osteoporose, cataract, risico op diabetes) moet men erbij nemen terwijl men vanaf het begin van de therapie de nodige controles doet op botdensiteit, vit D en suikergehalte in het bloed ... Standaard geeft men ook reeds vanaf het begin calcium, en vaak maagbeschermers naast andere preventieve medicamenten naargelang de individuele patiënt. Men volgt ook van dichtbij het verloop van de ziekte om zo snel mogelijk de hoge startdosis cortisone te kunnen verminderen en te komen naar een minimale onderhoudsdosis.

Andere immuno suppressiva worden ondertussen bijgegeven om zo mogelijk eerstdaags de cortisone volledig te kunnen afbouwen.

Cortisone pulstherapie is efficiënt in sommige gevallen en heeft minder bijwerkingen.

De onderzoekers over de gehele wereld zoeken het mechanisme van de auto immuun ziekten volledig op te helderen om meer specifieke medicamenten te kunnen ontwikkelen zonder bijwerkingen, ter vervanging van cortisone.

Cyclosporine heeft andere bijwerkingen dan cortisone. Ze zijn minder opvallend maar zijn vaak ernstig. Bij vele patiënten moeten de dosissen aangepast worden aan de resultaten van de regelmatige labo controle. Cyclosporine kan hoge bloeddruk geven en problemen met de nieren. Ze onderdrukt het immuun systeem zodat men gevoeliger wordt aan infecties. Ook sluimerende bacterie- en virusinfecties kunnen heropflakkeren.

Spijtig genoeg niet: daaraan is iedereen potentieel gevoelig.

Men zoekt naar meer kennis over het mechanisme van de ontsteking om hier meer specifieke medicamenten te kunnen ontwikkelen. Van het ontstekingsenzyme (cyclooxygenase) zijn er twee varianten in het lichaam (Cox-1 en Cox-2). De oude anti inflammatoire medicamenten (ontstekingsremmers = NSAID) als Brufen ... remden zowel Cox-1 als Cox-2. Alleen Cox-1 remmers hebben maagzweer als bijwerking, Cox-2 remmers niet. Met die kennis heeft men nieuwe anti inflammatoire medicamenten ontwikkeld die alleen Cox-2 remmen en dat zijn Vioxx = rofecoxib en Celebrex = celecoxib.

Vioxx en Celebrex werken ook niet bij iedereen, juist zoals de oude medicamenten als Brufen bij sommigen goed en bij anderen minder goed werkten.
Vioxx en Celebrex geven dus in principe geen maagzweer als bijwerking. Ze hebben minder bijwerkingen maar ze zijn ook niet helemaal vrij ervan. Er is vooruitgang en men streeft steeds naar nog beter langs de weg van de doorgedreven kennis over het mechanisme van de ontsteking.

Anderzijds tracht men de ziekte op te splitsen in types en subtypes waarvan men van tevoren weet dat ze aan een bepaalde medicatie zullen beantwoorden. De kennis van de antistoffen en de combinaties van antistoffen zijn een eerste hulpmiddel om die opsplitsing mogelijk te maken. Ook hier zijn er reeds enkele bruikbare elementen zoals de Jo-1 antistoffen ... en men verwacht dat die kennis van de antistoffen op korte termijn ontwikkeld zal zijn.

Ook de kennis van de genen die betrokken zijn bij myositis zullen helpen bij die opsplitsing, maar dat genetisch onderzoek zal decennia en eeuwen nemen. Het menselijk genoom is nu uitgeprint en nu begint het echte werk.

Aan spieren wordt rust gegeven als ze fel ontstoken of gekwetst zijn en alleen dan. Welke beweging en hoeveel beweging nodig zijn om aan kracht te winnen, moet U bespreken met de kinesist. Er is namelijk speciale kine voor mensen met heupprothesen. Uw geval lijkt me delicaat en het zou misschien goed zijn van naar een kinesist te gaan die ervaring heeft met dergelijke situaties.

Het schildklierhormoon regelt de snelheid van de stofwisseling in alle lichaamscellen en dus ook in de spiercellen. De schildklier regelt omzeggens de snelheid van het lichaam. Als hij te snel werkt dan klopt het hart te snel, beeft men, zweet men bij de geringste inspanning ... Werkt hij te traag dan is het lichaam trager in bewegen, denken, voelen, reageren ... Ook dat zijn dikwijls auto immune aandoeningen met antistoffen. Schildklieraandoeningen komen veel voor, vooral bij vrouwen boven de 40 jaar, en zijn nog frequenter onder de myositis patiënten dan onder de gewone populatie. Te traag werkende schildklier geeft klachten van spierverlamming die gelijken op die van spierziekten. Iemand bij wie myositis vastgesteld is, test men dan ook altijd op schildklieraandoeningen. Dat is een eenvoudige test: men bepaalt het schildklierhormoon (thyroxine) in het bloed. Die patiënt heeft soms krop (gezwollen strottenhoofd) en pijn in het strottenhoofd.