CORTISONE

Terug naar trefwoordenlijst

Dhr SYLVAIN CUVELIER - Voordracht
Cortisone als medicament
Bijnierschors hormonen
Cortisol
Synthetische Corticosteroiden
Toepassing
Bijwerkingen
Contra-Indicaties
Overzicht bijwerkingen
PatiŽnten vragen - Dhr Sylvain Cuvelier antwoordt

 

Dhr SYLVAIN CUVELIER

Dhr Sylvain Cuvelier, Product Manager van Pharmacia, producent van cortisone, belicht hier vanuit zijn jarenlange ervaring de geneeskrachtige werking en de bijwerkingen.
Hij kan in het licht van een bepaalde ziekte of in het algemeen de geneeskundige werking, de bijwerkingen en de middelen om die te verminderen, voordragen voor elke vereniging of instelling die wenst meer te weten over het gebruik van cortisone. U kunt hem hiervoor contacteren op:

Pharmacia NV/SA
Twin Squares Ė Navona (300)
Culliganlaan 1C
1831 Diegem
tel: 02/749 54 56

 

Voordracht van Dhr SYLVAIN CUVELIER
van 22 april 2001

Cortisone heeft een hele waaier van werkingen en er zijn een reeks ziekten waarbij cortisone als medicament kan gebruikt worden. Daarover spreek ik deze namiddag. Eerst belicht ik cortisone als bijnierschors hormoon en daarna bespreek ik de synthetische cortisones en hun werkingen en bijwerkingen.
Corticosteroïden of ook kortweg corticoïden is hiervan de wetenschappelijke naam en cortisone is de volksnaam.

 

CORTISONE ALS MEDICAMENT

Geschiedenis

In 1865 ontdekte Thomas Addison dat de bijnieren een levensnoodzakelijk hormoon aanmaken en dat men zonder dat hormoon slechts enkele dagen kan blijven leven. De ziekte waarbij de bijnieren van het lichaam te weinig van dat hormoon aanmaken, noemde men de ziekte van Addison.
In 1934 haalde Kendall voor het eerst uit bijnieren van dieren een extract dat men gaf aan patiënten met de ziekte van Addison. Dat gaf een goed effect, al was dat nog niet ideaal.
In 1936 bracht het farmaceutisch bedrijf Upjohn het bijnierschors extract op de markt en het werkzame deel daarvan, de corticosteroïden, werd geïsoleerd én door Upjohn én door de Mayo Foundation die nu nog steeds veel onderzoek doet in de USA.
De wetenschap over de corticosteroïden en hun werking werd steeds verder ontwikkeld en in 1946 maakte de firma Merck het eerste synthetische corticosteroïd.
In 1949 werden ze voor het eerst toegepast voor een ander doel dan voor de substitutie bij mensen die zelf te weinig van dat hormoon aanmaken: Dr Hench gaf het aan patiënten met polyarthritis, met goed resultaat. Men had namelijk gezien dat vrouwen die zwanger zijn en die reuma problemen hebben, gedurende de zwangerschap meestal minder of geen reuma hebben. Anderzijds wist men ook dat gedurende de zwangerschap de bijnier meer cortisol (= lichaamseigen cortisone) aanmaakt. Dr Hench oordeelde dat de reuma misschien opgeheven werd door de verhoogde cortisol productie en dat bleek terecht. Stilaan ontdekte men daarna dat cortisone een sterk ontstekingwerend middel is.
In 1953 bracht Upjohn "hydrocortisone" op de markt, een synthetisch corticosteroïde dat omzeggens identiek is aan "cortisol", een van de bijnierschors corticosteroïden".
In 1957 introduceerde ze het nu alom bekende "Medrol®" = methylprednisolon.

Toepassingen van cortisone

Cortisone wordt vooral als medicament gegeven:
- als substitutie wanneer de bijnieren te weinig cortisone aanmaken
- als ontstekingwerend middel = anti-inflammatoir derivaat, bij heel veel ziekten
- ter onderdrukking van het immuun systeem als dat overmatig werkt, bij orgaan transplantaties en auto immuun ziekten

Vroeger gaf men bijnierschorsextracten, daarna geïsoleerde lichaamseigen cortisone (cortisol) en hydrocortison en tenslotte is men meerdere synthetische corticosteroïden gaan produceren die krachtiger zijn en minder bijwerkingen hebben.

Noot: Cortisone is de volksnaam voor corticosteroïden. Soms hoort men ook eens spreken over de voor sportmannen verboden anabole steroïden. De twee producten hebben niets met elkaar te maken en hebben een heel verschillende werking. Cortisone geeft geen vergroting van de spiermassa zoals de anabole steroïden dat doen. Cortisone is een hormoon dat door het lichaam zelf wordt aangemaakt en zonder hetwelk men niet kan blijven leven. Het wordt gebruikt als levensreddend medicament.

 

BIJNIERSCHORS HORMONEN

Hormonen

Dat zijn stoffen die in zeer kleine hoeveelheden in de bloedbaan rondstromen en die opgenomen worden door de doelwitorganen, waarop ze een specifieke biologische activiteit uitoefenen. De doelwitorganen dragen specifieke receptoren voor elk hormoon dat ze nodig hebben voor hun werking. Elk hormoon wordt aangemaakt door een voor dat hormoon gespecialiseerd weefsel, dat tot aanmaak gestimuleerd wordt door een lichaamseigen regelsysteem.

Het hormoon dat we allen zeer goed kennen, insuline, wordt aangemaakt in de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier (pancreas) en wordt in het bloed gestort. Het werkt op de lever en de spiercellen die dan het suiker uit het bloed opnemen. Als het gehalte aan suiker in het bloed weer correct is ( 0,06 tot 0,1 %) legt een regelsysteem de productie van insuline in de alvleesklier stil.

Het hormoon cortisol wordt aangemaakt in de schors van de bijnieren en in het bloed gestort. Het wordt door veel verschillende cellen en organen als zenuwcellen, immuuncellen... lever, spieren... opgenomen en heeft meerdere werkingen.

Bijnieren

De bijnieren liggen bovenop de nieren en wegen enkele gram. Ze bestaan uit een kern en een schors. De schors (cortex) maakt een reeks hormonen die allen hetzelfde skelet hebben (het skelet van een steroïde). Vandaar komt hun naam: corticosteroïden die we soms afkorten tot corticoïden of gewoon cortisone. Ze verschillen van elkaar alleen in kleine aanhangsels aan dat skelet. Men moet zoín aanhangsel zien als een sleutel en de receptor in het doelwitorgaan als een slot: het corticosteroïd zal werken op de doelcel waarvan ze de passende sleutel draagt. Ze hebben dus elk een verschillende werking die bepaald wordt door die sleutel. Doordat ze toch min of meer op elkaar gelijken, heeft elke corticosteroïd toch nog altijd iets van de werkingen van al de anderen: dat merkt men bij hun gebruik als medicament.

Types bijnierschors hormonen

In de bijnieren worden meer dan 30 verschillende corticosteroïden aangemaakt waarin we naargelang hun werking 3 types onderscheiden:

- glucocorticosteroïden als cortisol (20mg/dag) die onder ander het suikergehalte in het bloed verhogen
- mineraal corticosteroïden als aldosteron (0,3 mg/dag) die zout- en vochtgehaltes in het bloed regelen
- androgene steroïden die als medicament in het onderwerp van vandaag geen toepassingen hebben

Rol bijnierschors hormonen

1. Cortisol

De productie aan cortisol, 20 mg per dag, is meer dan 90 % van de totale cortisol productie van de bijnieren. Dat is een gemiddeld en dat varieert. Hierbij enkele cijfers uit tekstboeken:

- normaal van 5 tot 28 mg/dag
- bij Cushing patiënten tot 400 mg/dag
- bij Addison patiënten tot slechts 0,8 mg/dag

De voornaamste rol van cortisol is het lichaam van energie te voorzien.

Cortisol verhoogt het suikergehalte in het bloed door remming van de opname van suiker vanuit het bloed naar het weefsel en door verhoging van de glycogeen opslag in de lever, wat ze bewerkt door het stimuleren van de omzetting van eiwitten uit de spieren tot glycogeen. Zo komt cortisol ook tussen in de eiwithuishouding en ook in de vethuishouding.

Cortisol gelijkt dus heel goed op aldosteron en op de androgene steroïden en zo beïnvloedt ze een beetje de zout- en vochtgehaltes in het bloed door haar gelijkenis met aldosteron en verhoogt ze enigszins de haargroei op het lichaam bij sommige patiënten door haar gelijkenis met de androgene steroïden.

Suiker in het bloed is de bron van energie in het lichaam. Als de bijnieren veel cortisol produceren dan voelen we ons vol energie. Dat doen we in elke stress situatie: cortisol is het anti-stress hormoon. Als we wakker worden, is dat omdat de bijnieren ís morgens veel cortisol aanmaken. Doordat we er ís avonds minder aanmaken, kunnen we inslapen. Cortisol brengt ons lichaam in een dag Ė nachtritme.

Bij een auto ongeval bijvoorbeeld heeft het lichaam veel energie nodig om te overleven. Veel suiker wordt daartoe verbrand en die komt dan in het bloed doordat de bijnieren dan veel cortisol aanmaken. Hetzelfde gebeurt bij elk trauma als een operatie, een infectie... Cortisol stelt energie ter beschikking, naar behoefte van het lichaam.

2. Aldosteron

Het zout bestaat, in het bloed vooral uit Na+ en in de lichaamscellen vooral uit K+. Het overtollige zout wordt afgevoerd langs de nieren en die afvoer staat onder controle van het aldosteron gehalte in het bloed. Als er te weinig aldosteron in het bloed is, gaat er langs de nieren te veel Na+ verloren en wordt er te weinig K+ afgevoerd. Omgekeerd, als er teveel aldosteron in het bloed is, blijft er meer Na+ en stijgt de hoeveelheid water in het bloed en de bloeddruk. Daarenboven gaat er dan teveel K+ verloren en krijgt men een tekort in de lichaamscellen en dat merkt de patiënt aan spierzwakte en slaapzucht. De verhouding Na+/K+ in urine is dan ook een aanwijzer voor de goede werking van de bijnierschors.
Teveel aldosteron verhoogt de bloeddruk, geeft ophoping van vocht in de enkels (oedeem) en in de oogbol (glaucoom) en geeft spierzwakte.

 

CORTISOL

Regeling van de cortisol productie

Cortisol wordt aangemaakt in de bijnierschors, heeft een T1/2 van 90 minuten in het bloed, wordt opgenomen in de lever, daar afgebroken en afgevoerd met de urine. Er moet steeds cortisol worden aangemaakt om de afbraak opnieuw aan te vullen en om te voldoen aan de momentane vraag.

De hersenen, in de hypothalamus, meten het gehalte aan cortisol in het bloed. Dat gehalte is heel laag en varieert van 5 tot 20 Ķg per 100 ml ( 50 tot 200 Ķg per liter).

Is dat minder dan de vraag van het dag - nachtritme of van de vraag bij stress dan zendt de hypothalamus een stof uit, CRF = Corticotropin Releasing Factor, die de hypofyse stimuleert om een stof uit te zenden ACTH = Adreno Cortico Tropic Hormoon die op haar beurt de bijnieren stimuleert om cortisol aan te maken.
De totale hoeveelheid cortisol die per dag wordt aangemaakt, is zowat 20 mg/dag. In een stress situatie kan dat 10 maal meer zijn namelijk 200 mg op zeer korte tijd. Meten de hersenen een te groot gehalte cortisol in het bloed dan stopt de hypothalamus de productie van CRF en ACTH, zodat de bijnieren niet meer gestimuleerd worden en hun productie van cortisol stopzetten.

Als men lange tijd cortisone neemt dan zal de bijnierschors al die tijd minder cortisone aanmaken. Het hele systeem hypothalamus - hypofyse - bijnierschors "slankt af" en "verlamt" zelfs zodanig dat het op het ogenblik dat men geen cortisone meer neemt, niet meer in staat is om zelf cortisol aan te maken. Slechts heel langzaam komt dat systeem weer op gang en het duurt soms 8 tot 12 maand vooraleer het weer de normale dosissen aanmaakt. Al die tijd moet men blijven een substitutie voor cortisol innemen, afbouwend tot steeds kleinere dosissen.

Dag-nacht ritme

Het gehalte cortisol in het bloed bepaalt het dag - nachtritme van het lichaam. Het is maximaal ís morgens om 8 uur en daalt ís avonds om minimaal te worden om middernacht en daarna terug te stijgen in de late nacht en vroege morgen. We hebben de energie over dag nodig en zo is onze cortisol productie hoog ís morgens; Ďs avonds is ze gering omdat er ís nachts minder energie vereist is.

Die curve geldt voor iedereen behalve voor mensen die het shiftwerk gewoon zijn: bij hen is de curve omgekeerd. Sommige shiftwerkers slagen er niet in die curve om te keren en zien zich verplicht het shiftwerk op te geven. Ook bij nachtdieren is de curve omgekeerd.

Als men cortisone (natuurlijke of synthetische) als medicament neemt dan is het best het dag - nacht ritme te volgen en de cortisone ís morgens te nemen. Anders krijgt men een erge verstoring van o.a. het slaappatroon.

Wanneer een patiënt cortisone inneemt, dan meten de hersenen (hypothalamus) teveel cortisone in het bloed en dan remmen ze het aandeel van de bijnierschors cortisol die we als o o o o o aangeven op het diagram.

Er zijn kortwerkende synthetische cortisones die enkele uren in het bloed blijven en langwerkende die dagen in het bloed blijven. Neemt men een kortwerkende dan zal de bijnierschors productie lager uitvallen gedurende slechts 24 uur. Neemt men de volgende dag geen cortisone dan is die dag de bijnierschors-productie van cortisol normaal.

Het lamleggen van de bijnierschors-productie bij langdurige inname kan gedeeltelijk vermeden worden door de cortisone om de 2 dagen te nemen. Op de vrije dag blijft de bijnierschors deels produceren: zo vermijdt men dat ze "lam" gelegd wordt.
Inname om de 2 dagen is niet alleen gunstig voor de werking van de bijnieren maar ook voor de andere bijwerkingen: om gelijkaardige redenen zullen ook die geringer zijn.

Werking van cortisol

Hieronder is er een lijst van de voornaamste werkingen van cortisol waaronder telkens wordt aangegeven hoe de bijwerkingen van het medicament (de verschillende corticoïden) kunnen verklaard worden uit de werking van cortisol.

  1. Cortisol werkt op suiker, eiwitten en vetten met de bedoeling te voldoen aan de vraag van het lichaam naar energie. Het suikergehalte in het bloed wordt dan verhoogd, eiwitten worden daarvoor afgebroken en de vetomzetting wordt geregeld.
  2. Noot: Neemt men langdurig cortisone als medicament dan heeft men al die tijd een verhoogd suikergehalte in het bloed en bij mensen met een voorbeschikking voor suikerziekte zal de ziekte uitgelokt worden.
    Langdurige inname van cortisone geeft een herverdeling van de vetten. Deze verminderen in de ledematen en verhogen op de romp, de nek en het hoofd.
    Langdurige inname van cortisone geeft een vermindering van de spiermassa.

  3. Cortisol heeft ook enige mineraalcorticoïde werking. Dit betekent dat:
  4. bij te weinig cortisol

    bij te veel cortisol

    Na+ daalt

    Na+ stijgt

    K+ stijgt

    K+ daalt

    bloeddruk daalt

    bloeddruk stijgt

    Noot: De synthetische cortisones zijn ontworpen om deze mineraalcorticoïde bijwerking weg te nemen. Men is daar slechts ten dele in geslaagd.
    K+ verdwijnt uit de spieren en dat leidt tot spierzwakte onder ander van het hart.
    Vooral in het begin van de therapie zal men regelmatig de bloeddruk controleren, zeker bij patiënten die reeds een hoge bloeddruk hebben.

  5. Cortisol werkt ook in op de hersencellen. Dat is een gevarieerde werking op verschillende parameters. Ze geeft meestal een licht tot uitgesproken euforisch gevoel: de patiënt krijgt een goed humeur. Voor een deel hangen deze effecten echter ook af van het type cortisone: de gefluoreerde corticoïden (vooral triamcinolon) geven ook wel eens een depressief gevoel.
  6. Noot: Een MS patiënt die voor zijn nieuwe opstoot een spuit cortisone krijgt, voelt zich mentaal al een stuk beter.

  7. Cortisol beperkt het aantal witte bloedcellen, vooral het aantal lymfocyten (B-cellen en T-cellen) en het aantal monocyten. Ze onderdrukt het afweersysteem. Die witte bloedcellen zijn een noodzakelijk onderdeel om de bacteriën, virussen en andere ziektekiemen te vernietigen bij een infectie.
  8. Noot: Cortisone wordt gebruikt bij auto immuun ziekten, waarbij verkeerde witte bloedcellen organen van het eigen lichaam afstoten, om het aantal van deze circulerende cellen te verminderen.
    Dat ook het aantal circulerende witte bloedcellen die de ziektekiemen moeten vernietigen dan verminderen moet men er dan als bijwerking bijnemen. Als men cortisone neemt tegen een auto immuun ziekte heeft men het moeilijk om een infectie te boven te komen.

  9. Cortisol heeft een ontstekingwerend effect. Ze werkt namelijk in op het zeer groot aantal eiwitten en immuun cellen die bij een ontsteking betrokken zijn. Dat effect is bedoeld als een bescherming van het lichaam tegen overreactie van het afweersysteem.
  10. Noot: Cortisone wordt vooral gebruikt als ontstekingwerend medicament bij reuma, astma en de vele andere ziekten die een overdreven of ongepaste ontsteking meebrengen. Maar ook de ontsteking bij eventuele infectie wordt onderdrukt en daar er geen pijn en ongemakken zijn, wordt de infectie niet herkend en niet bestreden.

  11. Cortisol is het antistress hormoon. Van die eigenschap wordt gebruik gemaakt om het als medicament aan te wenden bij een trauma na een ongeval, een operatie...

Overdreven werking van bijnierschors
(Cushing)

Dat geeft:
- destructie van eiwitten van huid, spieren, bot, bloedvaten en andere weefsels die veel eiwitten bevatten
- verhoogd suikergehalte in het bloed
- herverdeling van de vetten naar romp, nek en aangezicht
- verhoogde bloeddruk door stijging van het Na+ gehalte
- toegenomen haargroei

Onvoldoende werking van bijnierschors
(Addison)

Dat geeft:
- verlies van Na+ en vocht uit het bloed door verhoogde afvoer langs de nieren
- verlaagde bloeddruk door vochtverlies
- verhoogde viscositeit van het bloed
- verhoogd K+ in het bloed wat hartritme stoornissen geeft
- asthenie en vermoeidheid
- stoornissen in de spijsvertering die moeilijk te verklaren zijn als een werking van corticosteroïden maar die regelmatig vastgesteld worden bij Addison patiënten
- verlies aan gewicht als een gevolg van de stoornissen in de spijsvertering

 

SYNTHETISCHE CORTICOSTEROIDEN

Types medicamenten

  1. Hydrocortison is zeer gelijkend op het natuurlijk cortisol en heeft daarvan al de eigenschappen, de glucocorticoïde werking en daarbij enigszins de mineraalcorticoïde werking. Zo heeft ze ook al de bijwerkingen en is ze dus niet geschikt voor het gebruik als medicament wanneer langdurige hoge dosissen vereist zijn. Ze wordt gegeven als de bijnierschors te weinig cortisol aanmaakt bij de ziekte van Addison.
  2. Niet gefluoreerde cortisones zijn speciaal ontworpen om een maximale geneeskrachtige werking te hebben met zo weinig mogelijk bijwerkingen. Ze zijn 24 tot 36 uur werkzaam.
  3. Gefluoreerde cortisones hebben omzeggens geen mineraalcorticoïde werking en zijn zeer lange tijd werkzaam, 36 tot 54 uur.

Moleculaire structuur en eigenschappen

Ze hebben allen hetzelfde skelet als cortisol maar verschillen daarvan in één of een paar van de sleutels. Van die sleutels hangt af welke werking ze precies hebben. Er zijn er heel wat ontworpen.

 

cortisone

T1/2 in het bloed

(min)

verblijf in de cellen

(uren)

+/-lichaamseigen

hydrocortison

90

8-12

 

 

 

 

niet gefluoreerde

prednison

60

12-36

 

prednisolon

200

12-36

 

methylprednisolon

180

12-36

 

 

 

 

gefluoreerde

triamcinolon

300

24-48

 

paramethason

 

36-54

 

betamethason

100-300

36-54

 

dexamethason

100-300

36-54

Cortisone verblijft maar één uur tot maximaal vijf uur in het bloed. Dan is ze uitgefilterd via de nieren of opgenomen in de cellen. Het deel dat ondertussen is opgenomen door de lichaamscellen blijft daar werkzaam gedurende een halve dag tot drie dagen, naargelang het type cortisone.
Als men hydrocortison neemt om het tekort aan cortisol aan te vullen bij een te geringe productie van de bijnierschors dan neemt men dus best twee maal per dag omwille van de korte werkingsduur.

Als men bij langdurig gebruik tegen ontstekingsziekten of auto immuun ziekten, cortisone om de 2 dagen neemt, dient men er een van de niet gefluoreerde klasse te nemen. Deze hebben in hoge dosissen minder bijwerkingen dan de hydrocortison. De tweede dag is daarvan in het bloed geen rest aanwezig en wil men de bijnierschors dwingen om dan zelf cortisone aan te maken.
Men gebruikt dan ofwel:

In de handboeken over geneesmiddelen wordt er de aandacht op gevestigd dat de gefluoreerde cortisones enkele ongewone of ernstiger bijwerkingen hebben. Dat geldt vooral voor triamcinolon. De receptoren in sommige spiercellen hebben een grotere affiniteit voor gefluoreerde cortisones. De spierafbraak is groter en er kan myopathie optreden. Anorexia kan ook voorkomen. Wijl de andere cortisones euforie kunnen geven, kan met gefluoreerde cortisone depressie optreden.

Voor inspuiting zijn er ook verschillende scheikundige vormen met verschillende zouten van de cortisone-molecule. Men heeft de heldere inspuiting met oplosbare moleculen die gebruikt worden voor IV inspuiting (direct in het bloed) bijvoorbeeld bij astma crisis of zware chronische bronchitis. Hier is een snelle werking nodig en daarom gebeurt de inspuiting direct in het bloed met een cortisone molecule die onmiddellijk ter beschikking is. Daarnaast heeft men de kristalvorm voor IM (= intra musculaire) inspuiting in de spieren of voor IA (= intra articulaire) inspuiting bij ontsteking in de gewrichten. Hier wordt een langdurige werking gezocht en daarom gebeurt de inspuiting in de spieren met een kristalvormige cortisone die door het vocht in de spier of het gewricht langzaam opgelost en ter beschikking gesteld wordt over een periode van weken.

De cortisones binden zich aan de eiwitten in het bloed, min of meer, naargelang het type cortisone. Vooral hydrocortison heeft die eigenschap: slechts 5-8 % komt vrij in het bloed. De niet gefluoreerde hebben dat veel minder: 30-40 % is in een vrije vorm en is op die manier beschikbaar voor opname in die lichaamscellen waarin hun geneeskrachtige werking gezocht wordt. Dit is belangrijk bij het remmen van een ontsteking of het onderdrukken van een auto immuun ziekte, maar als substitutie medicament voor een onvoldoende werking van de bijnieren speelt dat geen rol.

Werkingsmechanisme van cortisone

Cortisone werkt bijna nooit rechtstreeks. Ze veroorzaakt bijvoorbeeld botontkalking: als we cortisone gieten over een stukje bot zal dat echter niet ontbinden of zo. Er is zelfs niet de minste reactie.
Cortisone werkt langs volgende omweg:

Cortisone is in vetten oplosbaar en dus ook in de dubbele vetlaag van de celmembranen. Zo dringt cortisone (S=sleutel) gemakkelijk de cel binnen, waar ze het slot (R=receptor) vindt waarop ze past. Samen dringen die door tot in de celkern en stimuleren of remmen daar de productie van bepaalde delen van het genetisch materiaal (DNA) waaruit mRNA gevormd wordt die finaal bepaalde eiwitten zullen laten aanmaken. Die omweg vraagt tijd en dat verklaart dat 4 tot 6 uren verlopen vooraleer men de werking van cortisone voelt.

Men schat dat 1 % van het genetisch materiaal kan gestimuleerd of geremd worden door cortisone: dat deel van het genetisch materiaal heeft affiniteit voor cortisone. Het aantal eiwitten waarvan de aanmaak afhankelijk is van cortisone is dus zeer groot.
Dat eiwit verwekt dan onder andere vermindering van het aantal en de activiteit van de witte bloedcellen die betrokken zijn bij ontsteking (mestcellen, eosinofielen en basofielen) alsook vermindering van de doorlaatbaarheid van capillaire bloedvaten voor witte bloedcellen door vermindering van het aantal adhesie moleculen, enz.

De sleutel verschilt naargelang het type cortisone en de receptor verschilt naargelang het type weefsel en ook het genetisch materiaal met affiniteit voor dat type cortisone verschilt naargelang het type weefsel. Dat maakt dat bepaalde types cortisone beter passen (meer affiniteit hebben) en dus meer effect hebben op bepaalde weefsels.

Bij het gebruik van cortisone als medicament zal men die affiniteit tussen type cortisone en type weefsel in het oog houden. Methylprednisolon (met CH3) is effectiever (of heeft meer affiniteit) voor de longen dan hydrocortison. Dexamethason heeft meer affiniteit voor skeletspieren dan hydrocortison en methylprednisolon: de spierafbraak van dexamethason is dus groter. Methylprednisolon heeft een grotere affiniteit voor hersenen en ruggenmerg dan prednisolon en hydrocortison, en is efficiënter voor het verminderen van de afbraak van de vetten van het celmembraan bij een accident aan hersenen en ruggenmerg. Niet gefluoreerde cortisones zijn ontworpen om een grotere affiniteit te bekomen tussen de cortisone en de bij de ziekte betrokken weefsels (meer therapeutisch effect) en een zo gering mogelijke affiniteit over te houden tussen de cortisone en de andere weefsels (minder bijwerkingen).

Afbraak en afvoer

De afbraak gebeurt in de lever. Bij patiënten met problemen aan de lever zal cortisone trager afgebroken worden. Om een zelfde gehalte in het bloed te bekomen moet dus minder ingenomen worden. Leverproblemen zullen dus steeds aan de dokter gemeld worden zodat hij de dosissen kan aanpassen.

De afvoer gebeurt langs de nieren. Ook nierproblemen verhogen het gehalte in het bloed en zullen aan de dokter gemeld worden.

De leverfunctie is hier wel de belangrijkste factor omdat de lever de afbraak van cortisone verzekert en dat de afbraakproducten geen enkel effect meer hebben.

 

TOEPASSING

Naast het gebruik als vervangingsmedicament bij onvoldoende productie van de bijnierschors (hydrocortison), wordt cortisone vooral gebruikt voor haar ontstekingwerend effect en haar immuun suppressief effect waarbij men dan de niet gefluoreerde cortisones aanwendt (methylprednisolon). Maar ook van verscheidene van de andere werkingen wordt gebruik gemaakt voor een of andere toepassing als medicament.

Vermindering aantal immuun cellen

Geeft men een inspuiting van cortisone in de aders dan daalt het aantal witte bloedcellen om na 6-8 uur een minimum te bereiken en dan weer te stijgen tot zijn normale waarde na 24 uur.

Bij auto immuun ziekten zijn lymfocyten en monocyten betrokken, en bij ontstekingsziekten vooral eosinofielen en basofielen.

Zoín eenmalige inspuiting is bijvoorbeeld effectief bij een astma aanval of een overgevoeligheidsreactie waarbij de patiënt met dichtgeknepen keel op de dienst spoedgevallen komt.
Moet het immuun systeem continu onderdrukt worden bij een orgaantransplantatie, een chronische ontsteking of een auto immuun ziekte dan is dagelijks één inspuiting of inname nodig, zeker in het begin van de behandeling.

Bij één eenmalige inspuiting zijn de enkele uren waarin het immuun systeem onderdrukt wordt, te kort om aan een infectie de kans te geven om zich te ontwikkelen. Bij dagelijkse inname van cortisone ttz continue onderdrukking van het immuun systeem zal men infecties vermijden en desnoods snel antibiotica nemen en niet wachten tot de infectie in alle hevigheid opflakkert.

Ontstekingwerend effect

Een ontsteking begint doordat uit bepaalde vetten (fosfolipiden) van de celmembranen op de plaats van de ontsteking een specifiek vetzuur (arachidonzuur) gevormd waarvan de afgeleide stoffen (leukotriënen en prostaglandinen) de ontstekingsprocessen op gang brengen en regelen.
Terzelfder tijde worden door de cellen op de plaats van de ontsteking eiwitten (bradykinine) aangemaakt die de vorming van dat specifiek vetzuur arachidonzuur en zijn afgeleiden stimuleert en daarbij ook de capillaire bloedvaten doet uitzetten.

Die ontstekingsprocessen gaan verder door de aanmaak van mediatoren die in de omgeving van het ontstoken weefsel:

  1. de wanden van de capillaire bloedvaten meer doorlaatbaar maken, wat samen met de uitzetting van deze capillaire bloedvaten leidt tot zwelling (oedeem)
  2. de productie van slijmen door de slijmvliezen stimuleren
  3. op het oppervlak van de vaatwanden adhesie moleculen doen verschijnen die de witte bloedcellen, betrokken bij een ontsteking, uit de bloedcirculatie opvissen en door de vaatwand loodsen
  4. de vermenigvuldiging stimuleren van de witte bloedcellen (basofielen, eosinofielen...) die de ontstekingsproducten uitstorten over het ontstoken weefsel wat leidt tot functieverlies van het ontstoken weefsel
  5. factoren aanmaken die de samenklontering van bloedplaatjes beletten wat bijdraagt tot het rood worden van de ontsteking
  6. de gevoeligheid van de sensorische zenuwen verhogen en zo de pijn veroorzaken.
  7. de lichaamstemperatuur verhogen ttz de koorts veroorzaken
  8. spasme verwekken van de gladde spieren wat bijdraagt tot functieverlies bijvoorbeeld als daardoor de luchtpijpvertakkingen vernauwen

Cortisone vermindert al deze activiteiten reeds zeer vroeg in het ontstekingsproces door te beletten dat uit de vetten (fosfolipiden) van de celmembranen het specifieke vetzuur (arachidonzuur) gevormd wordt. Daarbij werkt het ook nog meer rechtstreeks op een groot aantal stappen van het ontstekingsproces. De NSAID als Aspirine®, Voltaren® ... werken op een lager niveau en zijn alzo minder doeltreffend. Ze hebben dan ook wel minder bijwerkingen. Bij een ontsteking gebruikt men eerst NSAID en slechts als deze onvoldoende effect hebben, grijpt men naar het veel werkzamere cortisone.
Voor sommige ontstekingen, zoals astma, hebben NSAID geen effect. Dan gebruikt men andere medicamenten als antihistaminica en cortisone puffers en slechts als deze niet volstaan geeft men cortisone inspuitingen en tabletten.
Ik trek er ook Uw aandacht op dat cortisone, NSAID... de ontsteking remmen maar niet de oorzaak ervan wegnemen. Bij astma bijvoorbeeld blijft het belangrijk de verwekker te mijden, als die gekend is.

Hier kan een aanvalsbehandeling nodig zijn of een korte behandeling.

In een aanvalsbehandeling geeft men een IV inspuiting (meer dan 1 mg/kg.dag wat kan gaan tot 30 mg/kg). Deze is vereist bij ernstige allergische aanvallen, oedeem in de hersenen, door overgevoeligheidsreactie "dichtgeknepen" keel, enz. Hier ook merkt de patiënt dat 4 tot 6 uur verlopen vooraleer hij het effect van de cortisone inspuiting voelt.

In een korte behandeling start men met 1 mg/kg.dag. Duurt de behandeling minder dan 10 dagen dan stopt men plots zonder meer. Duurt ze langer dan bouwt men snel af, 10 % om de 2-3 dagen. Op die manier controleert men o.a. allergische opstoten.

Immuun suppressief effect

Cortisone vermindert het aantal circulerende witte bloedcellen die betrokken zijn bij afstotingsverschijnselen na een orgaantransplantatie en bij het afstotingsproces dat door een auto immuun ziekte veroorzaakt wordt. Dat zijn hoofdzakelijk lymfocyten als B- en T-cellen en monocyten. Cortisone onderdrukt dus het immuun systeem en vermindert alzo de ernst van de opstoten van auto immuun ziekten.

Hier kan een aanvalsbehandeling vereist zijn en/of een langdurige behandeling.

In de aanvalsbehandeling geeft men 250 tot 1000 mg methylprednisolon in een langzaam infuus (3 uur). Dat infuus wordt een 3-tal maal herhaald op een week tijd. Dat is bijvoorbeeld efficiënt bij de ziekte van Wegener, de ziekte van Behçet, lupus erythematodes, reumatoïde artritis, multiple sclerose, bij sommige vormen van glomerulonephritis, enz. Die vorm van aanvalsbehandeling (hoge dosissen op enkele dagen) geeft zelden ernstige bijwerkingen. Voorbijgaande nevenwerking zoals een euforisch gevoel en hartkloppingen op de dagen van het infuus kunnen voorkomen.

De langdurige behandeling geeft het grootste risico op bijwerkingen. De meeste bijwerkingen komen vooral voor bij patiënten die daartoe een voorbeschikking hebben en daarom wordt vooraleer de behandeling gestart wordt een grondig medisch onderzoek gedaan naar de vatbaarheid voor elk van deze bijwerkingen. Tijdens de behandeling wordt de patiënt gevolgd en worden regelmatig labo onderzoeken gedaan vooral naar de botdensiteit en naar K+ en suikergehalte in het bloed.

Andere werkingen

Als voorbeeld nemen we de werking op de vetten. Hersenen en ruggenmerg zijn rijk aan vetten: ze vormen een hoofdbestanddeel van de membranen van de cellen. Cortisone werkt hierop in langs het mechanisme van de lipidenperoxidatie (= verhindering van de afbraak van vetten langs een mechanisme dat feitelijk niets met de suikeromzetting te maken heeft). Bij een accident worden heel wat van die vetten afgebroken en cortisone verhindert die afbraak.
Deze mensen krijgen op de dag van het accident de enorme dosis van 10-12 gr (10 000 tot 12 000 mg) methylprednisolon. Dat leidt tot een snelle genezing en voorkomt verwikkelingen en blijvende letsels. Zoín eenmalige hoge dosis geeft geen enkele bijwerking en wordt plots gestopt.

Het toegediende cortisone moet dan wel methylprednisolon zijn. Prednisolon is 3 maal minder effectief en hydrocortison heeft omzeggens geen effect. Analoog kijkt men bij de keuze van het type cortisone steeds uit naar dat type dat het meest affiniteit heeft voor het behandelde weefsel.

 

BIJWERKINGEN

Deze zijn te wijten aan:

Glucocorticoïde bijwerkingen

Het is de glucocorticoïde werking die het grootste deel van het geneeskrachtig effect geeft maar die heel dikwijls ook de bijwerkingen meebrengt, althans wanneer cortisone langdurig in hoge dosissen gebruikt wordt.

Dagelijkse inname ook van hoge dosissen gedurende slechts een 10-tal dagen geeft geen blijvende glucocorticoïde bijwerkingen. Deze brengt wel een euforisch gevoel dat storend kan zijn maar dat verdwijnt als de behandeling gestopt wordt.

Eerst bij behandelingen die 3 weken of langer duren, kan men ernstige glucocorticoïde bijwerkingen krijgen. Deze zijn:

  1. verhoogd suikergehalte in het bloed
  2. herverdeling van de vetten
  3. verminderde eiwit synthese
  1. Om het verhoogd suikergehalte naar beneden te krijgen, volstaat dikwijls het volgen van een suikervrij dieet maar soms is het nodig insuline te nemen. Bij praktisch alle patiënten verdwijnt het verhoogd suikergehalte na stopzetten van de cortisone behandeling.Bij enkele patiënten is het verhoogd suikergehalte blijvend. Na weglaten van de cortisone verdwijnt bij hen het verhoogd suikergehalte niet en dan moet er blijvend insuline genomen worden.
  2. De vetten verdwijnen uit armen en benen en gaan naar aangezicht en romp en vooral naar de nek. De patiënt krijgt het welbekend "vollemaansgezicht"
  3. Eiwitten zijn een hoofdbestanddeel van de weefsels van het lichaam.
    Vermindering van de spiermassa geeft spierzwakte. Dunne huid en broze bloedvaten maken dat de geringste stoot reeds een blauwe plek veroorzaakt. Een kwetsuur is er vlug en ze geneest trager. De maagwand verslapt en bij maagzweer zal men opletten voor perforatie van de maagwand. Patiënten met maagverwikkelingen, zullen maagbeschermers nemen. Osteoporose kan leiden tot spontane breuken.

    In de literatuur (New England Journal of Medicine, 7 aug 97) werden een aantal artikelen gepubliceerd rond osteoporose door het gebruik van cortisone. Daarin worden middelen (bisfosfonaten zoals etidronaat) aangegeven die de calcium opname verhogen om die breuken te beperken. Vooral als de patiënt weet dat er in de familie gevallen van spontane breuken zijn, zal hij dat zeker aan zijn dokter melden. Die kan de risicoís van osteoporose beduidend verminderen. Denk ook aan het nemen van calcium, vit D, en vooral aan voldoende beweging.

Mineraalcorticoïde bijwerkingen

We zagen reeds hoger: al zijn de synthetische cortisones die als medicament gebruikt worden glucocorticoïden toch hebben ze nog een deel van de werking van de mineraalcortioïden.

Dat betekent:

  1. vasthouden van Na+ en vocht
  2. afvoeren van K+

Die werking bestaat dus in het vasthouden van Na+ en water in het bloed zodat de bloeddruk verhoogt, er vochtophoping is in de enkels (oedeem) en in de oogbol (glaucoom).
Een ander effect is het afvoeren van K+ dat een essentieel element is in de sterkte van de spieren, bijvoorbeeld van het hart.
In ernstige gevallen kan dit alles samen leiden tot hartfalen.

 

glucocorticoÔde werking

mineraalcorticoÔde werking

 

equivalent

coŽfficiŽnt

coŽfficiŽnt

hydrocortison

20 mg

1

2

 

 

 

 

prednison

5 mg

4

2

prednisolon

5 mg

4

1

methylprednisolon

4 mg

5

0

 

 

 

 

triamcinolon

4 mg

5

0

paramethason

 

 

0

betamethason

0,80 mg

25

0

dexamethason

0,75 mg

30

0

Vooral hydrocortison heeft nog het meest de mineraalcorticoïde bijwerkingen zoals hoge bloeddruk, vochtophoping en spierzwakte. Daarom is ze niet geschikt en wordt ze niet gebruikt voor langdurige inname (behalve als vervangingsmedicament bij onvoldoende werking van de bijnierschors).
Van de niet gefluoreeerde cortisones die geschikt zijn voor langdurig gebruik om de 2 dagen heeft methylprednisolon (Medrol®) de minste zoutwerking: praktisch geen.
Ook de gefluoreerde cortisones hebben geen zoutwerking.

""Verlamming"" van de bijnierschors

Als men na lange tijd cortisone als medicament genomen te hebben plots de inname stopt dan maakt de bijnierschors geen of veel minder cortisone aan. Die ""verlamming"" van de bijnierschors is feitelijk een afslanking en ontwenning van het regelsysteem hypothalamus-hypofyse-bijnierschors dat permanent onwerkzaam blijft doordat het continu een gehalte cortisone in het bloed meet dat hoger is dan de vraag van het dag - nacht ritme. Ook de vraag naar een hoge dosis cortisone bij een trauma heeft op de duur geen effect meer op de productie van de bijnierschors.

De patiënt heeft dan de erge verschijnselen als bij de ziekte van Addison die hierboven beschreven zijn en die toestand is onhoudbaar.

Een cortisone kuur die minder dan 10 dagen duurt geeft geen ""verlamming"" van de bijnierschors, ook niet als de dosissen zeer hoog zijn. De problemen zijn er alleen bij langdurig gebruik.

De as hypothalamus - hypofyse - bijnierschors heeft een enorm herstelvermogen en ook na jarenlange "verlamming" door het gebruik van cortisone als medicament herneemt ze bij stopzetten van de medicatie stilaan haar productie, bij de meeste patiënten. Hoe snel ze dat doet, is afhankelijk van de duur van de cortisone kuur en is verschillend van de ene patiënt naar de andere.

Gedurende een langdurige cortisone-kuur en ook in de periode erna zal men er aan denken dat de "verlamde" bijnierschors niet in staat is om de hoge dosissen aan te maken die vereist zijn bij stress zodat men die eventueel extra moet toedienen via orale of IV weg.

Beperking van de bijwerkingen
bij langdurig gebruik

Keuze van het medicament
Hydrocortison is te mijden (behalve bij Addison of bijnierschorsinsufficiëntie) omwille van haar mineraalcorticoïde bijwerkingen.
De gefluoreerde cortisones zijn te mijden omdat ze te lang werken en zo de bijnieren sneller "verlammen". Ze kunnen eens gebruikt worden, maar dan wel in eenmalige inspuitingen en best niet bij langdurig gebruik.
Hier verkiest men de niet gefluoreerde cortisones die weinig of geen mineraalcorticoïde werking hebben en die na een dag uitgewerkt zijn, althans als de dosissen niet te hoog zijn (onder 16 mg methylprednisolon in alternerende dagtherapie).

Dosis
De onderhoudsdosis wordt zo laag mogelijk genomen. Dat is individueel en voor iedere patiënt zoekt de dokter de dosis die juist voldoende is om effectief te zijn. Al wat men meer neemt, biedt alleen risico tot additionele bijwerkingen.

Duur van de behandeling
Men neemt cortisone niet langer dan nodig is voor het gezochte therapeutisch effect en neemt de andere minder efficiënte medicamenten met minder bijwerkingen zodra de toestand het toelaat.

Frequentie van de toediening
Als de crisis van de ziekte onder controle is, zal men onmiddellijk naar de eenmalige morgen-inname komen: dat voorkomt slaapstoornissen. Indien men verder moet behandeld blijven zal men daarna zo snel mogelijk overgaan naar de inname om de 2 dagen. Hiermee spaart men de bijnierschors.
Men gaat bijvoorbeeld van 16 mg/dag naar 32 mg/2 dagen ( 16 --> 32+0) wat wil zeggen 32 mg op de 1e dag en 0 mg op de 2e dag, wat dus neerkomt op eenzelfde hoeveelheid op twee dagen tijd. De ondervinding leert dat men hiermee hetzelfde therapeutisch effect bekomt.
Sommige patiënten voelen zich daarbij slecht op die 2e dag zonder cortisone: bij langdurige inname van cortisone produceert de "verlamde" bijnierschors op die dag geen cortisone en dat is iets wat niet onopgemerkt voorbij gaat. Om de bijnierschors de tijd te gunnen om haar productie weer op te starten, gaat men dan niet direct van 16 --> 32+0 maar wel eerst van 16 --> 24+8 bijvoorbeeld om na een paar dergelijke tussenstappen te komen tot --> 32+0. De dokter heeft daarmee veel ervaring en stuurt die overgang.
Niet alleen op de werking van de bijnierschors heeft de inname om de andere dag een gunstig effect maar ook op sommige andere bijwerkingen. Voor het gebruik bij kinderen is aangetoond dat de groeivertraging minder is bij inname om de andere dag. Ook voor osteoporose is aangetoond dat ze minder is bij inname om de andere dag.

Beperking van de bijwerkingen
door adequate aanvalsbehandeling

De aanvalsbehandeling bij ontstekingsziekten of bij auto immuun ziekten heeft tot doel de crisis onder controle te krijgen.
Bij de aanvalsbehandeling zijn er drie regels die er voor moeten zorgen dat de bijwerkingen op lange termijn verminderen.

Beperking van de bijwerkingen
bij korte behandeling

Is de duur korter dan 10 dagen dan kan men plots zonder meer de inname stopzetten: de bijnierschors zal geen enkel probleem geven en er zullen weinig of geen glucocorticoïde bijwerkingen zijn.

Men betracht hier een eenmalige inname per dag, ís morgens.

Duurt de behandeling langer dan 2 weken dan zal men langzaam afbouwen over een periode van verschillende weken naargelang de duur van de behandeling.

Afbouw bij langdurig gebruik

De afbouw wordt moeizamer naarmate de cortisone kuur langer duurt.
De snelheid van afbouw is individueel per patiënt. De dokter heeft daar veel ervaring in en begeleidt die afbouw. Als gedurende de afbouw de symptomen van de ziekte terug verergeren, zal hij de dosis terug verhogen en de afbouw slechts hernemen als de symptomen weer merkelijk verminderen

De afbouw dient voorzichtig te gebeuren en dat betekent niet sneller dan 10 % op 10 dagen, tot men komt aan 16 mg/dag (bij alternerende dagtherapie). Het verloop van de ziekte vereist soms een veel langzamere afbouw.
Vooral op het einde van de afbouw, als de dosis komt onder de dagelijkse productie van de bijnierschors (20 mg/dag cortisol = 4 mg/dag of 8 mg/2 dagen methylprednisolon) moet de afbouw zeer langzaam gebeuren gedurende vele maanden tot eventueel jaren om de bijnierschors toe te laten weer haar normale productie capaciteit te bereiken.

CONTRA-INDICATIES

absolute

relatieve

 

 

1. allergie tegen cortisone

1. suikerziekte

2. wildgroei van beenmergcellen

2. hoge bloeddruk

3. verspreide herpes zoster

3. tuberculose

4. systemische schimmelinfecties

4. psoriasis

 

5. psychiatrische antecedenten

 

Absolute contra-indicaties

Er zijn weinig situaties waarin men geen cortisone mag toedienen.

  1. Er zijn enkele personen die allergisch zijn tegen cortisone (cortisone wordt veel gebruikt als medicament tegen allergie en men kan dus ook allergisch zijn tegen de medicamenten die allergie genezen). Dat zijn er slechts 1 op 1miljoen of ongeveer 10 personen in ons land. Die personen doen dan een anafylactische shock, wat ernstig is, met een grote bloeddruk daling die kan leiden tot coma. Sommigen onder hen zijn alleen allergisch tegen een bepaald type cortisone: hydrocortison, niet gefluoreerde of gefluoreerde. Bij de patiënten die absoluut cortisone nodig hebben, test men tegen welk type cortisone er geen allergie is. Dat is wel een test die met uiterste omzichtigheid moet gebeuren.
  2. Bij verscheidene vormen van wildgroei van beenmergcellen mag geen cortisone genomen worden.
  3. Cortisone zal ook nooit gegeven worden aan personen met een infectie waarvoor geen afdoende medicatie bestaat en die dus door het immuun systeem zelf moet onderdrukt worden. Herpes zoster was een daarvan maar nu zijn er reeds effectieve medicamenten voor de behandeling daarvan zodat men cortisone samen met deze medicamenten durft geven aan herpes patiënten, alhoewel heel voorzichtig.
  4. Schimmels die verspreid zijn over het ganse lichaam en in de bloedbaan voorkomen, kunnen slechts onderdrukt worden door een immuun systeem dat in topconditie is en zijn een contra-indicatie voor cortisone.

Relatieve contra-indicaties

Hierbij mag cortisone genomen worden zo de ziekte dat echt vereist, doch slechts zeer voorzichtig terwijl met veel aandacht het verloop van de complicerende situatie gevolgd wordt en op voorwaarde dat men met de gepaste medicamenten de situatie in de hand kan houden. .

  1. Bij een patiënt met diabetes zal de cortisone zeker het suikergehalte in het bloed verhogen en de dosis insuline zal dus moeten aangepast worden aan het nieuwe suikergehalte.
  2. Bij hoge bloeddruk, vooral wanneer deze zelfs met krachtige bloeddruk verlagende middelen moeilijk onder controle kan gehouden worden, is gebruik van hoge dosissen cortisone niet vanzelfsprekend. Cortisone zal de bloeddruk naar omhoog jagen. Die situatie vereist veel aandacht.
  3. Hier ook geldt dat infecties die slechts kunnen onderdrukt worden door de goede conditie van het immuun systeem alleen cortisone inname toelaten mits het verloop van de infectie aandachtig gevolgd wordt. Tuberculose hoort daarbij.
  4. Hetzelfde geldt voor psoriasis dat door de alom aanwezige streptokokken manifest kan verergerd worden.
  5. Mensen die reeds behandeld werden voor psychosen hervallen dikwijls bij inname van hoge dosissen cortisone, ook als deze slechts eenmaal genomen worden, doordat cortisone inwerkt op de "opwekking" van de hersencellen. Als toch hoge dosissen cortisone vereist zijn bijvoorbeeld voor de aanvalsbehandeling van een auto immuun ziekte dan zal aan de preventie van de psychische stoornissen aandacht besteed worden. De behandeling gebeurt dan in het ziekenhuis om onmiddellijk te kunnen tussenkomen.

 

OVERZICHT BIJWERKINGEN

Langdurige behandeling

Als de dosis in de omgeving ligt van wat de bijnierschors zelf aanmaakt 16 mg/2 dagen = 8 mg/dag zijn er heel weinig bijwerkingen te verwachten, zelfs niet bij langdurige behandeling. Bij zeer lage dosissen inhalatie corticosteroïden bij luchtwegenallergie die een aantal microgram per dag bedragen (1 microgram = 0,001 mg) zijn er dus, zeker omwille van hun lokale toediening, weinig bijwerkingen ook al worden ze jaren lang gebruikt. Men dient evenwel toch op zijn hoede te blijven bij hogere dosissen inhalatie corticosteroïden want men gebruikt hier wel uiterst krachtige producten die in hogere dosissen ook in het bloed worden opgenomen.

Glucocorticoïde bijwerkingen zoals hoog suikergehalte, botafbraak, infectie-verwikkelingen, spierafbraak, kan iedereen krijgen die langdurig dosissen neemt hoger dan 16 mg/2 dagen = 8 mg/dag. Die bijwerkingen worden ernstig bij de personen die daarvan reeds verschijnselen hadden voor de cortisone behandeling.

Hoog suikergehalte in het bloed (diabetes) wordt bestreden met de klassieke anti-suiker middelen zoals dieet en insuline, die de dokter voorschrijft naargelang het resultaat van de metingen. Bij de meeste patiënten verdwijnt hoog suikergehalte bij stopzetten van de cortisone behandeling. Het suikergehalte in het bloed wordt ook gecontroleerd voor de start van de cortisone behandeling.

Botafbraak (osteoporose) vereist regelmatige meting van de botdensiteit vooral bij vrouwen boven de menopauze, gedurende de cortisone behandeling maar ook voor de start ervan. De preventieve maatregelen, bisfosfonaten, calcium, vit D en voldoende beweging, schrijft de dokter voor, reeds vanaf het begin van de behandeling. Deze hebben hun beschermend effect veelvuldig bewezen. Botafbraak is een proces dat bij iedereen voorkomt, ook bij diegenen die geen cortisone nemen. Er zijn wel middelen om de botafbraak te vertragen maar er zijn geen middelen om het verdwenen bot terug te winnen. Dat betekent dat na het stopzetten van de cortisone behandeling elke botafbraak definitief is. Medicatie getrouwheid bij het innemen van de preventieve medicamenten is hier dus belangrijk.
Vooral personen die reeds een geringe botdensiteit hadden, zullen opletten voor botbreuken.

Infectie-verwikkelingen zijn het gevolg van de immuun suppressieve werking van cortisone. Men zal er speciaal op letten alle infecties te vermijden. Daar is een dubbele reden voor. Cortisone onderdrukt het immuun systeem zodat de genezing vertraagd wordt en daarbij verbergt cortisone de symptomen van de infectie (koorts, onbehagen...) zodat men zich niet ziek voelt terwijl de infectie zich steeds verder verspreidt. Dat geldt voor bacterie infecties zoals angina, bronchitis... en ook voor virus infecties. Het kan zelfs voorkomen dat een sluimerende infectie door het gebruik van cortisone heropflakkert. Bij het geringste teken van een infectie zal men zijn dokter verwittigen. Onmiddellijk kan een bloed- en urineonderzoek gedaan naar eventuele ziektekiemen. Men zal niet afwachten en onmiddellijk antibiotica behandeling starten.

Spierafbraak kan preventief verminderd worden door een voldoende eiwitrijke voeding. Spieren hebben een enorm herstelvermogen en de verloren spiermassa wordt meestal terug gewonnen na stopzetten van de cortisone behandeling. Heel uitzonderlijk kan eens ernstige myopathie optreden.

Bijnierschors "verlamming" wordt verminderd door inname om de 2 dagen mits een kortwerkende cortisone als methylprednisolone genomen wordt. Deze herstelt zich na stopzetten van de behandeling, door langzame afbouw van de dosis.

Maagproblemen komen praktisch alleen voor bij patiënten die reeds een voorgeschiedenis hebben. Als er een maagzweer is of geweest is kan cortisone behandeling leiden tot maagperforatie. Daarvoor worden preventief maagbeschermers voorgeschreven zo die al niet genomen worden. Men zal maag- en ook darmproblemen melden aan de dokter voor de start van de cortisone behandeling.
De aantasting van de maagwand door cortisone is eerder beperkt en zeker veel minder dan deze van de gewone pijnstillers en de ontstekingwerende NSAID zoals Aspirine®, Voltaren®... Neemt men naast cortisone ook NSAID dan kan dat de maagproblemen wel verzwaren want het ene medicament vergroot de bijwerkingen van het andere. Dan kunnen er maagproblemen komen bij diegene die er geen had op enkel cortisone.

Groeistoornissen komen voor bij kinderen aan wie men langdurig cortisone toedient. Men moet hier feitelijk spreken van een groeivertraging, die terug ingelopen wordt als de cortisone behandeling stopgezet wordt. Die groeivertraging wordt gedeeltelijk opgeheven door toediening om de 2 dagen.

Osteonecrose is het afsterven van het bot van het heupgewricht. Dat risico is reëel bij inname gedurende meer dan een paar maanden van dosissen boven 32 mg/2 dagen = 16 mg/dag. Dat geeft aanleiding tot spontane heupbreuken. Er zijn ook enkele gevallen gepubliceerd waarin osteonecrose voorkwam na een eenmalige toediening van een zeer hoge dosis. Het betreft enkele patiënten over de gehele wereld. Hiervoor bestaat geen preventieve behandeling. Men kan ook niet voorzien bij wie het zal voorkomen.

Cataract (grauwe staar) komt voor bij sommige patiënten na zeer langdurige behandelingen.
Preventieve middelen bestaan niet en men kan niet voorzien bij wie het zal voorkomen.

De mineraalcorticoïde bijwerkingen
Hoge bloeddruk (hypertensie)
Vochtophoping in enkels (oedeem) en oogbol (glaucoom)
Spierzwakte
worden praktisch volledig weggenomen door de juiste keuze van het type cortisone bijvoorbeeld methylprednisolon. Hydrocortison heeft die bijwerkingen wel en zal daarom niet in langdurige hoge dosissen gegeven worden. Ook prednison en prednisolon hebben nog een rest van die bijwerkingen.

 

Korte behandeling

Duurt de behandeling minder dan 10 dagen dan geeft dat zelfs bij hoge dosissen weinig of geen glucocorticoïde bijwerkingen en geen bijnierschorsproblemen.
Bij hoge dosissen kan dat wel psychosen (euforie) geven. Dat gebeurt alleen bij personen met een voorbeschikking en verdwijnt bij stopzetten van de cortisone behandeling. Bij die patiënten wordt de behandeling gestart in het ziekenhuis, zodat men eventueel bij psychosen onmiddellijk kan ingrijpen.

Duurt de behandeling langer dan 2 weken dan kunnen de bijwerkingen van een langdurige behandeling verschijnen en alles wat daarover gezegd is, geldt ook hier. Hoe korter de duur van een cortisone kuur hoe kleiner het risico op bijwerkingen en hoe korter de periode van de langzame afbouw. Ook inname om de 2 dagen vermindert de bijwerkingen en de periode van de afbouw.

Aanvalsbehandeling

Hierbij geldt alles wat er hierboven gezegd is voor de behandeling van minder dan 10 dagen. Gezien de zeer hoge dosissen gebeurt het dat de psychische effecten gedurende de dagen van het infuus niet beperkt blijven tot een overdreven euforisch gevoel of een depressie maar dat een ernstig psychose zich voordoet, vooral bij personen met een voorbeschikking.
Hartkloppingen, wat normaal niet voorkomt bij patiënten die tabletten nemen, komt wel voor bij inspuitingen van hoge dosissen (bvb. 1000 mg), gedurende de dagen van de inspuitingen. Bij een infuus zijn ze erger als het infuus op zeer korte tijd gegeven wordt, bijvoorbeeld op enkele minuten. Het komt er dus op aan het infuus voldoende langzaam te geven.
De aanvalsbehandeling gebeurt uiteraard in het ziekenhuis.

 

 

 

Patiënten vragen

Dhr Sylvain Cuvelier antwoordt

 

Welke zijn, naast de NSAID & salicylaten, de andere medicamenten die niet samen met cortisone mogen genomen worden?

Pavulon = Pancuronium, een spierverslapper die alleen in het ziekenhuis gebruikt wordt voor anesthesie, mag niet samen met cortisone gegeven worden.

Geneesmiddelen, zoals rifampicine, fenytoïne en fenobarbital die microsomiale hepatische enzymes induceren, kunnen de werkzaamheid van de corticosteroïden aantasten door het verhogen van de afbraak in de lever. Wanneer men de behandeling met die geneesmiddelen stopt moet men rekening houden met een mogelijke stijging van de toxiciteit van de corticoïden.

Er zijn zeer weinig interacties van cortisone met andere medicamenten.

Is het beter cortisone tijdens de maaltijden te nemen of moet men ze tussen de maaltijden nemen?

Cortisone mag men zowel tijdens als tussen de maaltijden nemen. Dat maakt geen verschil, niet voor de werking en ook niet voor de bijwerkingen.

Volgens de tekening is er om 4 uur ís nachts meer cortisone in het bloed dan om 4 uur ís namiddags. Zijn we dan toch meer geactiveerd ís nachts?

Nee ís nachts zijn we helemaal niet geactiveerd. Dat komt omdat cortisone haar werking niet uitoefent op het ogenblik dat ze in het bloed is. Cortisone wordt aangemaakt in de bijnierschors, in het bloed gestort waarmee ze een paar uur het lichaam rondstroomt, en opgenomen door de lichaamscellen waarin ze traag haar werking begint. Tussen het ogenblik waarop de cortisone in het bloed gestort wordt en het ogenblik waarop ze haar werking in het lichaam laat voelen, verlopen 4 tot 6 uur. Wat in de late nacht en de vroege morgen in het bloed is, laat zijn werking overdag gevoelen.

Ook als men cortisone om de andere dag genomen heeft, moet er langzaam afgebouwd worden. Heeft de bijnier dan niet gewerkt op de vrije dag?

Hoge dosissen om de andere dag remmen ook op de vrije dag de productie van de bijnierschors. Bij een inname van 8 mg methylprednisolone om de andere dag produceert de bijnierschors normaal op de vrije dag. Verhoogt men de inname tot 32 mg om de andere dag dan is er praktisch geen productie meer op de vrije dag. Bij dosissen daartussen is er nog enige productie op de vrije dag; hoe hoger de dosis hoe kleiner de eigen productie.
Dat maakt dat na langdurige inname de duur van de langzame afbouw langer is naarmate de dosis hoger geweest is.

Cortisone kan een infectie verbergen. Hoe gaat dat?

De patiënt merkt een infectie aan de ontsteking die deze meebrengt. Cortisone vermindert de symptomen die behoren bij die ontsteking zoals koorts, onbehagen... Als bij cortisone inname een infectie zich verspreidt in het lichaam zal het langer duren vooraleer de patiënt dat merkt. Men zal dus altijd alert zijn en bij het minste teken van een infectie zal men de dokter hiervoor raadplegen.

Men zal dus ook infecties vermijden en zodra een infectie vastgesteld is zal men onmiddellijk antibiotica/antivirale middelen nemen en niet afwachten want cortisone onderdrukt de immuun reactie tegen de infectie. Een van de werkingen van cortisol is het beschermen van het lichaam door het onderdrukken van overmatige reacties van het immuun systeem. Gebruikt men cortisone in hoge dosissen als medicament dan onderdrukt deze niet alleen de overdreven reacties maar ook de nuttige reacties tegen infecties.

Geneest cortisone de ziekten?

Meestal vermindert cortisone de symptomen maar doet het niets aan de oorzaak van de ziekte. Die werking op de symptomen maakt het levensreddend in veel crisis situaties. Denk aan anafylactische shock en dergelijke. In andere gevallen geeft die werking een vermindering van de duur van de crisis. Naast cortisone zijn dus meestal andere medicamenten nodig om de oorzaak van de ziekte te bestrijden: anti-witte-bloedcellen-serum, anti-TNF, IFN...

Wordt een cortisone behandeling ook door de huisarts gegeven of moet men daarvoor naar een specialist?

Huisartsen kunnen perfect een cortisone behandeling geven maar de ziekte vereist nogal eens dat de patiënt in de beginfase naar een specialist gaat. Allergieën, astma, auto immuun ziekten... worden door specialisten behandeld.

Als er te snel wordt afgebouwd en de bijnieren werken nog niet voldoende hoe kan de patiënt dat weten?

Dan is er te weinig cortisone in het bloed. De patiënt voelt zich zonder energie en lusteloos, heeft koorts en diarree, vermagert heel snel, is heel bleek en heeft lage bloeddruk. Hij voelt zich ellendig: zo iets gaat niet onopgemerkt voorbij. Als de bijnieren helemaal niet meer werken, overleeft hij in die ellende slechts enkele dagen.

Kan men vooraleer de afbouw te beginnen, meten of de bijnierschors terug zelf cortisone zal aanmaken?

Uiteraard kan dat, door een ACTH-test te geven en de verhoging van het cortisol gehalte in het bloed te meten ten gevolge van deze ACTH toediening.

Ik neem reeds lange tijd cortisone. Als ik in een stress situatie kom dan moeten mijn bijnieren bij ernstige stress bv. 200 mg cortisone aanmaken?

Dat zullen ze dus niet kunnen. Daarom zal men in dergelijke situaties steeds aan de dokter melden dat men cortisone neemt. Dan wordt de 200 mg of het equivalent daarvan als medicament toegediend, bijvoorbeeld vóór een operatie.

Cortisone vertraagt de wondheling en juist voor de operatie geeft men een spuit cortisone. Wat zoekt men hier te winnen?

Dat is een eenmalige toediening. Dat geeft geen glucocorticoïde bijwerkingen en dus ook geen vertraging van de wondheling. Niet alleen bij een operatie maar ook bij infecties en diabetes kan een eenmalige cortisone spuit gegeven worden.

Een operatie is een vorm van trauma, een stress situatie waarin het lichaam een hoge dosis cortisone nodig heeft.

U sprak over cortisone puffers en cortisone inspuitingen. Wat is het verschil in werking en waarom verkiest men bij astma de puffers?

Cortisone aërosolen (verstuivers of puffers in de volksmond) zijn inhaleerbare cortisones die met een spray ingeademd worden bij luchtwegenontstekingen (neus, sinussen, luchtpijp en longen). De dosissen bedragen enkele Ķg tot 1000 Ķg per dag (1 Ķg = 1 microgram = 1 duizendste van 1 mg) en zijn dus zeer gering in vergelijking met de 20 mg cortisol die het lichaam zelf produceert zodat ze slechts minieme bijwerkingen geven. Deze worden dan nog eens verminderd doordat ze plaatselijk worden toegediend zodat daarvan dus slechts een fractie in de bloedbaan komt. Dat ze niettegenstaande de geringe hoeveelheid toch een therapeutisch effect geven, danken ze aan het feit dat ze op de plaats zelf van de ontsteking worden aangebracht. Het betreft evenwel heel krachtige cortisones die bij de hogere dosissen ook in het bloed worden teruggevonden en men hoeft bij hoge dosissen zeker ook beducht te zijn op de bijwerkingen.

In functie van de ernst bij een acute astma aanval waarbij de cortisone aërosolen niet meer volstaan, gebruikt men cortisone inspuitingen (Solu-Medrol®) in veel hogere dosissen. Deze geeft men dan gedurende een zo kort mogelijke tijd.

Er zijn dus 2 omstandigheden waarin cortisone omzeggens geen bijwerkingen heeft:
1. als de duur van de behandeling korter is dan 10 dagen.
2. als de dosissen slechts enkele Ķg bedragen in het geval van aërosol toedieningen.

Het vollemaansgezicht is een heel vervelende bijwerking met ernstige sociale gevolgen. Is dat te vermijden met eenmalige inname ís morgens, om de 2 dagen?

Inname om de 2 dagen zal ook die bijwerking verminderen maar ze volledig opheffen kan niet.

Cortisone geeft een gevoel van euforie: hoe komt dat?

Er zijn ook receptoren van cortisone in bepaalde hersencellen: daar kan ze (niet gefluoreerde cortisone) een overdreven gevoel van euforie verwekken. Dat gebeurt wel volgens een mechanisme dat verschillend is van wat we gezien hebben voor de glucocorticoïde werking. Het kan ook voorkomen bij eenmalige inname van hoge dosissen.

Als men hoge dosissen cortisone inneemt dan voelt men zich werkelijk eufoor. Het is niet nodig de cortisone volledig weg te laten want reeds bij het verminderen van de dosis verdwijnt die overdreven euforie.

Leidt dat tot verslaving?

Dat geeft geen enkele drang tot het herbeleven van die euforie.

Ik heb dat gevoel van euforie erg gehad en toen ik er met een medepatiënt over sprak, wist die niets daarvan. Is dat gevoel een inbeelding of zo?

Het is zeker geen inbeelding: het is echt en materieel. Maar de ernst ervan verschilt van patiënt tot patiënt.

Dat is trouwens ook zo voor bijna alle bijwerkingen van cortisone: ze komen vooral voor bij de patiënten die voor die specifieke bijwerking een voorbeschikking hebben. Slechts enkele bijwerkingen zijn algemeen.

Mij gaf cortisone geen gevoel van euforie maar het bezorgde me wel een depressie?

Dat kan. Cortisone werkt op de hersenen en bij veel mensen geeft dat het gevoel van euforie maar bij sommigen een depressief gevoel. Voor een deel hangt dat ook af van het type cortisone: de gefluoreerde (vooral triamcinolon) geven een depressief gevoel.

Ik nam lange tijd cortisone om de 2 dagen. De dag dat ik cortisone nam, kon ik alles doen maar de dag zonder cortisone was ik loom?

Zolang de bijnierschors nog geen cortisone aanmaakt is dat zo. Op de vrije dag heeft men onvoldoende energie en dat merkt men heel goed.

Men start altijd met een hoge dosis die men daarna afbouwt. Waarom start men niet met een lage dosis die men stilaan opdrijft terwijl men kijkt of het wel nodig is nog hoger te gaan?

Wanneer men met een voldoende dosis start, bekomt men snel effect op de ziekte zodat men ook sneller zal kunnen beginnen met de afbouw. De totale hoeveelheid cortisone nodig om een crisis te kunnen overwinnen, is op die manier minder. Indien men met een lagere dosis start dan verbetert de ziekte niet en de cortisone die men neemt, is nutteloos; op een gegeven ogenblik moet de dosis dan toch verhoogd worden tot ze voldoende is voor de ziekte. De nutteloze cortisone die men nam bij de start verlengt alleen maar de duur van de inname.

Bij het nemen van dezelfde totale hoeveelheid geven hogere dosissen over kortere tijd minder bijwerkingen dan lagere dosissen over langere tijd, dit voor dosissen boven 16 mg/2 dagen. Dat wordt geïllustreerd door volgend voorbeeld. Bij een ongeval, als er een kwetsuur is aan het ruggenmerg, geeft men in 24 uur een totale hoeveelheid van 10 tot 12 gram en dat stopt men zonder meer. De studies die daarover gepubliceerd zijn, vermelden dat de bijwerkingen zeer aannemelijk zijn. Anderzijds kan 10 tot 12 gram verdeeld over 10 maanden osteoporose geven.

Hoeveel is de voldoende dosis?

Wat een voldoende aanvalsdosis is voor de ziekte van de patiënt is door ervaring bepaald. Die ervaring bestaat reeds voor veel ziekten en is in de medische tijdschriften gepubliceerd. De dokter kent die precies.

Maar enige orde van grootte naargelang het type ziekte is er ook wel. Auto immuun ziekten vereisen 500 tot 1000 mg methylprednisolon verdeeld over een paar weken, als aanvalsdosis bij crisis gevallen. Bij orgaan transplantaties gebruikt men nog hogere dosissen. Bij die auto immuun ziekten die pulse therapie vragen, geeft men 3 maal 1000 mg op een week. Bij astma crisissen geeft men 100 mg per dag gedurende enkele dagen en bij acute crisissen begint men met 125 mg om de 6 uur.

Het volledig medicatie schema met dosissen en duur voor elk specifiek geval is de ervaring van het centrum waar de patiënt behandeld wordt.

Hoelang mag een cortisone kuur duren vooraleer er botontkalking is?

Hoelang het duurt vooraleer de botontkalking dramatisch wordt, hangt vooral af van de toestand van het bot op het ogenblik van de start van de cortisone behandeling. Verder is het ook afhankelijk van de leeftijd, het geslacht... Botontkalking is een proces dat bij iedereen voorkomt vanaf een zekere ouderdom: een vrouw in de menopauze heeft reeds een zekere ontkalking en cortisone versnelt dat proces. Bepaalde mensen weten dat er in de familie gemakkelijk botbreuken optreden. In al die gevallen waar er dergelijke aanwijzingen zijn , is het nodig om de botdensiteit te laten meten vooraleer een langdurige cortisone kuur te starten. Dan gebruikt men de preventieve middelen, voldoende beweging, calcium, vit D en bisfosfonaten om de opname van calcium te verbeteren, waardoor in de meeste gevallen botontkalking voorkomen wordt. Het komt er vooral op aan niet te wachten tot de ontkalking ernstig wordt maar zo vroeg mogelijk en getrouw de middelen te gebruiken. Elke ontkalking is immers grotendeels definitief.

Het vorige was over botbreuken maar hoelang duurt het vooraleer er artificiële heupen moeten gestoken worden?

Het afsterven van de heupgewrichten noemt men osteonecrose. Bij personen die daarvoor gevoelig zijn, kan het voorkomen als de dosis hoger is dan 16 mg/dag. Dat kan reeds gebeuren na een kuur van 2 tot 3 maanden maar ook hier zijn er zeer grote individuele verschillen.

Mogen griepvaccins toegediend worden tijdens cortisone behandeling?

Dat is geen contra-indicatie. Een lichte overreactie kan voorkomen maar de cortisone zal niet de reactie op het vaccin uit de hand doen lopen. Met vaccins op basis van levend materiaal is een grotere voorzichtigheid aangeraden.

Gedurende de afbouw van cortisone kreeg ik pijn in de gewrichten. Kwam dat van de cortisone?

Pijn is een bijwerking die wel eens voorkomt bij de afbouw van cortisone maar weinig mensen hebben die pijn. Als het veroorzaakt is door de afbouw van cortisone dan zal het niet meer terugkomen. Voor de meeste van de bijwerkingen van cortisone is het zo; ze verdwijnen met het weglaten van de cortisone. Blijft er toch een pijn of komt ze terug dan is er een andere oorzaak waarvoor de dokter moet geraadpleegd worden.

Cortisone vermindert het aantal witte bloedcellen. Breekt ze ook de rode af?

Helemaal niet. De aanmaak van rode bloedcellen wordt niet geremd. Hier dient de aandacht gevestigd op het feit dat cortisone geen enkele cel afbreekt van welk type ook. Giet cortisone op witte bloedcellen in een proefbuisje dan blijven ze volledig gaaf en worden ze in niets aangetast. In het lichaam stimuleert cortisone bepaalde cellen om eiwitten te produceren die de aanmaak van witte bloedcellen remmen: zo verminderen de aantallen die circuleren in het bloed. Die ingewikkelde omweg in de werking van cortisone maakt dat ze selectief werkt: het aantal T-cellen wordt meest beïnvloedt, het aantal B-cellen minder en het aantal rode bloedcellen helemaal niet.

Kan men geen types cortisone zoeken die geen bijwerkingen hebben?

Voor de mineraalcorticoïde bijwerkingen is men daarin geslaagd. Voor de glucocorticoïde bijwerkingen (vollemaansgezicht, osteoporose, diabetes...) kan dat niet lukken omdat én de geneeskrachtige werking én de bijwerkingen door dezelfde sleutel op de molecule veroorzaakt worden. Verandert men daarin iets dan zijn er minder bijwerkingen maar dan is ook het geneeskrachtig effect zoek.