SCOLIOSE
en andere
Ruggenmerg Anomalieën

Ü Terug naar trefwoordenlijst

ÜNaar verbandhoudende onderwerpen betreffende "Syringomyelie en Chiari Misvorming".

 

Dr Piere MOENS
Definitie van scoliose
Types scoliose
Diagnose
Behandeling - Doel en Mogelijkheden
Idiopatische scoliose
Behandeling - Idiopatische scoliose
Congenitale scoliose
Behandeling - Congenitale scoliose
Neuromusculaire scoliose
Behandeling - Neuromusculaire scoliose
Scoliose bij zeldzame aandoeningen
Vragen - Antwoorden

 

Voordracht Dr Pierre MOENS

6 april 2002

Ik ben orthopedisch chirurg. Dat behelst operaties van de beenderen en de gewrichten en dus ook van de wervelkolom.

Vandaag spreek ik over scoliose, een bepaalde misvorming van de wervelkolom. Eerst zal ik verklaren wat scoliose is, dan de verschillende types scoliose bespreken en daarna zal ik enkele woorden zeggen over zeldzame aandoeningen waarmee scoliose kan gepaard gaan. Ik zal daarbij vooral de twee belangrijke onderwerpen toelichten: diagnose en behandeling.

 

DEFINITIE VAN SCOLIOSE

* Scoliose

- Kromming > 10° in frontaal vlak

- Gemeten volgens Cobb

- Afwijking in transversaal vlak: rotatie

Dat is een kromming van de wervelkolom die waarneembaar is in het frontaal vlak. Een waarnemer die voor of achter de patiënt staat, ziet dat de wervelkolom een S-vorm heeft.

Feitelijk heeft de wervelkolom bij scoliose een schroefvorm (wenteltrap). Daaruit volgt dat de misvorming ook zichtbaar is voor een waarnemer die de patiënt van boven zou bekijken. Bij scoliose spreken we dus over een bepaalde misvorming in de ruimte of een drie-dimensionale misvorming.

SCOLIOSE

 
frontaal   profiel

De uitsteeksels van de ruggenwervels die iedereen in zijn rug kan voelen, zitten normaal op een lijn. Bij een scoliose patiënt draaien die zoals de treden van een wenteltrap. Dat ziet men het best als men een CT-scan van de wervelkolom verticaal van boven neemt.

 

* Rotatie van de wervelkolom

- Thoracaal: gibbus door misvorming van het ribbenrooster

- Lumbaal: transversie en spieren vormen de gibbus

Deze rotatie doet misvormingen van de rug ontstaan die gibbus genoemd worden, bochel of bult in de volkstaal. Deze ontstaan ter hoogte van de ribben omdat deze misvormd worden door de rotatie van de wervelkolom (rechts op de foto), en ook ter hoogte van de lenden omdat de spieren langs een kant door de rotatie meer naar boven komen (links op de foto).

 

TYPES SCOLIOSE

* Functionele scoliose of scoliotische houding: gevolg van een houdingsfout, volledig corrigeerbaar

* Structurele scoliose: misvorming van de wervelkolom die niet volledig corrigeerbaar is

 

FUNCTIONELE SCOLIOSE

Dat is een scoliotische houding die volledig corrigeerbaar is. Het komt bijvoorbeeld voor bij lengte-verschillen. Als het ene been langer is dan het andere en de persoon gaat op de twee gestrekte benen staan dan kantelt het bekken en de wervelkolom neemt daardoor een gebogen vorm aan. Als we bij die persoon met een blokje onder de voet de twee benen even lang maken of als die persoon gaat zitten dan is de wervelkolom perfect recht.

STRUCTURELE SCOLIOSE

Daaronder klasseert men de types scoliose die niet volledig corrigeerbaar zijn. Dat is de echte scoliose en verder zal ik het steeds daarover hebben. Ze worden opgesplitst naargelang de oorzaak.

1. Idiopatische scoliose

- Geen oorzaak gevonden

- Geen oorzaak gekend

- Multifactoriele erfelijkheid

Dat is het meest frequente type. Maar het woord idiopatisch betekent dat de medische wetenschap de oorzaak nog niet gevonden heeft. Wat we wel weten is dat er een zekere erfelijkheid is en een zekere voorbeschikking. De kinderen van een moeder met scoliose hebben meer kans om scoliose te krijgen dan andere kinderen. Multifactorieel erfelijk betekent dat de scoliose op verschillende genen ligt: naarmate de kinderen een geringer aantal of een groter aantal van die genen erven zullen ze geringere of ernstiger scoliose krijgen of ook een ander type scoliose.
Meisjes hebben meer kans om scoliose te krijgen dan jongens.

2. Niet idiopatische scoliose

* Bekende oorzaak:

- Congenitaal

- Neuromusculair

- Syndromen

- Aandoeningen van het bindweefsel

Hier is de oorzaak gekend. Er zijn er verschillende.

- Congenitale afwijking
Dat is een wervel-afwijking die er reeds was bij de geboorte.

- Neuromusculaire aandoening
Er zijn neurologische aandoeningen in hersenen, ruggenmerg of perifere zenuwen die scoliose kunnen geven. Die kunnen te wijten zijn aan zuurstofgebrek bij de geboorte. Dat kan ook spina bifida… zijn.

- Syndromen
Er zijn een reeks associaties van verschillende aangeboren misvormingen waarin ook scoliose kan betrokken zijn.

- Bindweefsel aandoeningen
Te laks bindweefsel in bepaalde aandoeningen kan leiden tot scoliose.

 

DIAGNOSE

Deze is vooreerst klinisch. Daarna gebeurt de oppuntstelling met radiografie en NMR scan, indien nodig.
Daarenboven wordt het kind onderzocht naar eventuele symptomen van geassocieerde aandoeningen. Daaraan moet dan dikwijls ook wat gedaan worden, vooral als dat een neurologische aandoening is en ook aan sommige syndromen. Daarom is het zeer belangrijk eerst zekerheid te scheppen over het type: ‘idiopatische’ of ‘niet idiopatische’ scoliose. Ook de behandeling van de scoliose zelf is afhankelijk van het type.

Tenslotte wordt het kind op elke consultatie van boven tot beneden nagekeken: de asymmetrie van de schouders en de flank, de gibbus… geven indicaties over eventuele evolutie van de kromming.

KLINISCH ONDERZOEK

* Algemeen

* Neurologische afwijkingen

* Tekenen van syndromen

* Asymmetrie schouders, flanken

* Gibbus

Een voorbeeld van een klinische diagnose zien we op de voorgaande foto’s. In het frontale vlak zien we dat de wervelkolom S-vormig is en dat het schouderblad uitpuilt. Als het meisje voorover buigt, zien we dat de thorax misvormd is: het rechter ribbenrooster steekt uit. Die gibbus ontstaat doordat de ribben meedraaien met de rotatie van de wervelkolom. Daardoor is ook de breedte van de borstkas verminderd en ook de ruimte in de borstkas zodat de ademhaling in het gedrang zou kunnen komen als we de scoliose laten evolueren.

OPPUNTSTELLING

* FULL SPINE

* Spot opname bij vermoeden van congenitale afwijking, 3d CT reconstructie

* NMR bij niet klassieke scoliose: congenitaal jonge leeftijd, linksconvex, pijn

* Botscan bij pijn: osteoid osteoma

FULL SPINE

Voor de oppuntstelling hebben we een radiografie nodig van de volledige wervelkolom: een full spine. Foto’s die een stuk tonen van de nek, van het ribbenrooster of van de lenden zijn onvoldoende omdat we hoeken moeten meten om de ernst van de scoliose te kunnen bepalen. Deze kunnen alleen gemeten worden op een foto van de volledige wervelkolom. De behandeling van de scoliose hangt af van die hoeken. Deze bepalen ook hoe de pelotten moeten geplaatst worden in het eventuele korset.

Bij de eerste tekening zien we een full spine, een foto van het algemeen patroon van de wervelkolom van boven tot beneden.
Daarop wordt elke wervel afzonderlijk bekeken naar eventuele wervelafwijkingen.
Hier is de foto van voor genomen (frontaal vlak), maar ik vraag steeds ook een profiel om te zien of geen van beide foto’s afwijkingen op het bot toont.
De balans van de patiënt wordt daarop bekeken en later bij elke raadpleging gevolgd.
Bij elke raadpleging wordt de kromming van de wervelkolom gemeten. Dat gebeurt met op de foto de hoek van Cobb te tekenen.

We trekken lijnen dwars door de twee meest gekantelde wervels. De loodlijnen daarop vormen de hoek van Cobb. Met die hoek te meten op elke raadpleging zien we of de scoliose evolueert, en of er reeds moet behandeld worden en met welke middelen.

SPOT OPNAMEN

Daarenboven zijn er gerichte foto’s nodig van bepaalde plaatsen, als we op de radiografie zien dat daar congenitale afwijkingen bestaan. Bij 3d CT opnamen meet men de absorptie van de straling in elk punt van de plaats (spot = hier een deel van de wervelkolom) en met aangepaste programma’s kan men dan beelden maken van een reconstructie van de wervels alsof ze naakt voor ons zouden liggen. Zo is elke afwijking waarneembaar.

NMR wordt ook gedaan bij niet klassieke scoliose, bijvoorbeeld bij congenitale scoliose of scoliose die ontstaan is op heel jeugdige leeftijd. Het is niet klassiek scoliose te hebben bij een heel jong kind.
Een scoliose die linksconvex is in plaats van rechtsconvex is ook niet klassiek.

Scoliose is niet pijnlijk: als er toch pijn is, moet aan de oorzaak en behandeling daarvan aandacht besteed worden. Dan wordt ook soms een scintigrafie van het bot (botscan) gedaan om eventuele goedaardige bot-tumoren (osteoid osteoma) op te sporen want deze zijn pijnlijk en kunnen soms het beeld van een scoliose geven. Ze geven sclerose van het bot.

Behaarde vlekken in de rug kunnen een teken zijn van een neurologische afwijking in zenuwen of ruggenmerg. Ook blaas-dysfunctie, zoals bij kinderen die laat of niet droog zijn of die gemakkelijk water verliezen, en ook sfincter-stoornissen dienen door de neuroloog onderzocht.

 

BEHANDELING – DOEL en MOGELIJKHEDEN

* Doel: evolutie stoppen

* Evolutie: psychologische effecten, pulmonaire dysfunctie, rugpijn, verhoogde morbiditeit en mortaliteit

Het doel is allereerst stabilisatie van de scoliose = het stoppen van de evolutie van de kromming van de wervelkolom.
Die evolutie heeft immers ernstige gevolgen als men de zaken gewoon op hun beloop laat gaan. Bij een jonge dame staat een bult helemaal niet mooi en dat geeft al snel psychologische effecten. Op lange termijn zijn er ademhalingsmoeilijkheden (pulmonaire dysfunctie), rugpijn… en uiteindelijk wordt de misvorming zo erg dat men verhoogde morbiditeit en mortaliteit krijgt. Dat was vroeger want nu kan men dat toch voor een groot deel beperken.

Er zijn drie mogelijkheden in de behandeling, die in elk individueel geval kunnen overwogen worden.

* Observatie

* Brace therapie: korset

* Heelkundige ingreep

De uitdrukking "observeren en niet ingrijpen" doet denken aan "niets doen" maar daarover zei een van onze professoren: "Niets doen is ook iets doen, namelijk observeren en daarbij heel precies bestuderen wanneer juist men niet mag ingrijpen"

* Plaats van kinesitherapie

- Nog altijd voorgeschreven

- Geen wetenschappelijke studie die het effect van de oefentherapie bewijst

- Wordt voorgeschreven samen met korset-behandeling om de spiertroficiteit te onderhouden.

- Onderscheid tussen scoliose en scoliotische houding!

Kinesitherapie heb ik niet vermeld omdat ze geen plaats heeft in de behandeling van scoliose. Toch wordt ze nog altijd voorgeschreven maar tot nu toe is er geen studie die bewijst dat kinesitherapie de evolutie van de kromming van de wervelkolom kan tegenhouden.
We geven wel nog altijd kinesitherapie aan kinderen die een korset krijgen dat de spieren ondersteunt. Doordat ze het korset 23 uur per dag dragen, verzwakken de spieren. Hier is kinesitherapie nuttig om de spieren te oefenen, om te beletten dat ze atrofiëren.
Men moet ook altijd, en hoger heb ik dat reeds vermeld, een onderscheid maken tussen scoliose en scoliotische houding. Bij scoliotische houding komt het erop aan de slechte houding te corrigeren en daarbij kan kinesitherapie helpen. Maar op structurele scoliose is zelfs het effect van chirurgie beperkt en daarop heeft kinesitherapie zeker geen vat.

 

IDIOPATISCHE SCOLIOSE

De scoliose waarbij men helemaal geen oorzaak vindt, idiopatische scoliose, wordt onderverdeeld in 3 subtypes naargelang de leeftijd van het ontstaan:

* <3 jaar: infantiele

* >3<10 : juveniel

* >10 : adolescent

* Adolescent: >10<15 j: 2% kromming tussen 10° en 20°

* Geslachtsratio: 2 vrouwen / 1 man

Men kan stellen dat idiopatische scoliose een aandoening is die meestal in de adolescentie zichtbaar wordt. Met een kromming van 10 tot 20 graden komt ze voor bij 2% van de adolescenten die op PMS, MST of CLB komen. Idiopatisch scoliose is dus tamelijk frequent. De grens waarboven men van scoliose spreekt, is 10 graden en boven 20 graden overweegt men het nut van een behandeling. Studies wijzen uit dat ze 2 maal meer bij meisjes dan bij jongens voor komt.

 

BEHANDELING - IDIOPATISCHE SCOLIOSE

* <20-25° geen notie van evolutie: observatie controle 4-6 maand

* >25°<45° bracing (behalve botmaturiteit: observatie)

* >45° heelkunde omdat scoliose verder evolueert ondanks botmaturiteit

* Meetfout Cobb-hoek: 5°

- een verschil <5° tussen 2 metingen is niet significant

Tussen 20 en 25 graden, als dit de eerste keer is dat we het kind zien en dus als we nog geen notie hebben van de evolutie, grijpen we niet in en observeren we. We onderzoeken het kind om de 4 tot 6 maand afhankelijk van zijn groeicurve: als de groei nog langzaam gaat, volstaat een onderzoek om de 6 maand. Aan de ouders wordt wel gezegd dat ze vroeger mogen komen als ze zien dat er iets op gang is.

Tussen 25 en 45 graden schrijven we een korset voor bij kinderen in de groei. Bij kinderen die al matuur zijn en die dus geen botgroei meer te verwachten hebben, observeren we. We weten immers dat een kromming van minder dan 40 graden alle kans heeft om te stabiliseren na de groei.

Boven 45 graden gaan we opereren omdat statistisch een kromming van meer dan 45 graden altijd evolueert, soms traag soms rap, ook na de maturiteit doordat bij dergelijke hoek van Cobb de scoliose verergert door de zwaartekracht.

Men is vlugger geneigd te opereren bij een kind dan bij een ouder persoon. De wervelkolom van een kind is nog soepel en herstelt snel terwijl deze van een oudere persoon al wat stijf geworden is.

Bij de beoordeling van de evolutie houdt men rekening met het feit dat de Cobb methode een meetfout van 5 graden heeft. Een verschil van minder dan 5 graden tussen 2 opeenvolgende radiografieën is niet significant. Hiermee zal men dus ook rekening houden als men zich toch door de kinesist laat behandelen. Een schijnbare verbetering van 4 graden bij de kinesist bijvoorbeeld heeft geen enkele betekenis: de werkelijkheid kan even zo goed een lichte verslechtering zijn.

BRACE THERAPIE: KORSET

Het korset dat klassiek wordt gegeven in onze dienst, is het boston-brace of TLSO (Thoraco Lumbo Sacraal Orthese). Korsetten van vroeger met een kinsteun worden door een adolescent praktisch niet meer aanvaard. Soms wordt dat nog eens aanvaard bij een gehandicapt kind. Het vergt zelfs een gevecht om een puber te overtuigen van eender welk korset te dragen maar er is geen alternatief bij evolutieve scoliose.

 
 

TLSO brace

Het doel van het korset is dus de evolutie tegen te houden door de kromming van de wervelkolom te verminderen. Het korset is een prefab blok die op maat uitgesneden wordt. Daarin worden pelotten ingebouwd die duwen op de bult aan de ene kant boven en op de bult aan de andere kant beneden als die er is.

 
zonder korset   met korset

Op de foto zien we dat dit een meer correcte stand aan de wervelkolom geeft. Die correctie van de scoliose is niet definitief. Als het kind het korset draagt, is de wervelkolom meer recht maar als we twee jaar na de maandstonden het korset afbouwen, weten we dat de kromming terug op de oorspronkelijke waarde zal vallen. Ondertussen is ze wel niet erger geworden en dat was ons doel. Meer kunnen we met een korset niet bereiken.

HEELKUNDIGE INGREEP

- Stabilisatie

- Correctie

- Weinig effect op gibbus (thoracoplastie mogelijk)

- Post of ant+post (jonge leeftijd) FUSIE

- Instrumentatie

Chirurgie van de wervelkolom

Ook hier is het stoppen van de evolutie van de kromming van de wervelkolom het eerste doel.

Tegenwoordig beschikken we wel over implantaten, dat is materiaal (staven, schroeven, klauwen of klemmen, draden…) dat ons in staat stelt om ook correctie te realiseren, maar toch blijft stabilisatie het eerste doel. De correctie is er alleen maar in het frontale vlak. Dat betekent dat we de S-vorm kunnen verminderen maar de gibbus, bult of ribben-misvorming, gaat niet weg want die is te wijten aan de rotatie van de wervelkolom en die kunnen we niet terugdraaien. Als die gibbus een zwaar esthetisch probleem is, kunnen we wel iets doen. Verder kom ik daarop terug.

Heelkundige ingreep voor stabilisatie gebeurt vooral door het plaatsen van metalen staven. Zo’n staaf kan in de rug (posterieur) of voor de wervelkolom (anterieur) geplaatst worden. Soms moeten we de twee combineren.

Bij zeer jonge kinderen wordt er nog heel wat groei verwacht. Die groei moet stilgelegd worden. Het is soms moeilijk dat door de mensen te doen aanvaarden. Maar we moeten ook weten dat de resterende groei, als we een evolutieve scoliose op zijn beloop laten gaan, volledig verloren gaat in de kromming. Immers, de hoek van Cobb gaat toenemen en de wervelkolom wordt wel langer maar ook steeds krommer. De afstand tussen hoofd en bekken gaat niet toenemen en daarom is het voor ons geen echt probleem om de groei van de wervelkolom stil te leggen.

Bij zeer jonge kinderen moeten we immers aan de voorkant alle groei stilleggen en dan langs achter alles vastzetten. De wervelkolom bestaat uit twee min of meer stijve kolommen. De voorste kolom is gevormd door de wervellichamen en de achterste door de uitsteeksels. Normaal zijn die twee kolommen recht maar bij scoliose zijn dat twee ineen gestrengelde schroeven, waartussen de wervels draaien als de treden van een wenteltrap.
Die twee kolommen groeien allebei. Als we bij een jong kind langs achter alles vast zetten dan zal de resterende groei langs voor zo sterk zijn dat de wervelkolom gaat draaien rond de metalen staaf met als gevolg een dramatische toename van de bulten en dat is niet wat we zochten.

Ook in andere gevallen moeten we soms én aan de voorkant én in de rug opereren, bijvoorbeeld bij krommingen die helemaal niet soepel zijn, om toch een beetje correctie te kunnen aanbrengen. Langs de voorkant maken we dan alles los, al de tussenwervel schijven en al de ligamenten die de wervels aan elkaar vastbinden zodanig dat we de nodige soepelheid krijgen om te kunnen corrigeren. Tegelijkertijd plaatsen we tussen al de wervellichamen bot-enten zodanig dat we daar, als alles aaneen gegroeid is, een stevige benige brug bekomen die op termijn voorkomt dat de kromming toeneemt.

   

Hier hebben we een vrij uitgesproken scoliose. Dat is wat we bekomen met een operatie. Deze is doorgevoerd langs de rug en daarbij werden twee metalen staven langs de achterkant geplaatst, die op verschillende wervels verankerd zijn met schroeven (die van achter naar voor geboord zijn) of op andere wervels vastgehaakt zijn met klauwen.

Hierna hebben we een patiënt, pre-operatief, met een duidelijk S-vormige rug met asymmetrie van de schouderbladen en met duidelijke asymmetrie van de flanken. Deze wordt niet veroorzaakt door een lengteverschil want die is er helemaal niet. De asymmetrie in de flanken of soms in het bekken wordt veroorzaakt door een rotatie van de wervelkolom. Men ziet ook dat het meisje uit lood is: een loodlijn uit de basis van de nek valt naast de bilplooi.

 

Op de foto, post-operatief, ziet men dat we met operatie de schouder op niveau gebracht hebben.
Deze alineatie is iets dat we nu klassiek kunnen realiseren, door de chirurgie van de wervelkolom.

We opereren in de nabijheid van het ruggenmerg en dus is er een theoretisch risico tot verlamming, namelijk 1 op 7000. Dat wordt altijd aan de mensen gezegd.
Tijdens de operatie is er een continue controle om zeker te zijn dat er niets verkeerd loopt: spinal cord monitoring. De perifere zenuwen worden gestimuleerd en het antwoord in de hersenen wordt geregistreerd. Zo controleren we of de sensorische banen goed functioneren.
Om de motorische banen te controleren wordt de patiënt, op de operatietafel op zijn buik liggend, wakker gemaakt en gevraagd om zijn voeten te bewegen. Als de voeten bewegen, weten we dat ook de motorische banen goed functioneren. Dat doen we op het moment dat we de correctie gaan vastleggen. Moesten we dan zien dat er iets misloopt dan kunnen we op dat moment de correctie in zoverre terug loslaten dat er weer beweging komt. Het risico is klein en tot nu toe heb ik het nooit voor gehad maar theoretisch bestaat het.

Deze chirurgie van de wervelkolom heeft echter weinig effect op de gibbus, de bult door rib-misvorming.

Thoracoplastie

 

Alleen door een thoracoplastie uit te voeren kan de gibbus verminderd worden.

We zagen dat een rotatie van de wervelkolom de misvorming van de ribben veroorzaakt die de gibbus geeft. Uit 4, 5 of 6 ribben, naargelang de ernst van de misvorming, nemen we een stuk weg op de plaats waar de bocht in de rib het scherpst is. Die bot-enten plaatsen we naast het materiaal.
Na 6 tot 12 maanden is er een aaneen gegroeide benige brug bekomen van boven tot beneden. De stukken weggenomen rib geven een kapitaal aan eigen bot voor de greffe’s.
In het begin geven we enkele maanden een korset die duwt op de plaats waar de ribmisvorming was, om te voorkomen dat de misvorming zou terugkomen.
Als de benige brug aaneen gegroeid is, zijn het korset en het materiaal theoretisch overbodig. Toch wordt het materiaal niet uitgehaald omdat dit weer eens een operatie zou zijn, maar theoretisch zou dat mogen.

Ook hier is de bedoeling de verdere evolutie van de misvorming te beletten. Daarvoor moeten al die wervels een blok vormen aan het einde van de behandeling.

 

CONGENITALE SCOLIOSE

* Afwijking van de bouwstenen van de wervelkolom

- Formatiedefecten = ontwikkelingsstoornis van de wervels

- Segmentatiedefecten

* Asymmetrische groei en progressie van de misvorming

* Vastgesteld op zeer jonge leeftijd

 

Hierbij is er een afwijking in de wervels - een ontwikkelingsstoornis of een segmentatiestoornis - die bestaat vanaf de geboorte en die asymmetrische groei veroorzaakt en als gevolg daarvan een progressieve misvorming. Deze scoliose wordt meestal op zeer jonge leeftijd vastgesteld.

Segmentatie-defecten

In de eerste tekening hebben we segmentatiedefecten. In zo’n geval waarin 4 wervels aan elkaar gegroeid zijn, zal er zeer weinig evolutie optreden. In dat blok is er geen groei meer.
In de tweede tekening is er een asymmetrische baar: er is een echte baarvorming tussen 4 wervels aan de linkerkant terwijl er aan de rechterkant nog alle groei is. Dat geeft een heel agressieve evolutie van de scoliose.

Formatie-defecten

Op elk van de tekeningen zien we een formatiedefect. De betrokken wervel noemen we een hemivertebra of hemiwervel. In het eerste geval hebben we langs boven en onder asymmetrische groei aan dezelfde kant, wat een wigvormige wervel geeft en een groot risico tot evolutie. Soms hebben we asymmetrische groei langs een kant in de bovenste wervel en aan de andere kant in de onderste: dat maakt dat de algemene balans behouden blijft.

Op de foto van dit kind ziet men een echt wigvormige wervel dicht bij het bekken, die een belangrijke scheefstand veroorzaakt.

 

BEHANDELING - CONGENITALE SCOLIOSE

* Observatie

- Soms levenslang stabiel

* Bij evolutie

- Onderliggend probleem opsporen

- Eventueel met brace proberen (minder respons dan bij idiopatische scoliose)

OBSERVATIE

De eerste behandeling is ook hier observatie omdat in sommige gevallen de congenitale scoliose levenslang stabiel blijft. Ik heb patiënten met een kromming van 50 graden op basis van hun hemivertebra, bij wie de scoliose stabiel blijft zelfs nadat ze volgroeid zijn.
In geval van evolutie moet men eerst het eventuele bestaan van een onderliggende oorzaak onderzoeken. Is die er niet dan proberen we met een korset, maar dat geeft hier minder kans op een stabilisatie dan bij idiopatische scoliose.
Lukt het niet met een korset dan moeten we opereren.

HEELKUNDE

- Fusie in situ ant+post

- Hemi-epifysiodese

- Fusie en instrumentatie

* Soms is heelkunde op zeer jonge leeftijd nodig

- Fusie langs voor én langs achter

Als de misvorming vrij klein is, als de patiënt in het lood is, laten we alles zoals het is en zorgen dat het scheve stuk niet meer kan groeien. Maar, zoals ik hoger uitgelegd heb, moet dat altijd gebeuren door én langs voor én langs achter stukjes bot aan te brengen.

- Hemi-epifysiodese

Hierbij proberen we met de groei te spelen. We zetten de convexe zijde vast maar wel iets hoger en iets lager dan de kromming zelf in de hoop dat door de groei van de andere kant een zekere correctie optreedt.

- Fusie en instrumentatie

Dat kan gebeuren, zoals bij een idiopatische scoliose, door het gebruik van materialen bij het fusioneren, dus door het aan elkaar laten vastgroeien met stukjes bot en met materialen.

Bij congenitale scoliose is er soms chirurgie nodig op zeer jonge leeftijd. Het jongste kindje dat ik geopereerd heb, was 2 jaar.

- Resectie hemiwervel

Soms als er een wigvormige hemiwervel is, kunnen we overwegen de abnormale wervel weg te nemen en daar wat compressie te geven zodanig dat de wervelkolom terug rechter wordt.

 

NEUROMUSCULAIRE SCOLIOSE

* Begin op jonge leeftijd

* Snelle evolutie

* Progressie na maturiteit van het skelet

* Lange krommingen

Ook deze scoliose begint op zeer jonge leeftijd.
Meestal evolueert ze snel en daarbij blijft ze evolueren na de maturiteit van het skelet omdat ze meestal berust op spier-onevenwicht.
Het gaat hier quasi altijd over lange, C-vormige krommingen.

Spier-onevenwicht komt voor bij:

* CP

* Neuromusculaire ziekten

- Spinale spieratrofie

- Duchenne en andere dystrofieën

- Friedreich ataxie

* Paralytische aandoeningen

- MMC

- Dwarslaesie

CP = cerebral palsy is een hersenbeschadiging bij spastische kinderen.
MMC = meningo myelocele = spina bifida = uitpuiling van het ruggenmerg = open rug.

Dwarslaesie na ongeval of na geboorte trauma is een dwarse onderbreking van het ruggenmerg waardoor mobiliteit en sensibiliteit, onder het niveau van de laesie, uitvallen en de beïnvloeding van de vrijwillige spieren van blaas en rectum is opgeheven.

De ziekte van Duchenne is een voorbeeld van een neuromusculaire ziekte. De spierzwakte manifesteert zich vanaf 2 jaar, vooreerst in de gordelspieren, later in alle skeletspieren. Die kinderen hebben een eigenaardige manier van op te staan. Ze duwen met de handen op de grond en daarna steunen ze met de handen op de knieën om de spierzwakte in de gordelspieren te compenseren.

    C-vormige kromming met bekkenscheefstand
frontaal   profiel    

Dit is de foto van een typische kromming. Dat is dus een vrij lange kromming met een scheefstand van het bekken, die dikwijls voorkomt. Als de kromming evolueert, zal het bekken meer en meer scheef staan en zal het kind na verloop van tijd helemaal niet meer kunnen zitten.

  Vanaf 80° Cobb hoek wordt zitpositie onmogelijk

Vanaf een hoek van Cobb van zowat 80 graden kan een scoliose patiënt niet meer zitten zonder hulp, gewoon omdat het bekken meer en meer met de kromming wegdraait. Bedenk dat het heiligbeen in feite de laatste wervel is van de wervelkolom.

 

BEHANDELING - NEUROMUSCULAIRE SCOLIOSE

* Bracing

* Zitschelp

* Heelkunde: stabilisatie, herstel van de zitbalans dikwijls fusie tot en met het bekken

* Niet te lang wachten

- Een ant+post fusie is gemakkelijker voor een soepele kromming van 50° dan voor een stijve kromming van 90°!

Die ziekten evolueren omzeggens altijd. We kunnen proberen wat te doen met korsetten en met zitschelpen maar zodra de scoliose uit de hand loopt, gebruiken we beter chirurgie.

Hier zeker is het doel de stabilisatie van de kromming van de wervelkolom. Het belangrijkste bij deze patiënten is het herstel van de zitbalans. De wervelkolom moet zo gefixeerd dat de patiënt perfect in het lood kan zitten. Dat vermijdt ook dat hij op termijn doorligwonden gaat ontwikkelen op de zitknobbel, want naarmate de scheefstand van het bekken vergroot, zit hij meer op één zitknobbel en wordt het risico op doorligwonden groter. We slagen erin de zitbalans te herstellen tot een scheefstand van minder dan 15 graden waarbij er geen risico meer is op doorligwonden.

Om de zitbalans te herstellen, aangezien het bekken de laatste wervel is, moeten we fixeren tot op het bekken.

Daar de scoliose omzeggens altijd evolueert, is het beter de operatie niet te lang uit te stellen. Als een kind nog jong is, moet er meestal én voor én achterin de wervelkolom geopereerd worden. De operatie vooraan én achteraan van een soepele wervelkolom met een kromming van 50 graden, is altijd gemakkelijker dan de operatie van een rigide kromming van 90 graden, dus is het beter de operatie niet zo lang uit te stellen.

frontaal
voor operatie
frontaal
na operatie
profiel
voor operatie
profiel
na operatie

Luque-Galveston operatie met bekken fixatie

Dat is wat we kunnen bekomen met chirurgie bij een kind met de ziekte van Duchenne.
Twee staven worden in één blok in het bekken gezet. Een reeks draden worden onder de lamina (de achterste boog van de wervel) van elke wervel doorgeschoven. Met aanspannen, geleidelijk aan van beneden naar boven, brengen we de wervelkolom op de staven.
Hier ziet men dat de scheefstand van het bekken volledig gecorrigeerd is.

voor operatie

Dit is een jonge man met cerebral palsy. Voor de operatie ziet men de lange misvorming die klassiek is bij neuromusculaire scoliose en die hier C-vormig is met scheefstand van het bekken. Hij zit op één zitknobbel.
Op de foto na de operatie ziet men dat er een residuele kromming is maar dat we toch de zitbalans hebben kunnen herstellen. Die residuele kromming is geen groot probleem als we de patiënt maar in een comfortabele zithouding krijgen.

= na operatie =

 

SCOLIOSE BIJ ZELDZAME AANDOENINGEN

We bekijken scoliose in associatie met enkele congenitale ruggenmerg-anomalieën

* Associaties

- Diastematomyelie

- Syringomyelie

- Chiaria

- Lipomata

- Tethered cord

- Neurofibromatose

Diastematomyelie: aangeboren afwijking waarbij het ruggenmerg in de lengterichting is gespleten door een benig of kraakbenig tussenschot in een of meer wervels.

Syringomyelie is multiple holtevorming in de grijze stof van het ruggenmerg. Afhankelijk van de lokalisatie van de holten is de ziekte gekenmerkt door initiële pijnaanvallen, spastische paresen, fasciculaties, sensibiliteitsstoornissen, spieratrofieën, vegetatieve storingen, secundaire atropathieën, spontane botfracturen. cervicale spondylarthrose, kyfoscoliose…

Bij Chiari misvorming zijn de aanhangsels van de kleine hersenen ingedaald in het foramen magnum (achterhoofdsgat) waarin ze naast het ruggenmerg komen te liggen.

Bij lipomata = lipomeningocele zijn er vetbollen (lipo) in de vliezen (meninges) van het ruggenmerg. Dat zijn feitelijk goedaardige gezwellen van vetweefsel.

Bij tethered cord is het ruggenmerg opgespannen doordat de vliezen onderaan vastgegroeid zijn aan de wervel. Ook de zenuwwortels naar de onderste ledematen zijn opgespannen.

Neurofibromatose is een autosomaal dominant erfelijke aandoening met gezwellen van bindweefsel in de zenuwen.

DIAGNOSE

Meestal wordt deze gesteld door de specialist die de geassocieerde aandoening behandelt. Als er echter geen symptomen zijn van de geassocieerde aandoening en alleen een manifeste scoliose, gebeurt het dat de diagnose van de geassocieerde aandoening door de orthopedist gesteld wordt. De aanwezigheid van een geassocieerde aandoening wordt dan door de orthopedist vermoed op basis van dikwijls geringe en vage symptomen die aanwezig zijn in dit individueel geval maar die niet klassiek zijn voor scoliose.

Congenitale scoliose en diastematomyelie

Dit zijn foto’s van de ruggenwervels van een jong meisje met congenitale scoliose: op de linkse foto ziet men drie abnormale wervels. Sinds kort had ze wat blaasstoornissen en ook wat spasticiteit in de benen. Dat zijn symptomen die echt niet klassiek zijn voor scoliose. Daarom vroeg ik een NMR en deze vertoonde een ontdubbeling van het ruggenmerg. Dat noemt men diastematomyelie wat problemen geeft gelijkend op deze van tethered cord: het ruggenmerg heeft niet de nodige plaats en komt geleidelijk onder spanning. Op de NMR-scan ziet men een ontbubbeling van het ruggenmerg en op de CT-scanner een benig tussenschot.

Voor de behandeling van de scoliose heb ik haar doorverwezen naar de neurochirurg voor het probleem van de diastematomyelie. In de consultaties vonden we na een tijdje wat haargroei in de wonde. De moeder had dit altijd geschoren en zo was tot nu toe dat symptoom door geen van haar dokters gezien. Nochtans zijn behaarde vlekken bij scoliose een aanwijzer voor geassocieerde aandoeningen. Hier betreft het dus een congenitale scoliose geassocieerd aan diastematomyelie.

normaal

 

Chiari II

Hier ziet men een Chiari misvorming type 2 waarbij de aanhangsels van de kleine hersenen bijna geheel in het wervelkanaal neergedaald zijn. Dat is een neurologische misvorming die door de neuroloog of de neurochirurg gediagnosticeerd en door de neurochirurg behandeld wordt. In sommige gevallen wordt Chiari misvorming door de orthopedist gediagnosticeerd namelijk als de scoliose patiënt geen symptomen van zijn Chiari misvorming heeft maar wel bijvoorbeeld een linksdraaiende scoliose wat niet klassiek is en wat dus een reden tot NMR-scanning is.

Syringomyelie is meestal een gevolg van de belemmering van de stroming van het hersenvocht bijvoorbeeld door Chiari misvorming. Een kind kwam bij mij met een scoliose die linksdraaiend was maar verder had het geen symptomen van een andere ziekte. Hierop hebben we een NMR gevraagd en deze toonde een enorme syrinx ter hoogte van de nekwervels maar wel geen manifeste Chiari misvorming. .

Bij een ander kind was er pijn wat heel ongewoon is bij scoliose. Ook hier toonde de NMR een syrinx.
In een ander geval met pijn toonde de NMR een bottumor.

Het is belangrijk deze zaken te weten vóór de operatie omdat we in die omgeving soms materiaal moeten plaatsen en daarmee de bestaande druk nog zouden verhogen. Dat zou een groot risico geven. Daarom zoeken we steeds de oorzaak van elke anomalie bij niet klassieke scoliose.

frontaal
voor operatie
profiel
voor operatie
frontaal
na operatie
frontaal
na operatie

Scoliose en neurofibromatose

Hier hebben we een scoliose van de lendenwervels. De ene wervel wordt van de andere weggedrukt. Het neuroforamen (foramen – foramina: openingen in de wervels waarlangs de zenuwen uit het ruggenmerg naar buiten komen) is enorm vergroot. Deze jongeman heeft de ziekte van Recklinghausen = neurofibromatose. Dat zijn goedaardige tumoren die zich ontwikkelen op de zenuwen. Komen ze voor in een foramen dan drukken ze de wervels uit elkaar zodanig dat er soms enorme vervorming van de wervels optreedt.

Het wervelkanaal loopt in het center tussen de kolom gevormd door de wervellichamen en de kolom gevormd door de uitsteksels.

Aan weerszijden van elke wervel komt daaruit een zenuw door het foramen.

Gezwellen op de zenuwen in het foramen drukken de wervels uit elkaar.

De jongeman was al verschillende keren in zijn rug door de neurochirurg geopereerd om neurofibromen weg te nemen en in zijn buik door de algemene chirurg. De neurochirurg had aan de pediater gezegd: "Wij kunnen hieraan niets meer doen. Hij zal geleidelijk aan verder verlammen door de scheefstand van die wervels". De pediater kwam bij mij met de vraag: "Kunnen wij nog wat doen?"

Langs de rug konden we inderdaad niets meer doen aangezien we door de verschillende ingrepen geen verankeringspunten meer konden vinden voor het materiaal. Dat hebben we dan in team besproken, wat heel belangrijk is als het om associaties van aandoeningen zoals deze gaat. Ik heb toen meegedeeld dat opereren van voor mogelijk was en uiteindelijk hebben we dan beslist van hem langs voren te opereren.

Daarbij wordt de thorax en de buik opengedaan, en de darmen weggeschoven tot we op de wervelkolom geraken om staven en schroeven te plaatsen. De tussenwervelschijven worden weggenomen en vervangen door bot. Dat nemen we uit een rib die we uitnemen bij het openen van het ribbenrooster. De foto’s tonen het resultaat. Op de profiel foto ziet men de vergroting van de foramina door de tumoren.

Ook de operatie wordt door een team uitgevoerd: orthopedist, neurochirurg en ook een oncoloogchirurg. De neurofibromen zijn immers overal en zijn ook talrijk op de zenuwen in de buik. Dergelijke realisatie vereist een samenwerking.

BEHANDELING

* Multidisciplinaire aanpak

- Neurochirurg

- Neuropediater

- Orthopedist

De behandeling van scoliose op zich is niet echt verschillend van de behandeling van de klassieke scoliose: we kunnen observeren, een korset geven of opereren naargelang de evolutie van de scoliose. De operatie kan van voor of van achter, of als een combinatie.
Het voornaamste hier is het kennen en opvangen van de eventuele complicaties. Dat begint reeds met het herkennen van de problemen. Daarvoor is aandacht vereist voor de kleine aanwijzingen als pijn, wervelanomalieën… en alles wat niet klassiek is. Daarna komt het onderzoek naar de reden hiervoor. Als we het probleem opgehelderd hebben dan is er overleg in een team: neurochirurg, neuropediater en orthopedist. Daartoe is er een gevestigd team bij ons. Dan wordt er samen beslist.

* Soms kan een neurochirurgische ingreep de scoliose stabiliseren

* Verder team follow up blijft nodig

* Bij verdere evolutie van de scoliose

- Orthopedische behandeling

- Titanium om NMR toe te laten

Soms begint de neurochirurg met opereren, bijvoorbeeld in het geval van Chiari misvorming met decompressie of van syringomyelie met drainage. Wij wachten af en zien of deze neurologische ingreep stabilisatie van de scoliose geeft. Is dat het geval dan is de behandeling van scoliose klassiek: observatie als de Cobb hoek klein is, korset bij grotere hoek.
In de regel komt de stabilisatie er niet en dan is de opvolging van de patiënt door het team absoluut noodzakelijk. Wordt de evolutie van de scoliose agressief dan is het aan ons om, in samenspraak met de neurochirurg, te overleggen wat er moet en kan gedaan worden. Dat is afhankelijk van de stukken bot die de neurochirurg reeds heeft moeten wegnemen: we passen de operatie aan in overleg met het team en voeren ze daarna uit samen met alle betrokken chirurgen.

Soms is, op het ogenblik waarop de neurologische ingreep noodzakelijk blijkt, de scoliose reeds zeer ernstig of is het zeker dat de scoliose zal blijven evolueren. Dan kan er soms beslist worden van de twee operaties in eenmaal uit te voeren. De neurochirurg begint de operatie en wij nemen daarna over.

 

 

Patiënten vragen

Dr Pierre Moens antwoordt

Komt scoliose altijd aan het licht in de puberteit?

Idiopatische scoliose komt het meest voor en dat type ontstaat heel frequent tussen 9 en 12 jaar. De andere types worden meestal op jongere leeftijd vastgesteld.

Als een kind van 5 jaar scoliose vertoont, komt deze dus niet van de puberteit maar van één of andere aandoening. Ik begrijp dat ene daarvan syrinx in het ruggenmerg is. Welke zijn de andere?

Dat kan een congenitale aandoening zijn of een zeldzame ruggenmerg aandoening als syringomyelie. Een andere aandoening hoeft er niet noodzakelijk te zijn want soms heeft een scoliose op 5 jarige leeftijd geen enkel ander teken dan een kromme rug. Dat noemt men dan de juveniele vorm van idiopatische scoliose.
De congenitale vorm, afkomstig van wervelafwijkingen, wordt dikwijls bij de geboorte vastgesteld maar evolueert niet altijd.

Dat de geassocieerde zeldzame ruggenmerg aandoening op 5 jarige leeftijd aan het licht komt, heeft een reden. Er is een NMR nodig om die aandoening te diagnosticeren en die kan bij zeer jonge kinderen alleen onder narcose gebeuren. Dat vermijden we liever en daarom, als er geen pijn, geen neurologische tekenen, geen spasmen…zijn, wachten we tot het kind 5 jaar is en begrijpt dat het moet stil liggen.
Wachten is niet altijd mogelijk. Soms is de scoliose reeds op zeer jeugdige leeftijd echt evolutief en dan moeten we een operatie overwegen en daarvoor is een NMR nodig, die dan onder narcose genomen wordt.

Als scoliose vastgesteld wordt bij een kind van 5 jaar met syringomyelie, en men wacht voor de behandeling van de syringomyelie tot na de puberteit, hoe verloopt dan de scoliose in de puberteit?

Dat type scoliose wacht niet tot de puberteit om te evolueren. Dat kan op elk moment beginnen.

Voor wat de scoliose betreft, zodra ze meer dan 20 graden bedraagt, geven we een korset. Wordt de evolutie van de scoliose agressief dan meld ik dit aan de neurochirurg met de vraag of het toch niet wenselijk zou zijn de syringomyelie te opereren in de hoop daarmee de evolutie van de scoliose te stoppen. Als hij deze operatie niet aangewezen acht dan moeten wij de operatie van de scoliose overwegen.

In dat geval moeten wel enkele voorzorgsmaatregelen getroffen worden. Gedurende de operatie moet de "spinal cord monitoring" oplettend gevolgd worden, gezien het ruggenmerg reeds onder spanning staat door de syringomyelie. Voor het materiaal gebruiken we titanium in plaats van roestvrij staal. Materiaal in roestvrij staal zou de NMR onmogelijk maken en deze zijn voor het volgen van de evolutie van de syringomyelie absoluut noodzakelijk. We gebruiken alleen titanium als daar een reden voor is want de staven moeten gebogen worden en er zijn proeven die aantonen dat de weerstand van titanium vermindert door het buigen.

Wordt de evolutie van een bestaande scoliose van dat type, bij spontaan verloop dus bij wachten, door de puberteit versneld?

Het risico op evolutie is groter in de puberteit, niet alleen voor dat type scoliose, maar voor elk type ook voor het idiopatisch juveniele.
Het gaat hier dus om een gewapende afwachtende houding en we leggen in geval van een scoliose op jeugdige leeftijd duidelijk aan de ouders uit, zelfs als er niets onderliggend is, dat de kans groot is dat er op termijn toch een operatie zal komen, omwille van de evolutiviteit van de kromming op deze leeftijd.

Moeten we het zien alsof de scoliose veroorzaakt door de puberteit zich toevoegt aan de bestaande scoliose met andere oorzaak?
Hoe is dan de ernst van de kromming van de wervelkolom?

De scoliose wordt niet door de puberteit veroorzaakt.

Hier gaat het helemaal niet om het toevallig samenvallen van twee aandoeningen of het optellen van twee krommingen. Zo iets zou slechts in uiterst zeldzame gevallen voorkomen. Elk type scoliose evolueert sneller in de adolescentie.

Een idiopatische scoliose wordt onderverdeeld volgens de leeftijd waarop ze ontstaat, zoals ik gezegd heb, en de reden daartoe is dat infantiele en juveniele vorm een grotere kans hebben tot evolueren dan de adolescente vorm. De criteria voor de kans tot agressieve evolutie zijn de ernst van de scoliose en de leeftijd van het ontstaan. Hoe ernstiger de scoliose en hoe jonger het kind, hoe groter de kans is tot agressieve evolutie.
Congenitale scoliose blijft dikwijls jarenlang onveranderd en evolueert in de adolescentie dikwijls heel snel.
Deze criteria en eigenschappen… zijn eigen aan het type scoliose en daaraan wordt niets toegevoegd door het wel of niet evolueren in de puberteit. Een idiopatisch juveniele vorm blijft dat levenslang en evolueert volgens een bepaald patroon. Een congenitale scoliose blijft dat levenslang en heeft haar eigen typische evolutie. Een patiënt heeft slechts één type scoliose met bepaalde kenmerken en die blijven levenslang dezelfde: zo is de werkelijkheid.

Welke behandeling is er nog mogelijk voor scoliose met een grote hoek nadat de persoon volgroeid is?

We opereren niet altijd. Het "verder evolueren" door de zwaartekracht als de hoek groter is dan 45 graden is een regel en opereren vanaf 45 graden is dus een richtlijn. Als we nu een scoliose hebben die mooi in balans is, een S-vorm van 45°-45°, dan kunnen we ons beperken tot observeren zo lang de scoliose stabiel blijft. Dat is wel een grensgeval.

Is er of komt er evolutie dan kunnen we opereren.
De operatie is moeilijker en de herstelperiode is langer bij volwassenen dan bij kinderen.
We weten wel, uit ervaring, dat het herstel bij volwassenen moeizamer is dan bij kinderen maar er is geen verklaring hiervoor.
Zo weten we ook dat het herstel bij jongens moeizamer is dan bij meisjes en ook daarvoor is er geen verklaring. In al die operaties gebruiken we dezelfde materialen, dezelfde technieken… en volgen we dezelfde richtlijnen en toch is er verschil in de herstelperiode.

Moet scoliose levenslang door de dokter gevolgd worden?

Ja, maar niet aan hetzelfde tempo als bij adolescente scoliose. Daar gebeuren de nazichten om de 4 tot 6 maand naargelang de groeicurve. Later, in de gevallen waar de hoek groter is dan 45 graden, wordt de scoliose zeker verder gevolgd.

Als de hoek kleiner is dan 40 graden, stabiliseert de scoliose, zoals ik gezegd heb. Dat is statistisch correct, maar er is er altijd wel een die toch evolueert en daarom raad ik aan van een foto te laten nemen van de rug om de 2 tot 3 jaar.

Ik raad ook aan van een foto van de rug te laten nemen na een zwangerschap. Statistieken zeggen dat zwangerschap de kans op evolutie niet significant verhoogt. Ik heb toch twee patiënten die een scoliose hadden van 30 graden die heel stabiel gebleven was en die na een zwangerschap ineens evolueerde. Ze zijn uiteindelijk op de ouderdom van 36 jaar geopereerd.

Hoe evolueert scoliose in de menopauze? Kan er dan nog iets gedaan worden?

Dan treden andere fenomenen op, onder andere osteoporose. Er kan ook pijn ontstaan. Scoliose belast asymmetrisch die gewrichten en dat verergert de problemen. Maar de mogelijke behandelingen zijn dezelfde.

Dat wordt degeneratieve scoliose genoemd en dat wordt niet door mij behandeld maar door de orthopedist gespecialiseerd in chirurgie in de rug bij volwassenen.

Is het bij een hoek van 7 graden ook nodig van om de 6 maand een foto te laten nemen?

We spreken over scoliose als de kromming in het frontaal vlak groter is dan 10 graden. Bij een kleinere hoek is er geen reden tot ongerustheid en zijn foto’s niet nodig.

Als ik het goed begrepen heb, kan een kromming van de wervelkolom niet spontaan verminderen?

Nee, inderdaad niet.

Ik kan dus zelf ook niets doen om de vergroting van de kromming te stoppen of te vertragen? Ook sport zou niet helpen?

Nee. Er wordt gezegd dat zwemmen heel goed is voor scoliose maar er is nooit bewezen dat zwemmen de evolutie van scoliose vertraagt. Omgekeerd, wordt ook gezegd dat asymmetrische sporten heel slecht zijn voor scoliose, maar ook dat is nooit aangetoond. Het is alsof scoliose veroorzaakt wordt door een asymmetrie in groeifactoren waarop beweging geen effect heeft. Maar ook daarover is in de Medische Wetenschap nog niets opgehelderd.

De dokter kan wel iets doen met een korset. Het gebeurt zelfs wel eens dat een kind, na het afbouwen van het korset, de correctie behoudt maar dat is zo zeldzaam dat het niet significant is. Statistisch belet het korset de verdere evolutie van de kromming maar verbetert het de kromming niet.

Er is niets om scoliose te stabiliseren, maar is er niets dat scoliose kan verergeren en waarop we moeten letten?

Wij kunnen scoliose stabiliseren met een korset of een operatie, maar de patiënt zelf kan niets doen. Er is niets waarvan bewezen werd dat het invloed zou hebben op de evolutie, geen positieve en geen negatieve factoren.

Zware boekentassen slepen of zo is dus niet eg voor een kind met scoliose?

Nee, er is geen nefaste invloed daarvan bewezen. Statistieken daarover zijn gemaakt en gepubliceerd. Dat was op grote aantallen om juiste besluiten te kunnen trekken. We hebben daar ook aan meegewerkt.

Hoe kan een korset beletten dat een hoek van 22 graden vergroot naar een hoek van 45 graden?

Tijdens de groeifase van het kind zijn er twee factoren die de asymmetrische groei van de wervels beïnvloeden.

  1. De groeifactoren versnellen de evolutie van de kromming: hoe sneller het kind groeit, hoe sneller de scoliose evolueert.
  2. Waar de groei het traagst is, komt er een vervorming die maakt dat de zwaartekracht daar het grootst is: er zijn groeischijven op elke wervel en waar die groeischijven overbelast worden, vertraagt de groei nog meer. Het gevolg is dat er nog minder groei is aan de concave zijde van de wervelkolom en dat geeft de evolutie van de scoliose. Dit is maar een hypothese.

Datzelfde mechanisme zien we wel heel duidelijk bij X-benen en andere misvormingen.

Het volstaat een van beide factoren op te heffen om de evolutie te stoppen.
Na de adolescentie stopt de evolutie van de hoek van 22 graden dus vanzelf omdat de groei van het kind ten einde is: de asymmetrische druk heeft immers geen effect als er geen groei is. Tijdens de groeifase van het kind stopt het korset de evolutie van de hoek omdat het de asymmetrische druk opheft: de asymmetrie van de groei wordt niet groter als er geen asymmetrische druk is. Een hoek van 22 graden blijft 22 graden ook al is er groei.

Met het korset zoekt men dus de asymmetrische druk op te heffen. Dan stopt de evolutie van een kromming van 22 graden vanzelf, al moet ik toegeven dat sommige scolioses blijven evolueren ondanks korsetbehandeling.

Dat geldt niet meer zodra de kromming groter geworden is dan 45 graden. Dan speelt de zwaartekracht een te belangrijke rol en dan zakt de wervel op de overbelaste plaats werkelijk in. Het mechanisme daarvan is niet gekend en daarop hebben we geen vat: hier moet de wervelkolom gestabiliseerd worden met een operatie.

Kan een hoek van 22 graden stabiel blijven, ook als het kind in de groei is?

Ja, bij sommigen. De kans dat de scoliose stabiel blijft is groot als de residuele groei klein is, bijvoorbeeld als het meisje al twee jaar maandstonden heeft. Integendeel, als het meisje 10 jaar is en amper borstontwikkeling heeft, en als de scoliose dan al 22 graden is, dan is de kans op stabilisatie gering. Maar een kleine kans is er toch nog.

Ook het doel van een operatie is de stabilisatie van de kromming?

Ja zeker.

Ik heb een Harrington operatie gehad met een staaf langs beide zijden van de wervelkolom.

Dat is een eerste instrumentatie die toegepast werd voor scoliose, in de jaren 1962 tot 1980. De bedoeling was daarmee de wervelkolom uit te rekken. Alleen in het frontaal vlak kon men corrigeren en niet in het sagittaal vlak, verticaal loodrecht op de rug.
Bij veel mensen werd het profiel in het transversaal vlak slechter. Ze kregen daarenboven een overbelasting in de lage rug.
Met de huidige instrumentatie kunnen we heel mooi het profiel vormen zodanig dat we elke overbelasting wegnemen.

Als de Harrington operatie faalt, kan er dan nog iets bereikt worden met een andere operatie? Er werden wervels afgekapt om haken te kunnen steken.

Bij mij bracht ze geen stabilisatie. Nu zit ik terug aan een groot aantal graden.

Ja, we kunnen dat reviseren en dat doen we inderdaad. Stabilisatie wordt tegenwoordig bereikt door het aanbrengen van botgreffe’s tussen de wervels om deze te doen aaneengroeien tot een stevige benige brug.

Dergelijke revisie kan ook nodig zijn voor andere complicaties. Die deel ik altijd mee aan de mensen.
Het kan eens gebeuren dat de benige brug niet aaneengroeit op één plaats.
Het gebeurt ook soms dat een staaf op die plaats op de lange duur breekt door metaalmoeheid. Die komt er op die plaats omdat daar microbewegingen mogelijk blijven. Dan kan de scoliose op die plaats terug evolueren.
In al die gevallen moeten we opnieuw opereren, terug botgreffe’s plaatsen en nieuw materiaal inbrengen om die plaats te consolideren.

Gebeurt dat na een Harrington operatie dan worden de wervels echt gekapt om een mooi profiel te herstellen zodanig dat de belasting op de laagste wervels verbeterd wordt. Dergelijke operaties zijn ernstige ondernemingen maar ze kunnen en ze worden gedaan.

Mijn huisarts raadde zo’n operatie af. Hij zegde: "Als je dat laat doen, kun je niet meer gaan werken, het huishouden niet meer doen, niet meer stofzuigen." Daarmee heb ik tot nu toe daarvan afgezien.

Dat is niet meer waar. De nieuwe technieken en de ervaring maken dat het anders is tegenwoordig. Het extreem geval is dat van een patiënt die ik geopereerd heb en die terug competitie volleybal doet.

Voor de periode van beperkte mobiliteit, dus de periode van de revalidatie, zijn de richtlijnen: een jaar zonder sport, na 6 maand terug zwemmen en fietsen en na een jaar alles doen wat men kan.

Het is inderdaad zo dat een stuk van de rug vast staat maar men behoudt meestal alle beweeglijkheid in de heupen. Er zijn mensen bij wie de wervelkolom vast is van de tweede borstwervel tot de vierde lendenwervel en die met de handen plat op de grond kunnen. Alles hangt af van de ligging van de kromming. Als die thoracaal is dan hoeven we alleen de wervels van het ribbenrooster vast te zetten en daarvan ziet men niets achteraf, ook niet bij het bukken omdat bij iedereen die wervels weinig of niet bewegen bij het bukken. Gaat de kromming tot onder de vijfde lendenwervel dan eerst komt er beperking van de beweeglijkheid van de lenden.

Ik heb een lijst van mensen die geopereerd zijn en als iemand voor zijn geval meer informatie over de vooruitzichten wil dan kan hij telefoneren naar die mensen.

Gaat zo’n staaf in de rug levenslang mee of moet ze na zoveel jaar vernieuwd worden?

Nee, met de huidige vorm van operatie is vernieuwen niet nodig tenzij er problemen optreden.

Uithalen doen we soms wel.
Na een jaar meestal zijn de wervels aaneengegroeid zodanig dat de benige brug zich gevormd heeft en dan zijn de staven overbodig.
Het materiaal uithalen wordt gedaan in twee gevallen: bij magere mensen en bij ontsteking.
We trekken de spieren opzij om op de wervelkolom te geraken, we zetten de fixatie (klemmen, klauwen en schroeven) en we trekken de spieren er terug over. Bij magere mensen kun je soms de fixatie zien door de huid en dan kan dat irriteren bij belasting bijvoorbeeld bij sport. Na een jaar mag dan het materiaal uitgehaald worden.
Bij de operatie worden alle mogelijke voorzorgen genomen om infectie te vermijden: speciale zalen met laminairflow, antibiotica, speciale dichte kleding van kop tot teen… Toch kan infectie niet absoluut vermeden worden: het gebeurt in zowat een procent van de operaties. Dan proberen we een jaar te wachten vooraleer het materiaal uit te halen en ondertussen geven we massa’s antibiotica.

Na het uithalen van het materiaal geef ik een tijdje een korset. De benige brug ondersteund door het materiaal, was een heel rigid systeem. De benige brug alleen is veel minder rigide. Als een overgang geef ik het korset.

Vervangen doen we alleen in uitzonderlijke gevallen. Bij heel jonge kinderen gebruiken we een type materiaal dat een zekere groei toelaat. Boven en beneden fixeren we en ertussen plaatsen we speciale connectoren die verlenging toelaten. Om de 6 maand krikken we dat op om de groei te begeleiden. Zo’n regelmatige ingreep is een uitzondering. In de klassieke fusie laten we het materiaal levenslang onaangeroerd ter plaatse.

Wat verstaat men onder "dextro convex"?

Dat is rechtsconvex. Dat betekent dat de convexiteit (ronding) naar rechts is en dat is de klassieke vorm van idiopatische scoliose op thoracaal niveau. Dat wil ook zeggen dat als ze sinistro convex (linksconvex) is, de scoliose niet klassiek is en dat de reden hiervoor verder moet gezocht worden.

Kan scoliose een gevolg zijn van een ernstige ziekte die men op jonge leeftijd heeft doorgemaakt?

Ja zeker, sommige types van scoliose zijn het gevolg van of zijn geassocieerd aan een spierziekte bijvoorbeeld.

Is dat alleen voor spierziekten?

Ook sommige neurologische ziekten kunnen leiden tot scoliose, als Charcot Marie Tooth (soms), spinale spieratrofie... en andere neurologische aandoeningen die leiden tot spier-onevenwicht.

Als een meningokokken infectie een meningitis geeft met ernstige restletsels aan de hersenen, is er een grote kans tot ontwikkeling van scoliose. Maar dan moeten de restletsels wel heel ernstig zijn.

Kan zware astma in de jeugd scoliose geven?

Nee, niet voor zover ik weet.
We kunnen soms wel scoliose zien ontstaan na een operatie aan de thorax waarna twee ribben aan elkaar vastgegroeid (synostose) zijn, als dat gebeurt op zeer jonge leeftijd. Maar dat is niet klassiek en het volstaat dan soms om de synostose (aaneengroeien van been) weg te nemen om de wervelkolom terug recht te doen komen.

Wordt het kind geopereerd als het volledig volgroeid is of gebeurt dat als het bijna volgroeid is?

We gaan eerst na of de operatie "alleen langs de rug" mogelijk is. Als het kind te jong is en we zetten met een staaf alles vast in de rug dan zal de groei in de wervellichamen langs voor, de wervelkolom doen draaien rond de staaf. Hoe groot dat risico is, kunnen we meten aan de graad van verbening van de groeischijven in het bekken. Die graad van verbening zien we op de foto van het bekken.
Is de groeischijf volledig verbeend dan weten we dat de operatie "alleen langs de rug" geen rotatie van de wervelkolom rond de staaf zal geven. Er blijft een heel klein risico dat er toch een geringe rotatie rond de staaf komt en dat wordt altijd aan de mensen uitgelegd.

Als de evolutie van de scoliose uit de hand loopt dan opereren we altijd, ook als de groeischijf in het bekken nog open is, maar dan opereren we eerst langs voor en dan in de rug.

Het kind "volledig volgroeid" moet men dus vertalen in "ver genoeg in de groei" en we wachten inderdaad zo lang tenzij de evolutie van de scoliose uit de hand loopt.

Verkeerde houding en verkeerde beweging geven geen sprankel scoliose. Overmatige belasting van de wervel langs een kant tijdens de groei geeft scoliose maar zodra men de overmatige belasting wegneemt, begint het herstel tot er geen scoliose overblijft. Bij scoliose is er dus meer. Is scoliose een ziekte of het symptoom van een andere ziekte?

Dat is iets waar de Medische Wetenschap heel hard naar zoekt. Er zijn vele vragen.

Van idiopatische scoliose kent men de oorzaak niet. Men denkt dat deze iets te maken heeft met de genen. Als we een familie hebben met veel scoliose nemen we bloed en sturen we dat naar de genetici maar tot nu toe hebben ze nog niets gevonden.

In de natuur is er geen dier dat scoliose heeft, de mens is het enige. Men kan dus geen studies maken op een animal model zoals dat voor zeer veel andere ziekten bestaat. Men is erin geslaagd scoliose te verwekken bij kuikentjes met een bepaalde hersenklier weg te nemen. Op andere dieren is het nog niet getest.

Waarom komt het tot uiting in de puberteit en waarom bij sommigen vroeger, dat weet men nog niet.

Van congenitale scoliose weten we de oorzaak. Dat is de wervelmisvorming die er bij de geboorte was: deze zijn ofwel niet volledig ofwel niet gesegmenteerd. Waarom men daarmee geboren wordt, weet men echter niet.

De Medische Wetenschap heeft nog heel wat te doen.

Bij een baby doet men de reflex test en zo, om de zenuwen te controleren. Zou het niet wenselijk zijn ook een wervelkolom test te doen vermits men ziet hoeveel kinderen tegenwoordig rugklachten hebben?

Rugklachten is inderdaad een moderne ziekte. Zes mensen op tien klagen vroeg of laat van de rug. De mensen met scoliose vormen één procent van de bevolking. De mensen met rugklachten, 60 % van de bevolking, blijken echter niet meer kans te hebben om scoliose te krijgen dan de mensen zonder rugklachten. Men moet de mensen met scoliose niet zoeken onder de mensen met rugklachten, of rugklachten en scoliose zijn twee onafhankelijke zaken. Veel mensen met scoliose hebben geen andere rugklachten, geen pijn…

Er is tot nu toe geen test die ons kan zeggen welk kind scoliose zal krijgen. De schoolartsen zijn attent op scoliose. Vanaf een zekere ouderdom moeten de kinderen bij elk schoolonderzoek voorover buigen zodat de eventuele gibbus zichtbaar wordt. Deze worden dan doorverwezen. Bij de meerderheid van de kinderen met scoliose die ik zie op consultatie, werd dat vastgesteld op het PMS.
Er is niets dat scoliose kan opsporen vooraleer ze zichtbaar wordt en we kunnen dus ook niets preventief doen om scoliose te voorkomen.

Als men geen operatie ondergaat, welke zijn de gevolgen op lange termijn, buiten de ademhalings-moeilijkheden waarover U sprak?

Ademhalings-moeilijkheden kunnen eindigen met hartfalen. Men moet daarvoor echt wel een zeer ernstige kromming hebben. Vanaf 70 tot 80 graden zou ik me toch wel ongerust maken.
Anderzijds, als een mens met een kromming van 50 graden die stabiel blijft, de operatie weigert, zal ik niet zeer lang aandringen. Ik leg alles uit, het verwachte resultaat en ook de mogelijke gevolgen en de risico’s omdat tegenwoordig vereist wordt dat de patiënt dat weet.

Maar als een persoon nu 50 graden heeft en het evolueert nog, wat dan?

Dan raad ik de operatie ten zeerste aan.

Kan dergelijke staaf breken bij een zware val?

Als de staaf breekt bij een zware val heeft dat een reden, bijvoorbeeld omdat de wervels op die plaats niet aaneengegroeid zijn en er daardoor in de staaf op die plaats metaalmoeheid was.
De staaf alleen kan niet breken; én de staaf én de rug breekt, maar dat vereist wel een buitengewoon harde val.

Kan men na operatie later een normale zwangerschap en een normale bevalling hebben?

Ja, normaal gezien stelt dat geen probleem. Bij idiopatische scoliose gebeurt het uiterst zelden dat het bekken mee gefixeerd wordt. Als de gynaecoloog enige twijfel heeft, belt hij naar mij en ik stuur hem de foto’s die hij dan kan bekijken.
Dan geef ik wel de raad aan de moeder met scoliose, van haar kinderen nauwkeurig te laten onderzoeken voor eventuele scoliose.

Hoe lang gaat het metaal eigenlijk mee? Is dat werkelijk levenslang?

Ja, als er zich geen probleem stelt.
Merk ook op dat dit metaal niet piept in de luchthaven, ook niet van magere mensen. Dat is geen probleem.

Hoeveel procent kans hebben de kinderen van iemand met scoliose om ook scoliose te krijgen?

In de ganse populatie is de kans dat iemand een kind heeft met scoliose één procent. Als het een kind is van een persoon met scoliose is de statische kans 30 procent groter.
Hoe groot die kans is in een individueel geval, kunnen we niet zeggen. Zijn er in de familie veel gevallen van scoliose dan is de kans groter dan wanneer er nooit andere gevallen geweest zijn.

Een persoon met scoliose laat zijn kinderen dus best zo vroeg mogelijk onderzoeken. Vanaf welke ouderdom is dat nodig?

Ik raad altijd aan, de huisarts of de pediater onmiddellijk op de hoogte te brengen. Die zal bij elke raadpleging het kind laten voorover buigen en naar de rug kijken. Dat nazicht duurt 3 seconden.
Het is niet omdat de moeder de adolescente vorm heeft dat men mag wachten: haar kind kan de juveniele vorm hebben.

Kan je dat al zien aan de rug van een kleine kindje?

Van het kind dat ik geopereerd heb op 2 jarige leeftijd, zag men dat heel duidelijk, vanaf de geboorte.

Zijn er andere symptomen dan een kromme rug waaraan men scoliose kan vaststellen?

Nee, idiopatische scoliose heeft geen andere symptomen dan een kromme rug. Ze is niet pijnlijk…Er zijn bijvoorbeeld geen andere rugklachten.
De andere types scoliose hebben soms al de symptomen van de geassocieerde aandoening: neurologische en neuromusculaire symptomen als een stijf been, ongewone gang, op de tenen lopen…, blaasstoornissen… maar niet altijd bij de aanvang van de kromming.

Ik heb een kleindochter die op haar tenen loopt. Wat kan er gedaan worden?

Ze moet naar de pediater gaan voor een volledig neurologisch onderzoek. Die zal de onderliggende aandoening opsporen. Soms gaat dat onderzoek tot aan een NMR om eventuele letsels op te sporen. In dit geval zijn die meestal niet in het ruggenmerg maar in de hersenen.

Gaat de schouder meer afhangen bij scoliose?

Ja, men ziet duidelijk de asymmetrie van de schouders. De ribben zijn misvormd en ook het schouderblad dat daarop hangt, is verkeerd.
Een nazicht van de rug omvat dus: gibbus, hoogte van de schouders en symmetrie van de flanken.

Hoe zit dat feitelijk met de erfelijkheid van scoliose?

Van fenylketonurie of veel andere metabole ziekten is de kans dat het kind de ziekte krijgt 1 op 4 als de beide ouders drager zijn van het bewuste gen. Daarenboven is van veel van die metabole ziekten het gen gekend.
Voor scoliose is het niet zo eenvoudig. Er is niet één bewuste gen maar er zijn er meerdere. Elke combinatie van die genen geeft een van de vormen van scoliose. De genetica kent nog geen van die genen. Ze kent dus zeker nog geen van die combinaties. Wel is duidelijk dat, als men eenmaal deze genen en de combinaties zal kennen, de diagnose van scoliose heel vroegtijdig zal kunnen gebeuren: het zal volstaan dat de geneticus de testen doet die zeggen welke combinatie van genen het kind heeft. Dat zal kunnen gebeuren vooraleer er misvorming zichtbaar is. Die methoden zijn echter voor een verre toekomst.

De staven zijn lichaamsvreemde voorwerpen. Hoe groot is de kans dat het lichaam die afstoot?

Omzeggens nul omdat het inert materiaal is. De stoffen die afgestoten worden, zoals donor-organen, bevatten lichaamsvreemde eiwitten. Men zoekt altijd naar donor-organen met voor de recipiënt zoveel mogelijk lichaamseigen eiwitten. De greffe’s die wij gebruiken zijn genomen van de eigen ribben en de eiwitten die ze bevatten zijn dus volledig lichaamseigen.

De problemen die met het materiaal kunnen opkomen zijn geen afstotingsreacties maar allergische reacties bij mensen die allergisch zijn tegen nikkel. Roestvrij staal bevat nikkel.

Wordt op voorhand getest of men allergisch is tegen nikkel?

In princiep niet, tenzij de patiënt zaken meldt als: "Met oorbellen zwellen mijn oren". Het kan ook dat de patiënt zelf die allergie vermeldt. Ik houd altijd een staaltje van de roestvrije legering in het ziekenhuis voor het geval er vragen reizen. Een enkele keer, tijdens mijn opleiding, heb ik op de huid van een patiënt met een rugoperatie gezien dat het materiaal zich aftekende en dat was inderdaad iemand met nikkel-allergie.

Wat wel eens voor komt, zijn infecties. Dat zijn meestal infecties die heel traag evolueren en waarvan de kiemen ingekapseld zijn rond het metaal. In de meeste gevallen kan men zelfs die kiem niet kweken.
Het risico op infectie is 1 tot 1,2 procent.

Hoe bemerkt men dat er zo’n infectie is? Geeft dat koorts? En pijn?

De koorts gaat op en af. Ze is er soms wel, soms niet.
Pijn is er niet noodzakelijk
Soms is de infectie heel duidelijk te zien aan een kleine opening langs waar de etter naar de oppervlakte van de huid komt. Het is uit die etter dat men dan poogt kiemen te kweken, voor de bepaling van de meest efficiënte antibiotica, maar dat lukt meestal niet.

Kan op latere leeftijd ook nog bewezen worden dat de scoliose een neurologische oorzaak heeft?

Ja, inderdaad. De aanwijzingen dat de scoliose niet klassiek is, zijn dezelfde.
Mijn collega van de volwassenen kreeg een persoon met een linksconvexe scoliose. De NMR toonde een syrinx.
Ook hier overweegt eerst de neurochirurg de noodzaak van een operatie van de syringomyelia. Wij zien of deze operatie de scoliose stabiliseert en in geval van verdere evolutie van de kromming zullen wij tussenkomen.

Ik hoor dat scoliose geen pijn geeft, maar in het begin van mijn scoliose in de adolescentie herinner ik mij dat ik toch heel veel rugpijn heb gehad.

Idiopatische scoliose geeft geen pijn. Andere types scoliose kunnen zeker pijn geven. Als er toch pijn was, gaat het om een niet klassieke scoliose en dat moet onderzocht worden.

Het is zelfs zo dat idiopatische scoliose wel eens verwaarloosd wordt juist omdat er geen pijn is. Zelfs als er pijn is, kan die soms gering zijn en toch is die geringe pijn reeds een aanwijzer voor niet klassieke scoliose, die niet mag over het hoofd gezien worden.

Ik heb gehoord dat het litteken een jaar uit de zon moet blijven?

Ja, ik zeg dat aan iedereen die geopereerd moet worden.
Een litteken is geen normaal weefsel. Het is in het begin meer roze dan de huid en het is ook wat gevoeliger. Als men daarmee in de zon gaat zitten dan kan men daar echt een tatoeage aan overhouden. Blijft men een jaar uit de zon dan is de kans groot dat het litteken de kleur van normale huid krijgt en dat het litteken minder zichtbaar wordt.
Niet alleen voor een scoliose operatie maar voor elke operatie zeg ik dat, ook als ik een andere operatie doe, heupoperatie…

Is het alleen maar om esthetische redenen en niet om een of ander kwaadaardig gevolg?

Nee, moeilijkheden voor de genezing geeft een normale hoeveelheid zonlicht niet.

Mensen met staven in de rug mogen geen NMR hebben. Is het niet zo dat al die mensen vroeg of laat een NMR scan nodig hebben voor controle of zo?

Alleen bij niet idiopatische vormen van scoliose, moet NMR later kunnen.
Voor idiopatische scoliose hoeft NMR later niet. Moest ze later voor een ander probleem toch eens nodig blijken dan nemen we het materiaal weg, maar dat is tot nu toe zelden nodig geweest.

Als we zien dat een NMR later zal nodig zijn, gebruiken we titanium. Alleen als de staven uit roestvrij staal zijn, mag NMR niet. Toch gebruiken we niet altijd titanium omdat roestvrij staal steviger is.

Hoelang duurt de operatie?

De patiënt merkt daar niets van want hij slaapt.

Een bepaalde tijd kan daar niet op gezet worden. Deze hangt af van waar we allemaal moeten komen.
Moeten we alleen in de rug opereren dan kan een zuiver thoracale operatie gemiddeld 2 uur in beslag nemen, met lumbale wervels erbij neemt ze 3 uur en een neuromusculaire tot op het bekken kan 4 uren nemen. Als we eerst van voor en dan langs de rug moeten opereren dan vereist dat twee maal zoveel, en dat is 8 uur dus een hele dag. De moeilijkheden die dat meebrengt zijn voor de chirurg; als patiënt merkt men niets daarvan.

Vroeger werd dat in twee keer gedaan: de ene dag van voor en een week later in de rug. Maar ik vind toch dat één narcose beter is dan twee. Dus als er niet teveel bloedverlies is, als de anesthesist het toelaat, doe ik het in één keer.

Ik hoorde over longen die ineenklappen. Komen er dikwijls post operatieve complicaties voor, of zijn die er niet meer dan bij iedere andere operatie?

Het aantal is hetzelfde als voor andere operaties.

De zwaarste post-operatieve complicatie is een acute infectie met absces. Dan moeten we dat abces onmiddellijk terug opendoen, spoelen en massale antibiotica geven.

Het risico op klaplong is er alleen als we van voor moeten opereren: dan gaan we in de ribbenkast, duwen de long opzij…en zetten daarna een buis om het bloed weg te nemen zodat de long terug in werking kan komen. Bij het verwijderen van de buis kan er een klein beetje lucht achterblijven maar meestal verdwijnt dat van zelf.

Bij neuromusculaire ziekten, zoals Duchenne of dergelijke, vooral als er reeds ademhalingsmoeilijkheden zijn, bestaat de kans dat we na de operatie een tracheostomie (buisje van luchtpijp naar buiten in de hals) moeten doen om de patiënt aan de beademingsmachine aan te sluiten.

Aan elke anesthesie is er een reanimatie risico verbonden maar bij idiopatische scoliose is dat heel klein.
Ook is er bij elke operatie een risico op trombose (het bloed dat stolt in de aders). Daarom wordt er pre-operatief steeds medicatie gegeven om het bloed te verdunnen. Dan stroomt het bloed beter door de aders maar dat vergroot ook het bloedverlies in de operatie. Het is dus altijd een beetje spelen tussen doorbloeding en niet bloeden. Steeds worden er voorzorgsmaatregelen getroffen voor het geval er toch trombose zou ontstaan. Bij kinderen is trombose heel zeldzaam.

De specifieke risico’s van een scoliose operatie zijn: verlamming (1 op 7000 operaties), infectie - vroegtijdig of laattijdig – en wat we noemen pseudoartrose, dat is het niet aaneengroeien van de wervels op een bepaalde plaats. Dat kan dus als gevolg hebben een vermoeidheidsbreuk van de staven.

Is er veel bloedverlies bij zo’n operatie?

Dat hangt af van de lengte van de wonde. De neuromusculaire patiënten bloeden heel veel. Een idiopatische scoliose verliest ongeveer een halve liter bloed.

Wij gebruiken cel-saving: we vangen het bloed op en geven de rode bloedcellen terug zodat het zuurstoftransport, het voornaamste, goed blijft. Dat doen we al een paar jaar.

Soms is bloedtransfusie vereist. Dat bloed komt van pre-donatie: de patiënt gaat naar het rode kruis en geeft daar een paar keer bloed dat hij dan terug krijgt in de operatie. Het Rode Kruis doet dat voor personen boven 18 jaar maar niet voor kinderen.

Hoe lang moeten de kinderen van de school wegblijven voor de operatie?

Vroeger bleven ze 2 weken in het ziekenhuis: ze kregen les in het ziekenhuis. Nu gaan ze na 5 dagen naar huis. Les geven is er niet meer bij want de eerste twee dagen zijn ze toch niet bekwaam om les te volgen. Ze blijven ongeveer 2 weken thuis. Verder is het afhankelijk van het individueel geval: sommigen gaan onmiddellijk hele dagen school, anderen eerst halve dagen. Als het niet gaat, verlengt de huisarts het ziekenverlof.

Op de vraag van de mensen om het tijdens het verlof te doen, kunnen we tegenwoordig alleen maar voor een beperkt aantal ingaan omdat er teveel aanvragen zijn. Er moeten er ook tijdens het schooljaar geopereerd worden.

Hoelang is de wachttijd?

Die is erg lang: 6 tot 9 maand. Ik hoop dat er iets gedaan wordt, maar wij zelf hebben daarover geen zeggenschap

Ligt dat aan het groot aantal dat moet geopereerd worden of aan wat ligt dat?

Aan de beschikbare infrastructuur van het ziekenhuis en aan het feit dat er inderdaad weinig dokters in België die operaties doen.

Dat gebeurt meestal in Universitaire Ziekenhuizen in Gent, Antwerpen en Leuven. Er zijn slechts een paar dokters in de Perifere Ziekenhuizen die dat doen.
Het is ook zo dat gecompliceerde gevallen nu eenmaal eerder naar Universitaire Ziekenhuizen verwezen worden.

Het probleem van de infrastructuur ligt in Intensieve Zorgen. Daar liggen de kinderen de eerste nacht na de operatie. Alles hangt dus af van de beschikbare plaats op Intensieve Zorgen.

Een neuromusculaire scoliose kunnen we boeken ten vroegste in december, een idiopatische iets vroeger. We zitten muurvast en ik had graag ook wat vakantie.

Wordt er voor revalidatie gezorgd?

Na een scoliose operatie is daaraan geen behoefte. Soms wordt wat kinesitherapie gegeven om ze te leren hun evenwicht te vinden. Dat vraagt wat tijd en oefening omdat we altijd proberen van zoveel mogelijk wervels beneden los te laten.
Spierversterkende oefeningen mogen zeker niet onmiddellijk na de operatie. Echte revalidatie is niet nodig.

Hoe zijn de kinderen dan als ze naar huis komen?

Als ze naar huis komen, kunnen ze stappen en trappen doen. Voor de rest moeten ze rusten en van het leven genieten. Ze mogen niets anders doen, niets optillen gedurende 3 maand.
Na 6 maand mag fietsen en zwemmen en voorzichtig joggen om de conditie te herwinnen. Na een jaar mogen ze alles doen wat ze kunnen.

U begrijpt dat koprollen moeilijker zal zijn voor iemand die een scoliose operatie ondergaan heeft, maar meestal kunnen ze toch vrij veel.

Komt degeneratie van een discus op een bepaald niveau vroeger bij scoliose?

Degeneratie ter hoogte van de kromming komt eerder bij scoliose, zeker als men de zaken op hun beloop laat gaan. Alle belasting komt op een kant of een kant wordt meer belast en deze slijt meer.

Meestal is het niet zozeer de discus zelf maar de gewrichtjes langs achter die meer belast zijn en die uiteindelijk pijnlijk worden.

Dat vergt soms een operatie.

Onze zoon heeft scoliose, syringomyelie en Chiari 1. De scoliose is geopereerd, van 57 graden naar 10 graden, en ook de Chiari, met een decompressie van het foramen magnum (verbreding van het achterhoofdsgat), beiden op 29 maart 2001.

Komt de scheefgroei van de rug door de druk van de vochtophoping in het ruggenmerg op de omgeving van de ruggenwervels of komt die doordat het vocht op de zenuwen drukt en de spieren van de rug verlamt?

De Medische Wetenschap is nog niet zo ver.

Men veronderstelt dat er een spier-onevenwicht veroorzaakt wordt door het vocht. Maar het mechanisme van die overgang van de vochtophoping naar het spier-onevenwicht is nog niet gekend.

Wij hebben geprobeerd om met elektro stimulatie de spieren echt stevig te maken, in de hoop daarmee de scoliose tegen te houden. De kinderen die dat ondergingen, moesten er ’s nachts mee gaan slapen. Dat bleek ondraaglijk en we hebben het moeten opgeven. Voor zover we konden zien, had het geen impact op de evolutie van de scoliose.

Welk verloop kan men verwachten als een decompressie in combinatie met een scoliose operatie heeft plaatsgevonden? De syrinx ter hoogte van de nek is platter geworden. Kan men later opnieuw problemen verwachten?

Voor wat de scoliose betreft, als de ruggenwervels gefusioneerd zijn, zal de rug zo blijven, onafhankelijk van welk verloop de Chiari en de syringomyelie hebben.
Voor wat betreft het verder verloop van de fossa posterior decompressie en de syringomyelie, verwijs ik U naar de neurochirurg die dat domein kent. Bij ons is dat Professor Van Calenbergh. Voor zover ik kan zien, vergen ook die operaties een doorgedreven medische specialisatie maar is er met de huidige technieken in de meeste gevallen ook heel weinig risico.

In de familie is er een open ruggetje en daarnaast nog een kindje met een rug die niet helemaal gesloten is, met een minimale opening. Kan hier sprake zijn van genetische aanleg?

Ik zou toch eerst in de omgevingsfactoren gaan kijken. Het blijkt dat open rug kan ontstaan op basis van tekorten of gebreken aan bepaalde vitaminen als foliumzuur en dergelijke.
Voor zover ik weet is open rug niet direct genetisch bepaald.

Als een kind scoliose heeft, is het dan aan te bevelen om genetisch onderzoek te laten doen? Bestaat dergelijke test?

Geen enkele van de chromosoom afwijkingen is tot nu toe beschreven, maar het wetenschappelijk onderzoek gaat verder.
Als ik een familie zie met verschillende gevallen van scoliose vraag ik de mensen van bloedstalen te laten nemen voor verder onderzoek. Ook de enige gevallen doen er goed aan, een bloedstaal te laten nemen. Dat bloed wordt gestockeerd. Eerstdaags vindt men toch iets definitief en dan wordt het bloed uit de kast gehaald en in dat licht bekeken.

U sprak niet over kyfose? Komt dat er niet bij te pas of wat?

Vandaag sprak ik over scoliose. Kyfose is een ander probleem dat zeker zo uitgebreid is als scoliose en de uiteenzetting daarover kan ik U geven maar dat vraagt ook een hele namiddag.
Reeds in de vorm is er verschil. Scoliose is S-vormig in het frontaal vlak. Kyfose is wat men in de volksmond noemt bolle rug en daar is de foto in het frontaal vlak recht. In het sagittaal vlak (van opzij) is de normale wervelkolom reeds lichtjes S-vormig, bij kyfose is dat meer. Er is dan een bolle rug in de ribbenkast en een holle rug in de lenden.

Soms is er een associatie van kyfose en scoliose. Ook dat is niet klassiek en vergt bijkomende onderzoeken.

Hoe is de uiteindelijke algemene medische toestand van de kinderen die geopereerd zijn?

Deze is normaal, zoals deze van elk ander kind.

 

ÜNaar verbandhoudende onderwerpen betreffende "Syringomyelie en Chiari Misvorming".